糖尿病周围神经病变患者皮肤保护的研究进展

石 磊，周 琳，白姣姣

（复旦大学附属华东医院，上海 200040）

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是指在排除其他原因后，糖尿病患者出现周围神经功能障碍的症状和（或）体征，患病率为13.1%～68.5%[1]。DPN是引发皮肤问题的危险因素，感觉神经损伤可引起感觉迟钝及温度觉减弱，导致对外部刺激不敏感，易使皮肤受伤；自主神经损伤可引起泌汗神经功能异常，导致皮肤干燥，出现瘙痒及皲裂；运动神经损伤可引起足趾畸形及步态改变，导致局部及足底压力负荷异常，形成胼胝及溃疡[2]。足溃疡是DPN患者常见的慢性并发症之一，可引起感染，严重者可导致截肢甚至死亡。皮肤保护可有效避免感染、降低足溃疡的发生。本文从DPN患者皮肤的评估、引起足部皮肤问题的因素及皮肤保护的护理干预方面进行综述，旨在为促进DPN患者皮肤健康提供参考依据。

1 DPN患者皮肤的评估

1.1 神经功能的评估

1.1.1 神经功能评分量表临床上常用的神经功能评分量表包括密歇根神经病变筛查系统、多伦多临床评分系统、神经症状评分系统及神经缺陷评分系统等[3]。神经功能评分量表检查的项目分为足部外观、神经症状、神经反射及感觉功能。每个量表的评分标准各不相同，但量表分值越高均表明神经病变越严重。

1.1.2 保护性感觉国际糖尿病足工作组建议选择以下任一方法进行评估：压力觉采用10 g尼龙丝；振动觉采用128 Hz振动音叉；当没有10 g尼龙丝或128 Hz振动音叉时，可采用食指指尖轻触患者足趾指尖1～2 s，以了解患者是否感觉到触摸[4]。

1.1.3 泌汗神经功能一般采用非侵入性技术检测泌汗神经功能，包括Neuropad诊断贴及Sudoscan检测仪等。Neuropad诊断贴通过观察足底膏贴颜色的变化来判断足部皮肤的干燥程度[5]。Sudoscan检测仪通过检测手掌及足底汗液中氯离子浓度的变化来评估汗腺神经功能受损的程度，以提供对泌汗功能的定量分析[6]。

1.2 足部评估

1.2.1 足部外观DPN患者的皮肤改变包括毳毛脱落、红斑、皮肤干燥、足底皲裂、胼胝、鸡眼、水泡及足溃疡等，趾甲变化包括灰指甲、甲沟炎、嵌甲、甲肥厚及卷曲甲等[7]。皮肤及趾甲的改变会导致足部皮肤破损，继而引发足溃疡，严重者可导致截肢。DPN患者应每天对足部进行检查，尤其是足趾间隙，当发现趾间皮肤颜色改变等问题时应引起关注，必要时应及时就医。

1.2.2 足部皮肤温度监测足部皮肤温度可有效预防足溃疡的发生。由于炎症和酶自溶可导致局部皮肤温度升高，使患者双足同一位置皮肤的温度出现差异，当连续两日双侧足部皮肤温度差＞2.2℃时[8]，患者或医务人员应引起注意。高危足患者可采用红外线测温仪作为家庭监测工具[9]，对足部皮肤温度进行实时监测。

1.2.3 足部畸形足部畸形是导致足底压力分布异常的关键因素。足部畸形包括锤状趾、爪状趾、拇趾畸形、扁平足、弓形足及夏科式骨关节病等[10]，可通过观察足部外形或通过X射线进行诊断。

1.2.4 足底压力足底压力异常升高是糖尿病足溃疡的重要危险因素。确定足底压力峰值的阈值，有助于医务人员按照阈值对患者进行分类[11]。Lavery等[11]研究发现，当足底压力＞87.5 N/cm2时患者发生足溃疡的风险将增加2倍。然而单一的足底压力测试不足以预测足溃疡的发生。Lazzarini等[12]研究表明，足溃疡的发生是足底尖锐异物与足底压力和剪切力共同作用的结果。故应同时评估足底压力、剪切力及足底异物。

1.2.5 p H值pH值可有效评估足溃疡愈合的进程。pH值的测试方法包括玻璃电极法、酸碱度计[13]及试纸。正常皮肤的pH值范围为4.5～6.0[14]，而慢性创面的pH值为7.2～8.9，创面的碱性环境会影响氧气的释放及扩散，改变蛋白酶的活性、增加细菌终产物的毒性，阻碍功能性血管的生成，降低成纤维细胞的活性，不利于创面的愈合[15]。Gethin等[13]研究指出，酸性环境不利于细菌的生长，有助于创面的愈合。

