宫内节育器与异常子宫出血的关系

杨 锐

川北医学院，四川省南充市 637100

宫内节育器(Intrauterine device,IUD)避孕法已经有百年历史，相比于口服避孕药、经皮给药避孕系统、阴道隔膜、避孕套等其他避孕措施，这项措施显得更有效、安全、简捷、可逆且更具有经济价值。1957年我国开始使用IUD,并且随着计划生育措施的推广，已有数亿的育龄期女性成为IUD的使用人群。宫内节育器的种类有很多，基本分为惰性和活性两种，由于惰性宫内节育器脱落率及带器妊娠率高，从1992年底逐步被淘汰。目前，国内外以TCu380A、TCu220C、ML Cu375(母体乐)、宫铜、无支架IUD(如Gyne Fix)和释放孕激素的LNG-IUD(曼月乐)使用较多[1]。

1 不同类型IUD

铜-IUD的避孕效果是基于铜离子(Cu2+)释放到子宫内膜和输卵管液产生作用的[2]。这类节育器导致异常子宫出血的发生与铜离子作用于子宫内膜局部和内膜血管相关,李丽等[3]发现TCu380IUD放入宫腔后大量的铜离子在子宫内膜中溶蚀导致子宫内膜中VEGF含量增加，这可能是引起异常子宫出血的因素之一。这项研究仅包含了一种IUD，不同类型含铜IUD含铜的表面积不同，在该研究中尚未做进一步分析。在一项评价铜宫内节育器对黄体期子宫内膜影响中发现，插入铜IUD 3个月后子宫内膜腔上皮和腺体上皮COX-2表达增加，腔上皮的iNOS表达降低。COX-2表达升高与月经延长呈正相关，可能是因为COX-2是插入IUD后引起子宫内膜局部炎症的诱导酶。当局部组织一氧化氮减少时，与IUD使用有关的异常出血症状增加，iNOS的表达降低表明IUD由于释放铜而导致局部组织缺氧，一氧化氮在这一缺氧过程中起着中介作用[4]。子宫内膜中含有大量的微血管，其功能和结构也可能会受到含铜IUD的影响[5]。含铜IUD导致异常子宫出血的机制，许多学者认为与内分泌、局部解剖、全身免疫等因素相关，然而具体的原因还有待进一步探索。

左诀诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)是一种以聚乙烯作为T形支架，纵管储存人工合成孕激素—左诀诺孕酮，纵管外包有含聚二甲基硅氧烷的膜控制药物释放。LNG-IUS在作用于人体时也有可能会致使阴道点滴出血，其产生的原因可能有：(1)无菌性炎症：放置IUD后子宫内膜会受到炎性细胞例如中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞等的侵蚀，其中表达于肥大细胞的基质金属蛋白酶特异性作用于血管基底膜使子宫内膜血管破裂出血。(2)血管脆性增加：由于LNG-IUS中含有孕激素，子宫内膜血管外膜细胞，子宫内膜血管平滑肌，内膜上皮角蛋白均会受到孕激素的影响，从而血管脆性增加产生出血。(3)ING-IUS的机械性压迫：在一部分放置了ING-IUS的妇女宫腔中可以观察到宫腔长时间受到压迫产生红肿、破溃进一步使子宫内膜受到损伤[6-9]。

