疏利三焦针法合汤药治疗功能性尿潴留经验总结*

王耀光，张文雷

（1.天津中医药大学第一附属医院肾病科，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；2.苏州市吴江区中医医院，苏州 215221）

功能性尿潴留是临床常见症状，属中医癃闭范畴，尤以外科术后、老年男性、妇女产后患者多见，除尿液大量积蓄在膀胱内部无法排出之外，通常还会表现出小腹胀痛、尿意急切、精神焦虑等症状，临床上如果反复给予导尿术极易引起尿路感染，而且长期留置尿管，膀胱括约肌持续处于松弛状态，会破坏膀胱正常的生理功能，弊多利少。患者十分痛苦，且西医除手术治疗外疗效有限，手术疗法会很大程度上影响患者的生活质量。

笔者90 年代开始自学了彭静山教授的眼针疗法，应用彭教授的眼针眼周穴位选取肺区、膀胱区、中焦区、下焦区，临床治疗功能性尿潴留患者疗效确切。笔者于2009 年9 月—2011 年9 月，作为国家中医药管理局第四批全国老中医药专家学术经验继承人跟随导师黄文政教授临床学习期间，在黄教授疏利少阳三焦学术思想的基础上，吸收借鉴了彭静山教授的眼针治疗方法，在上述眼针眼周穴位的基础上，结合体针疗法治疗功能性尿潴留疗效显著。通过反复的临床实践，逐渐将以上穴位固定下来，并将其命名为“疏利三焦针法”，同时结合自己的临床经验，针药并用，肺、脾、肾同治，调畅气机，临床上进一步提高了治疗功能性尿潴留的疗效。疏利三焦针法对三焦气机的调畅作用直接迅速，中药对气、血、水的调节稳定持久，两者并用，可兼具两者的优点。运用疏利三焦针法结合相关汤药，通补兼施，标本兼顾，可以达到对功能性尿潴留显著的治疗效果。现总结理论渊源与临床体会，以饷读者。

1 尿潴留的中医病因病机及分类

尿潴留是临床各科患者常见的一个症状，是指膀胱胀满而尿却不能排出，按病因可分为：1）阻塞性，如结石、肿瘤等。2）功能性，如手术后括约肌痉挛、麻醉后膀胱松弛、神经源性膀胱等[1]。尿潴留分为急性与慢性，急性尿潴留发病突然，膀胱胀满但滴尿不出，患者非常痛苦，耻骨上方可触及膨胀膀胱，用手按压有尿意；慢性尿潴留起病缓慢，历时长久，膀胱明显膨胀，相比较而言患者没有那么痛苦[2]。治疗上根据病因及个体不同采用导尿、药物治疗、手术或康复训练等方法。

本症中医属癃闭范畴，小便不利，点滴而短少，病势较缓者为“癃”，小便闭塞，点滴全无，病势较急者为“闭”。笔者认为癃闭病机在于三焦气机不畅，膀胱水道不通。《素问·宣明五气论》说“膀胱不利为癃”，而肾与膀胱相表里，共司小便。膀胱的气化受肾气所主，人体小便的通畅依赖于三焦气化正常，而三焦气化主要依靠肺的通调、脾的转输、肾的气化，又需要肝的疏泄来协调。由于癃闭的主要病因有外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、瘀浊内停、体虚久病5 种，证型主要分为肺热壅盛、脾气不升、肝郁气滞、肾阳衰惫、膀胱湿热、浊瘀阻塞6 种类型[3]，所以将肺热壅盛归属为上焦范畴，将脾气不升、肝郁气滞归属于中焦范畴，将肾阳衰惫、膀胱湿热归属为下焦范畴，浊瘀阻塞则上、中、下三焦兼属。

2 尿潴留的中医辨证论治

笔者认为癃闭的总体治则是肺、脾、肾同治，以疏通三焦水道，但辨证论治会有所侧重。上焦肺热壅盛证以清肺泄热、通利小便为主，方用清肺饮、葶苈大枣泻肺汤加减等。中焦脾气不升、浊阴不降证，治以升清降浊，通利小便，方用补中益气汤合五苓散加减；中焦肝郁气滞证治以疏肝理气、通利小便为主，临床可用柴苓汤或沉香散加减。下焦膀胱湿热证治以清热利湿，通利小便，方用八正散加减；下焦肾阳衰惫证治以温肾通阳，化气行水，方用济生肾气丸或桂枝茯苓丸加减。浊瘀阻塞证则有可能由上、中、下三焦的任何1 个部位异常所致，治以益气活血散结，通利三焦水道，方用黄芪赤风汤合己椒苈黄丸加减。中药治疗上，疏利三焦水道不独用通利药物，更要灵活配伍行气温通之品如橘核、荔枝核、乌药、小茴香、桂枝等，使气助水行。此外治疗尿潴留还可以配合独特的疏利三焦针法，疗效更加显著。