1.2.6 生物膜生物膜是慢性伤口延迟愈合及感染的关键。微生物细胞群体附着于物体表面或在表面上相互附着，从而形成生物膜。临床上组织活检是检测生物膜最可靠的手段，可通过显微镜等技术进行量化[16]。

2 引起DPN患者足部皮肤问题的相关因素

2.1 保护性感觉缺失保护性感觉缺失是导致足溃疡的原因之一。患有保护性感觉缺失的DPN患者对足部的机械压力、温度及疼痛等外部刺激不敏感，可导致患者足部皮肤受伤而不自知[2]，若未及时发现及妥善处理，可发展为足溃疡。Alayed等[17]对1 000例糖尿病患者的横断面调查显示，保护性感觉丧失的患者发生足溃疡的风险更高。

2.2 泌汗神经功能受损DPN引起的泌汗神经功能受损可导致汗腺萎缩及排汗反应减弱，汗液减少可造成皮肤干燥，从而引起足部皮肤瘙痒、皲裂及溃疡。Gin等[18]对142例糖尿病患者的研究发现，泌汗功能受损会可导致足部皮肤干燥，皮肤干燥又可引起瘙痒及皲裂，皲裂会破坏皮肤的屏障，皮肤屏障功能受损会使足部更容易受伤或感染，从而增加足溃疡的发生风险。Tentolouris等[19]研究发现，泌汗功能异常DPN患者的足溃疡发生风险提高了15倍。

2.3 足部机械负荷

2.3.1 垂直压力压力异常增高是引起足溃疡及足溃疡复发的危险因素。Fernando等[20]评估糖尿病足溃疡患者步行期间足底压力的研究发现，有足溃疡的患者平均足底压力峰值高于无足溃疡的患者，且足底多个部位的压力持续升高。一项Meta分析显示，有足溃疡史的DPN患者的足底压力更高[21]。

2.3.2 剪切力剪切力是导致足溃疡的另一个生物力学因素。剪切力可引起皮肤破损或形成水泡，如未妥善处理可导致足溃疡。Yavuz[22]的研究结果显示，DPN患者的足底剪切力和剪切时间积分值均升高，且拇趾和前掌中央的剪切力显著高于其他部位。

2.4 形成胼胝过度机械负荷可引起足部皮肤角化过度，表皮角质层的局部增生称为胼胝[23]。胼胝可引起局部足底负荷升高，异常的负荷可增加皮肤发生溃疡的风险，特别是保护性感觉丧失的DPN患者，对胼胝引起的疼痛不敏感，未能及时发现胼胝区皮肤问题，从而导致足溃疡的发生。Hamatani等[23]研究发现，有胼胝的DPN患者足底剪切力比无胼胝、无DPN的糖尿病患者高1.32倍。Yazdanpanah等[24]对534例糖尿病足患者的研究发现，胼胝是发生足溃疡的独立危险因素，胼胝的形成使足溃疡发生的风险增加了3.991倍。

2.5 缺乏足部自我管理行为DPN患者的足部自我管理行为较差，患者常因缺乏相关知识而导致皮肤问题。李会娟等[25]调查167例糖尿病患者的研究发现，患者“从未或很少”用镜子或请家人帮忙检查足底或趾缝间的皮肤；患者“很少或偶尔”检查足部皮肤是否有皲裂、受伤或起水泡；患者“很少或偶尔”在洗脚后使用乳液或润滑油涂抹双足皮肤以预防皮肤皲裂；患者“经常或总是”穿着较大的鞋子以避免足部的摩擦。

3 DPN患者皮肤保护的护理干预

3.1 保护皮肤屏障健康的皮肤屏障能阻止表皮水分蒸发，抵御有害物质及病原微生物入侵，DPN引起的皮肤干燥及皲裂会破坏皮肤的屏障功能[26]。润肤霜及保湿剂能有效修复表皮屏障、改善干燥、缓解瘙痒及治疗皲裂[27]。Gin等[28]研究表明，含有尿素、甘油及凡士林的保湿剂可通过改善足部干燥来治疗足部皲裂。董海燕等[29]研究表明，水胶体敷料较尿素软膏对足部皲裂的治疗效果好。保湿产品是维持皮肤健康、修复皮肤屏障的基础，完整的皮肤能有效减少足溃疡的发生。

