国医大师疏调理论治疗乳腺增生症的临床应用体会

田华，石丽琼，周建惠，刘蓝

（云南中医药大学第三附属医院，云南 昆明 650500）

1 乳腺增生症治疗现状

乳腺增生症是乳腺腺体和间质不同程度增生的一组良性疾病，主要表现为一侧或双侧乳房胀痛、触痛，乳房结节、肿块，少数患者可合并乳头痒痛、溢液，其主要治病因素为女性内分泌紊乱、雌激素过多及精神因素。本病以经前2周内出现乳房胀痛，严重者乳房胀满似有结块，症状呈周期性反复发作，与月经和情志变化密切相关为特点。中医学属“月经病-经行乳房胀痛”范畴，西医学属于经前期综合征范畴。乳腺增生症多见于青中年女性，近年来，随着女性在学习、工作以及生活等方面压力增大，其发病率逐年上升，趋于年轻化，常常伴有烦躁易怒、焦躁不安等负面情绪，严重影响女性的身心健康、日常工作和生活。西医治疗多以调节激素为主，常用雌激素受体拮抗剂（他莫昔芬）和雄激素制剂（甲睾酮）两大类，前者竞争性结合雌激素，使血清中雌激素浓度下降，后者直接对抗体内增高的雌激素水平，从而达到治疗目的[1]；或予局部手术切除。但药物不良反应较大，多发性病变手术切除不能解决根本问题，疗效局限。中医药历史悠久，蕴含着丰富的科学内涵，理论体系独具风格。近几年来，中医药应用于乳腺增生症的研究越来越多，如中医推拿、中医针灸、穴位贴敷、穴位埋线等已被证实对治疗女性乳腺增生症效果显著[2-5]。中药方剂治疗乳腺增生症同样显示出独特优势，麦伟锦等[6]以乳疬散合逍遥蒌贝散加减治疗乳腺增生症50例结果显示以疏肝理气散结法治疗乳腺增生症疗效显著。杨彩云等[7]用柴胡六君子汤疏肝健脾，消除痰湿之根本治疗乳腺增生性疾病92例，结果表明，柴胡六君子汤能有效改善乳腺增生患者经前乳房疼痛、肿块、烦躁易怒等症状。疏调气机理论认为气机郁滞是导致乳腺增生症的关键，治疗以疏调气机为总纲，疏利肝气与调护脾胃相结合，统筹兼顾相关并发症而综合治疗，体现中医整体治疗观念。乳腺增生症发病原因多样，病机复杂，仅从单一证型治疗，效果局限，涉及多个证型的中药复方疗效显著，更具优势。

2 病因病机分析

乳腺增生症属中医经行乳房胀痛范畴，其发病机制为肝气郁结、胃虚痰滞，女性月经前、月经期气血冲脉盛，冲气夹肝胃之气郁结或痰湿阻于乳络，乳络不通，不通则痛，发为乳房胀痛。

（1）七情内伤，肝气郁滞女子常“有余于气、不足于血……”（《灵枢·五音五味》）而善郁。社会生活中，女性敏感，更易生气郁闷，故而情志失调，疏泄失司，肝经郁滞，气机不畅，气滞于乳络，不通则痛，甚者心情抑郁易怒，胁肋胀痛，月经紊乱，乳房结块。《医学入门·妇人门》云：妇人多忧思忿怒，忧思过则气结血结，忿怒过则气逆血逆，甚则乳硬胁痛。经前、经期，冲脉气血充盛，肝司冲脉，肝脉夹乳，冲脉过乳，乳络气血郁滞不畅，遂而发病。

（2）先天脾虚胃弱，或饮食失节，思虑过度，损伤脾胃气机。亦可见郁怒伤肝，横乘脾土，脾失健运，胃失和降，肝郁脾虚，水湿停留。《外证医案汇编》曰：“乳症，皆云肝脾郁结。”女性乳头属肝，乳房属胃，情志内伤，肝气不舒，愤懑忧思而肝脾郁结，气机条畅失常，气血瘀滞，水湿凝结成痰，瘀阻于乳络，乳络不通，发为乳房胀痛。

