国医大师卢芳应用泌感汤治疗肾盂肾炎临床经验∗

李 光，李 倜，卢天蛟，李 姣，郎宜男 指导：卢 芳

哈尔滨市中医医院，黑龙江 哈尔滨 150010

肾盂肾炎是由致病微生物引起的肾盂和肾实质炎症，常伴有下尿路感染。肾盂肾炎大多为革兰阴性杆菌感染所致，分为急性和慢性两种类型。急性肾盂肾炎表现为与感染相关的急性间质炎症和肾小管坏死，患者有发热、尿频、尿急、尿痛及菌尿等症状。急性肾盂肾炎的病理表现主要为肾脏水肿，体积增大，肾盂肾盏黏膜充血水肿，可见散在小出血点，中性粒细胞浸润。严重时肾小管管腔内有脓性分泌物，黏膜下可有大小不等的黄色或黄白色脓肿，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。肾间质内有白细胞浸润和脓肿形成，严重时可广泛出血，较大的炎症病灶愈后可留有瘢痕［1-2］。若无复杂因素存在，通过使用有效的抗菌药物，可迅速治愈。慢性肾盂肾炎多发生于尿路解剖或功能异常的基础之上，除了细菌性尿路感染外，还有肾盂肾盏瘢痕形成，肾脏外形不光滑或两肾大小不等，起病较为隐匿，容易反复发作，可导致慢性肾功能不全。

卢芳，国医大师，龙江医派传人，终身享受国务院特殊津贴，第一至六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他从医从教六十载年，曾任中华中医药学会（三、四届）理事，男科病专业委员会副主任委员，黑龙江省中医药学会会长，中华中医药学会糖尿病专业委员会副主任委员。卢老继承并发扬了龙江医派开山医家高仲山先生的学术思想，当患者多种疾病并存，兼症多，病情疑难复杂时，他习惯于纷繁复杂之中精细辨证，辨病与辨证“双辨相结合”，灵活运用各种治法，重视脾肾，强调内伤杂病毒瘀相关、水血同治，或经方小剂，药简效宏，或大方复法，兼顾周全，于临床应用中皆获良效。现将其运用泌感汤治疗肾盂肾炎的学术思想简述如下：

1 肾盂肾炎的中医研究概况

肾盂肾炎归属于中医学“肾疝”范畴，《张氏医通》卷七云：“此邪客于肾，名肾疝。”［3］即指因肾虚房劳，复感风寒之邪所致的疼痛及腰肾、阴茎、脐下拘急，小便淋浊艰涩等病证。治宜清热利湿，分清泄浊，方选程氏萆薢分清饮加减。急性肾盂肾炎的病机主要是下焦湿热邪毒，膀胱气化失司，故治以清热解毒、利湿通淋，热在脏腑者宜加清泄之品。慢性肾盂肾炎在病变过程中，因证候间可相互转化，常可兼见。由于本病的基本病机是正虚邪恋，水道不利，根据“实则清利，虚则补益”原则，治疗应以扶正祛邪、通利水道为基本大法［4-5］。薛黎明等［6］通过临床观察发现慢性肾盂肾炎的临床诊断和治疗比较困难，采取中医治疗，可补肾清热、行气活血、健脾补肾，增强机体抗病能力，保护肾脏，避免复发。

2 临证思维

第三届国医大师卢芳行医六十载，以道驭术，在诊治疑难杂症方面颇有建树。前贤在治疗肾盂肾炎时，多以八正散为主清热利湿，八正散针对湿热下注的病机，以车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、栀子、甘草、木通、大黄组方，有清热泻火，利湿通淋之效［7-9］。卢老发现在临床中治疗肾盂肾炎轻症时，八正散用之有效，但遇到肾盂肾炎重症时，或是慢性肾盂肾炎反复发作时，八正散往往难以收功。卢老于病案中思考、总结，认为八正散有清热利湿之作用，对湿热下注较轻的患者进行清热利湿，尚能取效。但肾盂肾炎重症时，湿热之邪化而成毒，气、血、水不利，毒邪、瘀血夹杂其中，单纯的清热利湿达不到解毒活血的目的。卢老勇于突破常规，提出毒瘀相关、水血同治之法。他在临床上治疗肾盂肾炎重症反复发作患者时兼顾肾气，补正培元，防止复发。

卢老认为急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎急性发作时病邪侵犯足太阳膀胱经。太阳主一身之表，故患者有发热恶寒等表证，亦即感染中毒症状。此时治宜解表祛湿活血法，常用药有金银花、连翘、荆芥、防风等。待患者出现泌尿系刺激症状时，病邪由经入腑，即表证未解或已解，病邪已入膀胱经，热与湿结，膀胱气化不利，气机受阻，患者出现尿痛、尿频、尿急等。此时治宜清热利湿活血法，常用药有生大黄、萆薢、滑石、泽泻等。若病程日久，久病及肾，因肾与膀胱相表里，膀胱湿热伤及肾，引起肾虚，卫外不固，故易反复发作，相当于现代医学肾实质性病变或免疫力低下，此时治宜补肾活血，常用药有黄芪、白术、仙茅、淫羊藿等。另外，中医有“久病入络”之说，故卢老治疗慢性肾盂肾炎经常加活血化瘀药，如苏木、赤芍、丹参、川芎等。

