慢性肾脏病合并结核病人的营养风险及影响因素分析

孔含含，刘燕群，操 静，彭武建

我国成年人慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的患病率为10.8%[1]。CKD病人由于免疫力低下、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂使用、25-羟基维生素D3缺乏、透析不充分等原因，是结核病的易感人群，感染结核的风险是常人的6～30倍[2-3]。张馨予等[4]研究发现，CKD合并结核病人治疗成功率为68.9%，而严重且典型的抗结核治疗不良反应发生率为21.6%，其中78.6%的病人因严重不良反应而导致治疗失败。营养风险是指因营养因素对病人临床结局产生不利影响的风险，推荐使用营养风险筛查工具NRS 2002进行筛查[5]。高营养风险的糖尿病足病人较无营养风险病人的病程更长、并发症发生率更高、预后更差[6]。研究发现，普通慢性肾脏病和肺结核病人的营养风险发生率分别是22.0%和50.1%[7-8]，目前较少报道CKD合并结核病人的营养风险。本研究通过调查深圳市第三人民医院231例CKD合并结核住院病人的营养风险状态，分析其影响因素，为实施营养干预提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取方便抽样法，选择深圳市第三人民医院2018年7月—2021年1月住院的CKD合并结核病人为研究对象。纳入标准：①符合CKD合并结核诊断标准；②年龄≥18岁；③知情同意。排除标准：①不能站立者；②合并恶性肿瘤或严重心、脑、肝脏、消化道和精神疾病病人。

1.2 研究方法 根据纳入与排除标准，由经过统一培训的2名责任护士在病人入院后3 d内向病人或家属解释研究目的及注意事项，获得病人的知情同意后进行问卷调查，包括自制的一般资料调查表和营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)[9]。一般资料调查表包括诊断、性别、年龄、学历、婚姻状况、职业、付费方式、结核菌涂片/培养结果、体质指数(BMI)、淋巴细胞绝对值、血红蛋白、C反应蛋白(CRP)、白蛋白、血尿素氮、血肌酐、肾小球滤过率和尿蛋白等。NRS 2002包括疾病严重程度评分、营养状态评分、年龄评分3个部分，总分0～7分，评分≥3分，表示存在营养风险。本研究中NRS 2002的内部一致性Cronbach′s α系数为0.841，BMI和检验指标为入院后首次检查结果。本研究共发放问卷231份，回收有效问卷231份，有效回收率为100%。

2 结果

2.1 CKD合并结核病人营养风险单因素分析 231例CKD合并结核病人中有113例病人NRS 2002评分≥3分，即存在营养风险，营养风险发生率48.92%。将113例病人设为有营养风险组，剩余118例设为无营养风险组，进行单因素分析。单因素分析结果显示，性别、文化程度、年龄、BMI、淋巴细胞绝对值、血红蛋白、白蛋白和CRP是CKD合并结核病人营养风险的影响因素(P<0.05)，见表1、表2。

表1 不同人口学特征及临床分类资料病人的营养筛查结果比较 单位：例

表2 不同营养风险筛查结果病人人口学特征及实验室检查结果比较

2.2 CKD合并结核病人营养风险多因素分析 将是否存在营养风险(有=1,无=0)作为应变量，以表1和表2中有统计学差异的变量性别(男=1,女=2)、文化程度(小学及以下=1,初中=2,高中或中专=3,专科及以上=4)、年龄、BMI、淋巴细胞绝对值、血红蛋白、CRP和白蛋白数值作为自变量进行Logistic回归分析。结果显示，年龄、BMI、淋巴细胞绝对值和血红蛋白是CKD合并结核病人营养风险的影响因素(P<0.05)，见表3。

表3 CKD合并结核病人营养风险影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 CKD合并结核病人的营养风险现状 本研究发现，CKD合并结核病人营养风险发生率为48.92%，可能与以下因素有关[10-13]。①摄入减少：CKD合并结核病人因饮食限制、代谢产物和毒素在体内蓄积、水电解质酸碱失衡和抗结核治疗常出现恶心、呕吐、食欲缺乏等消化道症状，导致能量和蛋白质摄入减少。②分解增加：CKD合并结核病人因结核病的慢性消耗、内分泌代谢紊乱和微炎性反应导致机体分解代谢增加。③丢失增加：CKD腹膜透析病人在透析过程中存在蛋白质和氨基酸等腹膜损失。

3.2 CKD合并结核病人营养风险影响因素分析

3.2.1 年龄 本研究发现病人年龄越大，营养风险越高，表明年龄是CKD合并结核病人营养风险的危险因素，这与黄洁微等[14]研究结果一致。可能跟老年人进食量减少、多脏器功能减退、内环境稳定性下降、容易合并慢性疾病、病情复杂和病程相对较长有关[15]。研究表明，营养不良的老年病人出院后功能恢复及生活质量均较营养正常的病人差，再住院率和病死率均较营养正常的病人高[16]。因此，需密切关注老年CKD合并结核病人的营养风险。

3.2.2 BMI 本研究发现病人BMI越高，营养风险越低，表明BMI是CKD合并结核病人营养风险的保护性因素，这与宗昱玮等[17]研究结果一致。可能与44.6%的CKD合并结核病人存在消瘦有关[4]。但是使用BMI评估CKD合并结核病人营养风险存在一定的局限性，如当病人存在水肿时，则无法获得准确的BMI。

3.2.3 淋巴细胞绝对值 本研究发现病人淋巴细胞绝对值越高，营养风险越低，表明淋巴细胞绝对值为CKD合并结核病人营养风险的保护性因素，这跟尹春阳等[18]研究结果一致。结核病的病理过程与结核分枝杆菌的入侵数量、毒力和机体免疫抵抗力密切相关[19]。林东子等[20]研究表明，结核病病人外周血淋巴细胞绝对值明显低于健康体检者，淋巴细胞是抗结核免疫的主要效应细胞，淋巴细胞减少，提示机体免疫功能下降，从而影响抗结核治疗效果和疾病预后。

3.2.4 血红蛋白 本研究发现病人血红蛋白越高，营养风险越低，表明血红蛋白是CKD合并结核病人营养风险的保护性因素，这与王伟仙等[21]研究结果一致。国内外研究表明，贫血与肾小球滤过率下降明显相关，是CKD进展的独立危险因素，并明显增加CKD病人心血管复合终点事件与冠心病风险[22-25]。肾性贫血诊断与治疗中国专家共识[26]建议当病人血红蛋白<100 g/L时应启动肾性贫血治疗。因此，需密切关注CKD合并结核病人的血红蛋白水平，及时干预。

4 小结

本研究通过NRS 2002对231例CKD合并结核病人进行营养风险筛查，结果显示CKD合并结核病人营养风险发生率为48.92%,且老年、BMI低、淋巴细胞绝对值低下和贫血病人更容易发生营养风险。提示应定期对CKD合并结核病人进行营养风险筛查，尤其应注意老年、消瘦、淋巴细胞绝对值低下和贫血的病人，对存在营养风险的病人应采取有针对性的干预措施。本研究样本来源于一所医院，研究结果存在一定局限性，今后将开展多中心大样本研究。