绝经管理任重而道远

崔小娟，郁 琦

1北京市第二医院妇科，北京 100031 2中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科 国家妇产科临床研究中心，北京 100730

女性占世界人口的半数，女性健康对家庭、社会、经济的发展起重要作用。世界卫生组织(World Health Organization, WHO)提出妇女健康的目标是提高其生命质量，减少疾病，促进健康。健康是人类自诞生之日起就不懈追求的目标。传统的健康观为“无病即健康”，WHO提出了新的健康观——健康不仅仅是没有疾病，还包括身体、心理、社会适应上的完好状态。从另一角度讲，健康是生命期望(寿命)和生命质量的函数。女性进入中年以后，陆续迎来更年期，随着卵巢功能的衰退，雌激素急剧下降，由于预期寿命的延长，人类有史以来第一次达到有生殖功能时间短于无生殖功能的状态，这在所有物种中都是绝无仅有的。这种状态的出现是现代社会科技进步、医学发达、营养状况改善的结果，同时意味着女性将长期生活在雌激素缺乏的状态中，难免会带来一系列的健康危害。重视并充分认识绝经、科学管理绝经，成为妇科领域不可回避的又一重要命题。

1 绝经的概念和危害

绝经最早可追溯至春秋时期重要的中医文献《黄帝内经》，其中《素问·上古天真论》中这样描述：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”故绝经是卵巢功能衰竭所引发的一系列疾病和症状，其本质是雌激素的缺乏。

雌激素广泛作用于人体的各个组织和器官，激素变化常与特定症状、体征出现有关。一般绝经前4～5年，中年女性即会出现更年期症状，如潮热/出汗、睡眠障碍、月经紊乱、情绪变化及全身肌肉关节痛；绝经后开始出现萎缩症状，如皮肤皱褶、泌尿生殖道萎缩及黏膜萎缩；而在65岁之后，则逐渐出现骨质疏松、心脑血管疾病，并影响生活质量。

绝经意味着代谢性疾病风险增加。绝经后女性是骨质疏松的高危人群，雌激素的缺乏导致大量骨钙丢失，其严重后果是骨折及骨折后的致残及死亡。除骨钙丢失外，脂代谢异常也往往发生在绝经之后。目前认为内脏脂肪沉积增加是绝经过渡期及绝经后女性代谢改变的中心环节，其通过改变免疫反应，导致胰岛素抵抗、血脂异常、2型糖尿病及代谢综合征的发生率增加。此外，绝经后女性患阿尔茨海默病及盆底功能障碍性疾病的风险亦显著提高。

中国正处于加速老龄化的历史阶段，目前围绝经期女性约1.3亿，预计2030年将达到2.8亿。2018年，北京协和医院一项纳入954名中年女性的前瞻性队列研究[1]结果显示，随访所得自然绝经中位年龄为52.0岁，稍大于既往研究所得的绝经年龄(50.0岁)。目前，中国女性的预期寿命为79岁，部分城市已超过80岁，这意味着女性将有近30年的时间处于雌激素缺乏状态。一项针对北京市成年女性的调查[2]显示，同一年龄段从生育期、绝经过渡期到绝经后期，生活质量呈逐步下降趋势；对于绝经过渡期和绝经后期的女性，血管舒缩症状(潮热、出汗等)和躯体领域(肌肉关节疼痛、睡眠障碍、体力/精力下降等)的生活质量下降显著；对于绝经后期女性，心理(焦虑紧张、记忆力减退、抑郁等)和性领域(性欲下降、性交困难)生活质量下降显著。如何提高和改善围绝经期女性的生命质量，已成为国内外关注的热点问题。

2 绝经管理和绝经激素治疗的意义

绝经管理首先需对围绝经期女性进行全面健康管理，包括饮食、运动、控烟、限酒等系列且长期的生活方式指导。在此基础上，进行绝经激素治疗(menopausal hormone therapy, MHT)，这一疗法本质上是弥补老龄化造成的卵巢功能衰退而采取的科学治疗措施。MHT不仅是缓解围绝经期症状最有效的措施，还可有效预防骨质疏松和心血管疾病，从而整体改善围绝经期女性的生命质量。在指南指导下，在适宜人群中应用MHT，既可缓解女性更年期相关症状，亦能在一定程度上预防代谢性疾病，提高和改善其生活质量。总之，MHT是绝经过渡期和绝经后女性健康保健策略的核心内容。