LNG-IUS除了可能引起阴道点滴出血以外，其还有一个重要的作用就是可以治疗异常子宫出血，LNG-IUS释放出来的左诀诺孕酮主要作用于子宫内膜，相较于全身使用孕激素而言这种方法使得血液中的孕激素含量更低，对于全身的影响更小，且患者的耐受性和满意度更高。陈良湾等[10]观察了103例月经量>80ml的患者宫内放置LNG-LUS后月经周期、月经期、血红蛋白及子宫内膜厚度的变化情况。结果放置LNG-IUS后3个月，月经量较治疗前显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗前、后子宫内膜厚度也显著变小，差异有统计学意义(P<0.05)；经治疗后患者血红蛋白有所上升。异常子宫出血的患者如果采用口服孕激素治疗，一些患者很难记住每天定时服用，那么ING-IUS也是不错的选择。还有许多患有月经过多(HMB)的患者，想要非手术治疗，并同时保留生育能力，ING-IUS通常可以满足这两种愿望[11]。有相关试验对比左诀诺孕酮宫内节育器与醋酸甲羟孕酮对于单纯子宫内膜增生引起的异常子宫出血治疗作用，观察结果是左诀诺孕酮宫内节育器比口服醋酸甲羟孕酮更有效，对于那些想要保护自己生育能力的年轻女性来说是有帮助的[12]。有学者在芬兰进行了一项为期5年的研究，将ING-IUS与子宫切除术分别用于月经过多的两组女性经过随访发现两组之间患者的满意度与生活质量相似，ING-IUS组的成本显然更低[13]。

2 不同材料的IUD

含铜IUD植入宫腔以后，因大量铜离子及其他腐蚀产物释放入宫腔，会引起无菌性炎症反应，过度的炎症反应是诱发异常子宫出血的重要因素之一，不同含铜表面积产生的炎症程度不同[14-15]。彭祥炽等[16]通过使用不含铜的络合高分子生物基本材料、高剂量络合铜、低剂量络合铜、金属裸铜和空白对照分别对5组小鼠进行研究结果各试验组均表现出不同程度的炎症反应。观察结果表明络合铜高分子复合材料相比之裸铜对子宫内膜损伤减少，原因在于裸铜直接与子宫内膜接触，而络合高分子复合材料很好地避免了这一点，由此防止了IUD置入初期铜离子的暴释效应，并且腐蚀产物不会沉积在金属表面。陈和平等[17]对记忆合金药铜节育器和不锈钢药铜节育器对兔子的子宫内膜的影响进行观察发现这两种IUD对于兔子的子宫内膜细胞都会产生损伤，但形态和结构的改变相似。Hu S等[18]发现相比于裸铜，铜/LDPE/MVQ复合材料在引起损伤和异常子宫内膜出血和炎症的相关因素方面有相当大的减少，例如基质金属蛋白酶9(MMP9)和前列腺素E2(PGE2)。所以对于制作IUD的材料还有待更新，随着新型材料或复合材料的不断发现，IUD对于子宫产生的副作用及其本身的安全性也将进一步改善。

3 置入IUD后发生感染

IUD放置入子宫后由于手术操作、IUD本身的特点以及被放置者的身体健康状况等原因可能会引发子宫内膜感染，马晓欣等[19]对196例放置IUD后异常子宫出血患者进行宫腔检查，124例患者检查发现子宫内膜炎，占总人数的63%，其原因可能是由于IUD的压迫使子宫内膜局部水肿、充血甚至溃烂，有利于细菌、支原体等微生物的生长，一些T型IUD具有尾丝，尾丝位于宫颈外，生殖道炎症可能会由此上行感染特别是性交或月经期时。吕东丽[20]通过观察100例放置IUD术后发生异常子宫出血的妇女子宫内膜情况，与50例置器后未发生异常子宫出血的妇女子宫内膜情况，其观察结果支持置器后感染引起异常子宫出血的发生率更高。然而放置IUD术后发生异常子宫出血与子宫内膜病毒感染也有关联，子宫内膜感染巨细胞病毒(HCMV)、单纯疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)均与置IUD后异常子宫出血相关[21]，但两者之间的因果关系、时间关系还尚不明确。以上结果提醒我们，置入IUD前需完善相关检查，排除生殖道感染存在，置IUD后也要定期检查以减少置器后感染的发生。