3 疏利三焦针法简介

疏利三焦针法是笔者在继承全国名中医黄文政教授“疏利少阳三焦”学术思想基础上，吸收借鉴彭静山先生的眼针治疗手段[4]，结合自身临床经验总结出来的一套针对排尿障碍类疾病的针灸治疗方案，此套方案已经经过临床验证取得了明显疗效[5-10]，亦是对黄文政教授思想继承应用的一个例证。

此针法受到了黄文政教授学术思想的启发[11-12]，黄教授提出三焦的物质基础是一个庞大复杂的网络系统，它在皮肤、肌肉之间几乎无处不有，既与脏腑经络密不可分，又独立于脏腑经络之外，遍布于全身，其具有通行元气、运行水谷、决渎水道等多方面的功能，而三焦活动是呈网络系统状态的，它协调脏腑经络功能和信息传导，以三焦为核心，肾脏为基础，其构成的三焦功能系统有3 个：肾-三焦元气运行系统。2）肺、脾、肾-三焦水液系统。3）心、肾-三焦相火系统。

临床工作中笔者具体地将“疏利少阳三焦”的“疏”定义为疏导调节平衡，是对气机而言，“利”为利水，通调水道，是对水液而言。气机疏、三焦利，则一身上下左右皆通，否则气血壅塞水液不行，轻则水肿，重则引起肾病。所以笔者认为，疏利三焦的思想不仅用于指导中药治疗肾脏病[13]，亦可拓展发挥至针灸治疗杂病的领域，这也是对名老中医思想的传承、发扬和具体应用。

疏利三焦针法主穴：笔者根据临床体会，吸收借鉴彭静山先生的眼针[4]眼周穴位选取肺区、膀胱区、中焦区、下焦区；体针取百会、列缺、关元、龙门（龙门穴为经外奇穴，位于任脉线耻骨上缘）、足三里、阴陵泉、三阴交、太冲，其中足三里、太溪施补法，双侧直刺，余平补平泻。疏利三焦针法对气机的调畅作用直接迅速，中药对气、血、水的调节稳定持久，两者并用，可兼具两者的优点。运用疏利三焦针法合相关汤药，通补兼施，标本兼顾，可以达到显著的治疗效果。

尿潴留、尿频、尿失禁等排尿障碍，其共同的病机可认为是肺、脾、肾、三焦功能失调，针灸的双向调节作用决定这类疾病可用疏利三焦针法之穴位进行治疗，配穴根据患者病情选取：气机闭塞配合谷,玄府不开者加复溜，气虚或寒凝者加气海温灸，兼大便不通者加支沟、天枢，精神不安者配四神聪、印堂、神门以安神，阴虚者配太溪，兼有水肿者同时加水分、石门。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，73 岁，2015 年7 月8 日就诊，主诉：排尿困难1 个月余。病史：1 个月前患者因腰椎管狭窄于天津某医院行腰椎间盘突出术后不能排尿，导尿每次引流出尿液300～400 mL，尿色黄清亮，排尿疼痛。后间断多次拔除尿管，患者仍不能自主排尿。住院期间查尿常规示：潜血（+），白细胞（+++）。泌尿系彩超示：膀胱肌膜略增厚。查肌电图+神经电图示：左侧胫骨前肌及双侧拇指展肌神经元性损害。诊断：神经源性膀胱、泌尿道感染。给予抗感染、营养神经、改善循环等对症治疗（具体用药不详），治疗后排尿疼痛好转，但排尿困难未见改善，仍需导尿。遂来笔者门诊寻求中医药治疗。刻下症见：患者神清，精神不佳，全身无力，小腹坠胀，腰痛，稍怕冷，排尿困难，膀胱明显膨胀，纳寐可，大便1～2 d 1 行，舌淡红，脉弦细。西医诊断：尿潴留（神经源性膀胱）。中医诊断：癃闭（浊瘀阻塞证）。治法：益气活血，温肾利水，并施以疏利三焦针法。处方：黄芪30 g，赤芍10 g，胆南星10 g，竹茹10g，冬葵子30 g，王不留行30 g，沉香10 g，乌药10 g，小茴香10 g，怀牛膝20 g，瞿麦20 g，柴胡10 g，黄芩10 g，火麻仁30 g，鸡内金10 g，土鳖虫10 g，防己20 g，川椒目10 g。7 剂，水煎服，每日1 剂。疏利三焦针法：眼周穴位选取肺区、膀胱区、中焦区、下焦区，体针针刺中极、关元、气海、水分、三阴交、照海、公孙、太冲，列缺、印堂，1 周针刺3 次，留针20 min。操作取双侧直刺。

患者针药并用1 d 后已经可以自行排尿，每次200 mL，基本无需导尿，接受治疗1 周后，患者完全不需导尿，小腹坠胀消失，但觉大便不畅，故2 诊在原方基础上加炒白术20 g，酒大黄20 g，郁李仁30 g，桃仁10 g，继续服药加针灸1 周，2 周后患者二便调，诸症悉除。3 诊原方微调，以巩固疗效。