3 国医大师张震疏调理论治疗乳腺增生症

气是生命的本元，是维持人体生命活动的最基本物质，具有推动、温煦、防御、固摄、气化五个方面的生理功能。气循行流通于人体周身，如若循行流通不畅，气机升降出入异常，精、血、津液输布受阻，日久成病。张景岳《类经·疾病类》言“病随气动，必察气机，治之得其要”。

3.1 张老疏调气机理论

体内气机有序运行是推动和激发人体各种生理活动的根本，使脏腑、经络、气血、阴阳得以平衡协调，构成人体生命运动。气机失常导致人体内出现各种病理状态。肝主疏泄，怒伤肝，抑郁愤懑结聚，无从发泄导致气滞，或劳累思虑累积日久，劳则气耗，思则气结，终致气机郁滞不畅，集结成病。临床上多数乳房胀痛出现于行经前、情绪激动后，或过于劳累、精神紧张之际。表明精神因素、情志刺激与疾病的发生密切相关，由此可见，气郁、气滞、气机不畅是经期乳房胀痛的主要病机。

3.2 气机郁滞致乳房疼痛治疗关键是疏调气机

疏调气机理论在治疗此类疾病时主张以疏肝调气为主体，辅以健脾补肾维护先后天之本，体现了对人体气机失调较全面的治疗理念。疏调汤由柴胡10 g、香附10 g、郁金10 g、川芎 10 g、枳实 10 g、杭芍 12 g、丹参 10 g、白术 10 g、茯苓15 g、山药20 g、仙灵脾15 g、薄荷6 g、生甘草6 g。柴胡味苦微寒，归肝胆经，可升举清阳，疏肝解郁，条畅气机，为君药；香附性甘平微辛，入肝经，能疏解肝郁，可通行三焦，是理气之要药；郁金芳香宣透，行气解郁，且其善入气分行气导滞，活跃气机，香附与郁金互相配伍能协同增效；淫羊藿甘，温，入肝肾经，温补肾阳；山药性味甘平，既能补脾养肝，又可益肾固精；白术性温，味甘、微辛带苦，入脾经和胃经，具有燥湿健脾，山药、白术与淫羊藿同用，可强化先后天之本而顾护脾肾。故香附、郁金、白术、山药、淫羊藿共为方中之“臣药”。丹参味苦微寒，主入肝经血分，有活血祛瘀、通络调经、清心除烦等功效；川芎性味辛温，可活血祛瘀，行气解郁；枳实味苦性微寒，能理气宽中除胀消满，枳实与柴胡互相配伍，一降一升，调畅气机，升清降浊，各得其位；白芍苦酸微寒，有敛阴柔肝、补血、平抑肝阳之作用，与甘草相配则“甘酸化阴”更能发挥白芍柔肝养血缓急之功效；茯苓甘淡性平，甘能补脾，淡可渗湿，其性和平，补而不峻、利而不猛，既能扶正，又可祛邪。以上诸药是为方中之佐药。生甘草，甘，平，归心、肺、脾、胃经，补脾益气，调和诸药，是为方中之使药。以上诸药共同配伍有利于人体的气机条畅运行[8]。国医大师提出以肝为主体，脾肾为两翼，疏调为本，一体两翼，统筹主症与兼症的整体观念。全方升降适宜、组成恰当，共凑疏肝解郁、补益脾肾、条畅气机、理气活血之功效。解气机郁结与行血中凝滞相结合，在驱邪的同时，亦能匡扶人身之正气。主治肝郁不舒，气机失调，其主治与乳腺增生症的病因病机正好契合。临床用疏调气机汤加夏枯草、橘核、昆布、刺蒺藜、浙贝母。其中夏枯草清泻肝火，散郁消结，橘核理气散结止痛，昆布为食药两用之品，可消痰软坚散结，刺蒺藜能疏肝解郁，治乳闭不通缓解胸胁胀痛不舒。浙贝母可清热化痰，开郁散结。兼有脾虚现象者加山药、薏苡仁以健脾除湿，杜绝痰缘。夹轻症瘀血患者，加泽兰活血祛瘀调经，辛散温通，性平和而不峻，为首选之品。治疗法则以补肾健脾调冲任扶其本，行气活血消痰化瘀止痛治其标，而疏调气机应贯穿始终。