4 IUD的大小、形态、位置与异常子宫出血

置入IUD大小相对于子宫腔而言，较小容易移位、脱落，许多病例就是因IUD移位而发生异常子宫出血，较大则对子宫内膜产生机械压迫作用，影响子宫肌层收缩[22]。不同形态的IUD与子宫接触面积不同，对子宫内膜产生损伤的范围也不同。陈汝芳等[23]对62例放置IUD后异常子宫出血患者行宫腔镜检查，结果显示宫腔与IUD大小、形状不适应的占绝大多数。Fadiloglu S等[24]的一项研究中发现宫腔较短是预测放入IUD患者月经过多的危险因素之一，所以对于IUD插入前应评估宫腔状况。IUD放置之前可通过超声等对患者子宫状态进行评估，选择合适型号的IUD，IUD后也可通过超声检测IUD在宫内状态，有无移位、脱落、嵌顿、穿孔等异常情况发生。

5 特殊工作环境或身体状况对于放置IUD女性的影响

一项对荷兰的注册放射技师调查的结果显示，使用宫内节育器并暴露于MRI扫描仪的杂散磁场中的放射技师比没有使用IUD或未暴露的同事更频繁的报告异常子宫出血。分析原因可能与放射技师工作环境中时变磁场的电流加热或图像采集中暴露在切换梯度场或RF场中的电流参与到异常子宫出血的炎症过程有关[25]。然而由于采集信息受限，具体产生因素并不清楚，但这也提示在一些特殊环境工作的女性，置入IUD后可能会使异常子宫出血的发生率提高。一项对于器官移植后有避孕需求的女性展开的对比分析，以健康女性作为对照，结果显示IUD放入宫腔后两组女性子宫内膜均产生了炎症反应，最为常见的副反应是异常子宫出血，但是取样分析后健康组与移植组的子宫内膜没有存在明显差异[26]，但是这项实验所基于的器官移植患者样本量太少，在这类人群中置入IUD的有效性及安全性还有待评估。Ashley等[27]报道了1例32岁患有乳腺癌的妇女，在使用了他莫昔芬后出现异常子宫出血，并且超声检查后发现双角子宫，在双侧子宫放置了LNG-LUS，定期随诊子宫内膜病理学良性，并且异常子宫出血减轻。目前对于特殊人群使用IUD后的状况还缺乏大量的病例分析作为基础，还有待进一步研究。

6 放置IUD异常子宫出血患者子宫内膜病理变化

IUD放入宫腔后可能会使子宫内膜产生炎症反应，子宫内膜超微结构改变，或子宫内膜雌孕激素受体改变，所以置入IUD多年后或多次放置IUD是否会使子宫内膜发生器质性病变的也是临床医生及相关研究者不容忽视的问题。子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜增生等疾病的发生又是否与放置IUD有关，卢秀霞等[28]通过对103例放置IUD异常子宫出血患者与116例未放置IUD异常子宫出血患者诊刮后子宫内膜病理对比发现,两组上述疾病的发病率无明显差异。王贞勤[29]也对放环3年以上的112例患者子宫内膜病检结果进行了分析，其中因异常子宫出血的有60例，占53.6%，综合分析得出IUD不致引起子宫内膜癌前病变、子宫内膜癌及子宫内膜坏死。目前对于曼月乐等含孕激素IUD长期放置对于子宫内膜病理变化影响还缺乏大量病例分析，且对不同IUD也还缺乏分层分析。

综上所述，IUD与异常子宫出血相关联因素有IUD的类型、材料、感染、与宫腔是否适应及不同工作生活环境及特殊健康状况等，所以放置IUD前要完善相关术前检查，评估使用者全身情况及使用者本身的病情需要，选择合适的宫内节育器。置器后需定期检查，及时处理相关并发症。不断探索新型IUD材料，以提高IUD的安全性及实用性，减少IUD引起异常子宫出血的发生率。对于身体状况特殊的女性也不可忽略她们对于IUD避孕或治疗作用的需求，但在使用前及使用后要及时对她们的健康情况进行评估。做好IUD相关问题的解答，并及时与患者沟通，以减少患者对于置器后异常子宫出血的顾虑及相关并发症的发生。