3.2 运动训练运动训练有助于改善足部感觉，促进足溃疡的愈合。Kanchanasamut等[30]的研究中，11例运动组患者接受足部护理教育及迷你蹦床训练，结果显示，在8周时运动组中36.4%的患者足部存在振动觉受损，20周时降低至18.2%，说明迷你蹦床训练有助于改善足部感觉。保护性感觉能使患者及时感觉到外界刺激，从而降低皮肤破损的风险，减少足溃疡的发生。张宁等[31]研究对糖尿病足患者给予踏车运动干预（每周3～5次，20 min/次，共12周），结果显示，踏车运动组患者足溃疡愈合率高于对照组。说明运动训练不仅能改善糖尿病患者的神经症状，还能促进足溃疡的愈合，坚持长期运动是保证运动效果的关键。

3.3 减压治疗减压治疗有助于保护皮肤、避免破损及促进伤口愈合。足底减压的方法包括去除胼胝组织、使用糖尿病袜及踢踏舞训练等。白姣姣等[32]研究发现，去除胼胝体可降低足底总压力、总冲量及局部压力。Elaine等[33]研究显示，31例穿着糖尿病袜的DPN患者6周后足底压力峰值降低幅度为46.1～100.6 kPa，12周后足底压力降低幅度为40.6～91.9 kPa。Zhao等[34]研究给予干预组20例患者16周的踢踏舞训练（每周3次，每次60 min），结果干预组患者右足第2至第4跖骨、足跟内侧和足跟外侧的峰值压力及压力时间积分有显著差异，左足第1和第2跖骨峰值压力及第2跖骨压力时间积分有显著差异，说明16周的踢踏舞训练可改善足底压力。减压治疗通过去除足底异常压力和改善足底压力分布不均来预防足溃疡的发生和发展，但减压治疗尚未未能引起大部分糖尿病患者的重视。

3.4 局部创面护理局部创面护理能保持创面清洁，防止足部感染，消除伤口渗液并刺激组织再生。局部创面护理包括清创术、敷料应用及高压氧疗法等。清创术通过清除坏死组织，破坏生物膜来改变伤口的环境。有专家建议采用锐器进行清创，其效果优于其他清创技术[35]。Edmonds等[36]研究显示，使用蔗糖八硫酸盐敷料组患者的伤口愈合率高于对照敷料组，表明该敷料能促进神经性缺血性糖尿病足溃疡的愈合。一项系统评价显示，高压氧疗法能促进伤口愈合，可作为足溃疡的辅助治疗[37]。清创是创面护理的基础，清洁的伤口可使敷料的作用发挥最大化，利于创面愈合。

3.5 足部自我管理行为教育足部自我管理行为是维持足部健康的重要措施。彭闵等[38]研究发现，健康教育有助于提高患者的足部自我管理认知，从而使患者能够采取正确的足部护理行为，以预防糖尿病足的发生。张天琦等[39]的研究显示，基于思维导图的认知行为干预有助于改善患者对糖尿病足的认知及足部自我管理能力，从而可降低糖尿病足发生及复发的风险。Nguyen等[40]对糖尿病患者给予包括小组强化教育和实践技能课程、足部护理包和足部护理手册及3次电话随访的足部护理教育计划，结果干预6个月后，患者的足部自我护理行为显著增加，说明足部护理教育计划能有效改善患者的足部自我管理行为。健康教育对患者的行为具有引导作用，由于DPN患者大部分都是老年人，对宣教知识存在理解困难等问题，故在临床实践时应注意使用通俗易懂的方式讲解。

4 小结

DPN是导致神经性溃疡的危险因素，保护皮肤、预防皮肤破损可降低足溃疡的发生。DPN患者由于免疫力差、血糖高等问题，当发生足溃疡时，易引发伤口感染，导致创面愈合缓慢，进一步发展会破坏深部组织，严重者需要手术治疗。足部评估是早期识别危险因素的关键，有利于医护人员针对患者皮肤问题进行个性化的干预。目前国内对于DPN患者皮肤保护的干预性研究主要聚焦于足溃疡创面的护理，在保护皮肤屏障及足部减压等方面的研究相对较少，而预防性干预可减少皮肤破损、防止糖尿病足溃疡的发生，是一种行之有效的方法，值得临床护理人员进一步研究。