卢老不断挖掘中医经典古籍之精华，通过总结和继承古代及近现代医家的学术经验，自拟方药泌感汤治疗肾盂肾炎，药物组成：金银花50 g，连翘50 g，蒲公英50 g，紫花地丁50 g，厚朴25 g，苏木25 g，马鞭草30 g，酒大黄5 g。恢复期酌加益气补肾药黄芪、仙茅、淫羊藿。方中以金银花、连翘为君，金银花清热解毒，疏散风热。《本草纲目》载：“金银花，善于化毒，故治痈疽、肿毒、疥癣……”［10］现代药理研究表明，金银花具有抑菌、抗病毒、抗炎、解热、调节免疫等作用。连翘可清热，解毒，散结，消肿。《药性论》云其：“主通利五淋，小便不通，除心家客热。”［11］现代药理研究表明，连翘挥发油有广谱抗菌作用，连翘酚具有较强的抗菌活性［12］。二者配伍疏散风热，清热解毒之力著。蒲公英、紫花地丁为臣药，蒲公英清热解毒，利尿散结。《滇南本草》云蒲公英：“止小便血，治五淋癃闭，利膀胱。”现代药理研究认为，蒲公英中植物提取物及部分单体化合物具有抗菌、抗炎、抗氧化等药理活性［13］。紫花地丁清热解毒，现代药理研究认为，紫花地丁的抗菌、抗炎、免疫调节等药理作用十分显著［14］。又以厚朴、苏木、马鞭草为臣，厚朴行气消积，燥湿除满。研究表明，厚朴煎剂对革兰式阳性球菌和革兰式阴性杆菌均有抗菌作用。苏木化瘀止血，《本经逢原》：“苏木阳中之阴，降多升少，肝经血分药也，性能破血。”有实验研究［15-16］发现，苏木木部含无色的原色素-巴西苏木素，具有很强的抗菌作用。马鞭草可化瘀利尿，《分类草药性》云该药：“去小便血淋肿痛。”马鞭草水及醇提取物均有抗炎止痛的作用，后者的抗炎作用比前者好。三者配伍行气活血，化瘀利尿。酒大黄泻下力缓，解毒活血，为佐使。《日华子本草》云：“通宣一切气，调血脉，利关节，泄塑滞、气水。”研究表明，大黄酒炙后确有增强活血祛瘀的功效，筛选出酒大黄活血祛瘀的药理作用部位为乙醇提取物［17］。研究显示，以上诸药具有抗菌，抗炎，利水和调整机体免疫功能等作用［18］。另据对肾盂肾炎患者的肾脏解剖发现，肾脏中间有间质浸润、炎症水肿、瘢痕挛缩、纤维组织增生等“瘀血”现象，故方中以多味活血化瘀之品，化瘀散结消肿，以利疾病康复。全方共奏清热解毒，活血祛湿之效。

3 典型病例

案 王某，女，50 岁，2018 年6 月16 日初诊。主诉：发热、尿频、尿急3 天。现症见：高热寒战，腰痛，尿频尿急，尿液浑浊，便秘，纳呆，呕吐，舌红苔黄，脉滑数。既往史：反复尿路感染病史，发作时口服左氧氟沙星片。查体：T：39.5℃，急性病容，双肾区压痛（+），叩击痛（+），双下肢无浮肿。辅助检查：尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（+++），白细胞（+++）；血常规：白细胞10.9×109/L。西医诊断：慢性肾盂肾炎，急性发作。中医诊断：肾疝，邪犯膀胱证。治法：清热解毒，活血祛湿。处方：泌感汤加减。药物组成：金银花50 g，连翘50 g，蒲公英50 g，紫花地丁50 g，厚朴25 g，苏木25 g，土茯苓30 g，酒大黄5 g，马鞭草30 g，积雪草30 g，败酱草30 g，接骨木20 g，坤草30 g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服，嘱其停服左氧氟沙星片。

2018 年6 月23 日二诊。患者自述发热已退，大便畅下，吐止，腰痛、尿频尿急减轻。守上方去酒大黄，继服7剂。

2018 年6 月30 日三诊。患者自诉症状、体征消失，尿常规仅尿蛋白（+），上药加益气补肾活血药黄芪30 g、仙茅20 g、淫羊藿20 g。继服14 剂，以巩固疗效，随访2个月未再复发。

按患者既往反复尿路感染，本次就诊时高热寒战、腰痛、尿频尿急、尿液浑浊，表现为感染中毒症状。卢老采用清热解毒，活血祛湿法，正中其证。遣方用药药味少而精，药量突破常规大而精。治疗2 周后，酌加益气补肾活血药，防止复发，补肾气可以振奋全身各脏器的功能，增强机体的活力和抗病能力，即补肾扶正。

4 小结

中医药治疗肾盂肾炎历史悠久，历代医家治疗本病多以八正散为主清热利湿。卢老认为该病初起患者有感染中毒症状，继而热与湿结，膀胱气化不利，气机受阻，久病及肾，膀胱湿热则害肾，引起肾虚，卫外不固，故易反复发作，从宏观上把握疾病的发生与传变。用药方面卢老将现代药理知识与中医基本理论、中药药性相结合，自拟泌感汤，具有清热解毒，活血祛湿之效。疾病恢复期酌加益气补肾活血药，防止复发，补肾气可以振奋全身各脏器的功能，增加机体的活力和抗病能力，即补肾扶正。所选取中药多有抗菌、抗炎、利水和调节机体免疫功能等作用。卢老对本病的认识，突破传统，理论成熟，临床疗效可靠，值得学习和借鉴。