4 医案举隅

女性，49岁，2020年6月18日初诊。主诉：反复双侧乳房胀痛半年，加重1周。现病史：患者半年前无明显诱因出现双侧乳房胀痛，有时可扪及硬块，疼痛以月经前明显，月经后症状逐渐减轻。最近1周自觉双侧乳房胀痛明显，月经来潮后乳痛未见减轻，夜间痛醒。月经紊乱8个月，2~3个月行经1次，每次4~5 d，量少，色暗，末次月经2020年6月3日。现症见：双乳胀痛明显，有时刺痛，伴烦躁易怒，夜眠欠佳，大小便正常。舌红，苔黄，脉弦数。乳腺B超检查提示：双乳乳腺增生，左乳囊肿（10点距乳头15 mm处探及7 mm×4 mm无回声结节），右乳多发低回声结节（1点距乳头30 mm处探及7 mm×5 mm低回声结节、9点距乳头26 mm处探及6 mm×3 mm低回声结节）。钼靶检查示：双侧乳腺腺病，右乳增生结节（BI RADS Ⅲ类）。中医诊断为：乳癖，辨证为证型：肝郁化热；西医诊断为：双乳腺增生症。治以疏肝理气，清热解郁。处方：疏调消核汤去仙灵脾、川芎，加生地10 g、墨旱莲15 g，共10剂，水煎服，每日3次。2020年7月1日复诊诉：服药后双侧乳房疼痛减轻，烦躁易怒减轻，夜眠仍差，大便干，小便正常。舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。守前方，去枳壳、香附，加夜交藤、柏子仁各15 g安神助眠、滋阴润肠，共10剂，水煎服，每日3次。2020年7月20日三诊：乳房疼痛缓解，烦躁郁闷减轻，夜眠改善，入睡可，二便正常。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。再次行乳腺B超检查示：双乳乳腺增生，左乳房无回声结节已不可见，右乳房内低回声结节消失。继守前方10剂巩固疗效，避免复发。

5 讨论

国医大师张老潜心钻研中医经典，结合自己60年中医临床诊疗经验，继承并发扬中医学理论，形成了以疏调气机为核心，以疏调气机汤为基础方药应用于临床的一套行之有效的治疗体系[9]。其指出：“欲求临床疗效的提高，无忘对患者气机之疏调”。经行乳房胀痛以肝气郁结型居多，疏调汤治疗效果显著，药用柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、夏枯草、皂角刺、泽兰、炙甘草等，方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达；当归、白芍与柴胡同用，补肝体而调肝用，血和则肝和，血充则肝柔；白术、茯苓、甘草健脾益气，实土以御木乘；夏枯草、皂角刺散结，泽兰利水，三药共奏消肿之功。临床实践中发现本病发生多与情志失调有关，并可伴有月经不调和不孕。《朱小南妇科经验选》谓：“经前有胸闷乳胀等症状者，十有六七兼不孕症……情绪不欢，肝气郁滞，木横克土，所以经前有胸腹胀闷不宽，乳部胀痛等情况”[10]，可见从疏利肝气，兼顾脾肾治疗乳腺增生症的合理性。此外，经行乳房胀痛作为一个症状，亦可见于乳核（乳腺纤维瘤）及乳岩（乳腺癌），临床诊治时需加以鉴别之。乳核者乳房结节在行经后仍可触到，多不消失，结节表面光滑、质韧性、活动性好。乳岩初起常无疼痛，经前乳房可扪及硬块，月经后亦不消失，晚期患者可伴乳头凹陷、血性溢液，乳房表皮呈酒窝征或橘皮样变，必要时需进行钼靶摄片、穿刺活检等进一步明确诊断。近些年，女性在工作、学习方面压力增加，承担的社会、家庭责任加重，久坐缺乏运动锻炼，快餐式饮食等导致乳腺增生症发病率逐年升高。本病具有潜在发展为乳腺癌的风险，采取早期积极、有效的治疗，对减轻患者痛苦、提高女性生活质量、预防乳腺癌等并发症具有重要的意义。随着中医学的发展，中医药疗法在乳腺增生性疾病方面的应用效果明显，运用疏调气机理论治疗此类疾病疗效确切，副作用小，为吾辈提供更多的临床治疗思路，值得在临床上推广应用。