按语：《素问·宣明五气》云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”肾气主上升，主导尿液的生成并控制其排泄，膀胱之气主通降，推动膀胱收缩而排尿；脾主运化水液，脾气可协助肾之水液代谢功能，即所谓“土能制水”；肝的疏泄以协调三焦气化。本案患者由于脾虚不运，水湿内生，久致肾虚蒸化失司，影响膀胱的贮尿排尿，肾与膀胱之气的激发和固摄作用失常，肝失疏泄而出现排尿困难等症状，此为不利。患者以肾阳肾气不足为本，气滞血阻为标。治病求本，《素问·五脏生成篇》云：“诸脉皆属于目。”《太平圣惠方·眼内障论》曰：“眼通五脏，气贯五轮。”故疏利三焦之眼针选取中焦区、下焦区、肾区、膀胱区以通利水道，此外配合体针中极、关元、气海、三阴交、照海以培补元气，太冲、列缺调理肝经气机，以求畅达三焦气机，使周身水液运行正常，加之脾肾之气恢复，使膀胱开合有度，固摄正常，故小便自利。考虑患者术后，难免有气虚血瘀之表现，《医林改错》认为黄芪赤风汤“能疏利三焦使周身之气通而不滞，血活而不凝，气通血活，何患疾病不除”，故选用黄芪赤风汤补气活血通络。患者腹部坠满，二便不利，故加用己椒苈黄丸泻肺逐水，通利二便。考虑患者久经病痛折磨，精神不佳，肝失疏泄，三焦气机不利，膀胱气化不利，故选用沉香散疏利气机。3 首方剂合用加减以达到益气温阳活血、通利小便的目的。

4.2 病案2 患者女性，21 岁，2017 年11 月30 日初诊于笔者门诊，主诉：排尿困难1 年余。病史：患者1 年前开始出现早晨和晚上排尿困难，反复查尿常规和泌尿系彩超、肾功能等无异常发现，尿流动力学示：尿流率略低于正常。患者既往存在先天性脊柱疾病和双下肢肌肉发育不良。刻下症见：排尿困难，伴有小便淋漓不尽，尿频数，下肢无力，下肢肌肉消瘦，乏力，纳寐可，舌质淡，苔薄白，脉弦细无力，尺脉弱。西医诊断：排尿困难。中医诊断：癃闭（脾肾气虚证）。治则：温补脾肾，化气行水固涩，方用张景岳巩堤丸合五苓散加减。处方：黄芪20 g，炒白术20 g，乌药10 g，小茴香10 g，冬葵子30 g，王不留行30 g，川木通10 g，汉防己10 g，茯苓20 g，桂枝6 g，赤小豆30 g，泽泻20 g，绵萆薢20 g，冬瓜皮30 g，猪苓6 g，浮小麦30 g。14 剂，水煎服，每日1 剂。针灸处方：眼针取肺区、膀胱区、中焦区、下焦区，双侧直刺，体针取百会、印堂、列缺（列缺通肺经，宣肺利水）、中脘、下脘、关元、龙门、其中足三里、阴陵泉、三阴交、太溪、太冲，其中足三里、太溪施补法，余平补平泻，留针20 min。操作取双侧直刺。

2017 年12 月14 日2 诊，患者排尿较前通畅，时有排尿费力，尿量可，舌质淡，苔薄白，脉弦细。处方：黄芪25 g，炒白术20 g，乌药10 g，小茴香10 g，茯苓30 g，桂枝6 g，泽泻20 g，川木通6 g，山药20 g，冬葵子20 g，王不留行20 g，怀牛膝20 g，冬瓜皮30 g，车前草20 g，瞿麦10 g，扁豆10 g。14 剂，水煎服，每日1 剂。针灸处方同前。

经过近1 年的治疗，患者症状明显缓解，末次就诊时间为2018 年10 月25 日，述仅下午偶有排尿不畅，多数时间排尿通畅有力，未见尿后余沥，大便通畅，夜间睡眠佳，舌质淡，苔薄白，脉弦有力。处方：黄芪35 g，炒白术20 g，乌药6 g，小茴香6 g，冬葵子30 g，王不留行30 g，川木通6 g，瞿麦20 g，菟丝子20 g，桂枝6 g，益母草25 g，炒白果仁6 g，覆盆子10 g，山药30 g，猪苓12 g，泽泻20 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，巩固疗效。

按语：《医学心悟》载“中气虚则不能统摄，以致遗溺”，说明中气不足可引起尿频，肾的蒸腾和膀胱气化的失常又可引起贮尿和排尿功能的异常。此患者辨证为脾肾亏虚，方用《景岳全书》巩堤丸合五苓散加减，健脾益肾，温阳化气行水，再配合疏利三焦针法达到标本兼顾的治疗效果。

5 小结

笔者在前人学术经验的基础上，经过多年的临床实践总结，创新性地将眼针与名老中医黄文政教授“和解少阳，疏利三焦”的学术思想相结合，总结出疏利三焦针法，其在治疗排尿障碍类疾病中疗效明显，尤其是针药结合后疗效愈加确切。此方法可以使功能性尿潴留患者避免手术，减轻痛苦，改善其生活质量。疏利三焦针法的临床具体作用机制有待于进一步深入研究阐明。