“绝经激素治疗需要尽早开始”是近10年来绝经管理的重要理论进展，开启了现代绝经管理的新时代。《中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018)》[3]指出，推荐在卵巢功能衰退后尽早启用MHT，年龄小于60岁或绝经10年内的受益/风险比最高。绝经后早期应用MHT是预防老年慢性代谢性疾病的最有效方法。在丹麦进行的DOPS研究[4]纳入了1006名45～58岁健康女性，随机分为接受MHT的治疗组和不接受任何治疗的对照组，观察10年后发现，绝经后早期开始接受MHT的女性，死亡、心力衰竭和心肌梗死的发生风险明显下降，总死亡率下降43%，冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生率下降52%，而癌症、卒中和深静脉栓塞的危险性并未显著上升。由此可见，MHT是目前治疗因雌激素降低而出现的围绝经期相关症状最有效、最全面的方法，而中、重度血管舒缩症状是雌激素治疗的首要指征；MHT还可有效降低绝经后女性骨质疏松和骨质疏松性骨折的风险；在绝经10年内开始应用MHT，可降低女性冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生风险；雌激素是治疗中、重度外阴及阴道萎缩最有效的方法，可缓解生殖系统干燥、萎缩带来的不适症状，提高性生活质量。

对于MHT与乳腺癌的关系，仍存较多争议。目前主流观点认为乳腺癌的发病风险与MHT的关系尚不能下明确结论，就目前已有的70余年的研究结果来看，即使有风险，其风险亦非常小，风险程度主要与孕激素的种类有关，采用天然或接近天然的孕激素及替勃龙等药物，乳腺癌的发病风险极小。作为一种医疗措施，在医生指导下，遵从指南，掌握好适应证和禁忌证，在适宜人群中开展MHT，利大于弊已非常明确[3-5]。在绝经后女性中使用MHT总体获益是毋庸置疑的，MHT不仅能够有效缓解更年期症状、绝经生殖泌尿综合征、骨质疏松等，还能有效减少心血管疾病的发生。绝经后女性早期应用MHT，其总体死亡率显著下降，使用持续时间越长，生存时间越长，MHT持续10年的效果尤其显著[5]。

3 目前绝经管理的痛点和难点

很多人错误地认为绝经是人生的必经阶段，无须也不该加以任何医疗干预；而对于MHT，大多数老百姓过于恐惧其风险而对其益处视而不见。事实上，绝经已成为伴随人类寿命不断延长而日趋严峻的社会问题，对于MHT，利大于弊毋庸置疑，且MHT是能全面解决绝经相关症状和疾病的唯一方案。

我国MHT起步较晚，但随着中华医学会、中国医药教育协会、中国医师协会、中华预防医学会等学术团体在全国持续开展医学继续教育和大众科普教育工作，医务工作者的认知逐渐增强，大众的了解率和使用率也不断提高。2020年，一项针对全国医务人员的调查[6]显示，98.3%的医务工作者认为绝经管理非常重要或必要。而相比20年前，女性自身对MHT的认知也有了较大提高。1999年，邓小虹等[7]对北京18个区的女性开展调查，MHT知晓率仅为7.9%，使用者仅占绝经女性的4.40%。2016年，一项针对南昌市社区40～65岁女性的调查[8]显示，围绝经期保健知识知晓率为62.48%，37.31%的女性在围绝经期症状出现后主动寻求保健服务，6.88%接受了MHT。MHT知晓率和应用率低与医务工作者的培训不足有较大关系。2020年，北京协和医院的一项调查[6]显示，44.7%(1532/3426)的医务人员近1年内未接受过绝经管理培训；15.4%(103/668)的住院医师和医师助理“不熟悉绝经管理培训”，近50%的医务人员不能正确识别MHT的禁忌证。此外，MHT的使用率还受中国文化传统、女性经济地位及文化程度等多种因素的影响。一项针对更年期女性的调查[9]显示，35.9%的女性在次年放弃了MHT，停止MHT的主要原因是担心乳腺癌和子宫恶性肿瘤风险(28.4%)、更年期症状减少(22.9%)以及服药或就医不便(17.9%)。

由此可见，目前绝经管理最大的痛点在于：(1)大众对绝经带来的危害不够重视，对MHT的认知仍存在较大误区；(2)医务工作者虽然已经意识到了MHT的重要性，但接受的培训普遍不足，不知如何正确与更年期女性进行沟通、如何正确对其进行绝经管理。以上两点导致广大女性不能受益于绝经管理的相关措施。

4 小结与展望

绝经不同程度影响着女性的身心健康，随着人口老龄化的不断加剧，越来越多的女性将有MHT的需求。科学应用MHT可有效缓解绝经相关症状，绝经早期应用还可在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。针对目前绝经管理现状，一方面应加强媒体、医院对绝经相关知识的宣传，在全国范围内有序设立更多的女性更年期门诊；另一方面，应在全国范围内加强对妇产科及其相关科室医生的继续教育，增设更多更年期保健培训班和研讨班，进一步提高医务工作者及大众的认知，以使更多的女性从MHT中受益，进而改善我国女性的整体健康状况和生活质量。

作者贡献：崔小娟负责检索文献、撰写初稿；郁琦负责选题构思、论文修订。

利益冲突：无