孙西庆教授从五脏阳气论治痹证经验

王 哲，孙西庆

(山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014)

痹证是指由于风、寒、湿、热等邪气痹阻经络，气血运行不畅，引起以肢体关节或肌肉疼痛、肿胀、酸楚、重着、麻木，甚或活动不利为主要症状的病证[1]。现代西方医学中，类风湿关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病、纤维肌痛症、末梢神经炎、骨关节炎等均可参照痹证辨证论治。西医学认为遗传、感染、免疫异常、服用某些抗炎类、激素类药物是发病主要原因。西医辅助检查：抗链“O”>500 IU,或血沉增快,或类风湿因子阳性,或C反应蛋白阳性,或抗链激酶>80 IU,或抗透明质酸酶>128 IU,甚则X射线或CT可见骨质侵害有助于临床诊断[2]。中医学认为痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系，其基本病机为风、寒、湿、热、痰、瘀闭阻肢体经络，气血运行失常。在治疗上，导师孙西庆教授根据多年临床经验，以调和阴阳为基本原则，主张整体辨证，强调五脏相关，同时辅以虫类药物祛风活血通络，临证重视温阳、通阳药物的应用，取得良好疗效。现将孙西庆教授治疗痹证的临床经验整理如下。

1 痹证与五脏的关系

痹证的记载最早见于《黄帝内经》，《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”《素问·长刺节论》：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹……病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹……病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”根据病位不同，痹证可分为筋痹、脉痹、肌痹、皮痹、骨痹，此五痹为五体痹。《素问·痹论》：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”“淫气喘息，痹聚在肺；淫气忧思，痹聚在心；淫气遗溺，痹聚在肾；淫气乏竭，痹聚在肝；淫气肌绝，痹聚在脾。”此段指出痹证病位初在肌表经络，若病邪留恋，或反复感邪，久则深入筋骨，侵袭脏腑，出现脏腑痹的证候，即五脏痹。由此可见，痹证与五脏关系密切。

2 阳气于人体的意义

张介宾《类经附翼·大宝论》言:“天之大宝 , 只此一丸红日；人之大宝 , 只此一息真阳。”人体阳气如天空中的太阳，天之阳气，可使万物生长化收藏，而人之阳气，是人体生命活动的重要动力。《难经·二十二难》说：“气主煦之。”人体各脏腑组织的功能活动，以及生命物质的代谢都需要阳气的温煦[3]。《素问·生气通天论》记载:“阳者卫外而为固也。”阳气具有护卫机体、抗御邪气的功能。“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”阳气充足，对于健康长寿具有重要意义。

3 痹证的治疗

3.1以调和阴阳为基础 万物皆分阴阳，自然界与人体皆处于阴阳不断变化的过程中。《素问·生气通天论》：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝。阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”高度概括了人体阴阳对立统一的协调关系，只有处于阴阳的动态平衡中，人体才得以康泰。《素问·调经论》说：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。”当人体阴阳失衡，病由此生。“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”故调和阴阳乃治病本。

3.2重视温阳、通阳药物的应用 痹证致病因素虽多，风寒湿乃痹证致病之主因。《灵枢·阴阳二十五人》曰：“血气皆少则无须，感于寒湿则善痹。”《素问·痹论》：“痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿，其故何也？岐伯曰：痛者，寒气多也，有寒故痛也。”《素问·逆调论》：“人身非衣寒也，中非有寒气也，寒从中生者何？岐伯曰：是人多痹气也，阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”若阳气温煦、推动的作用减弱，或阴气过重，或阳不入阴，则无力推动气血运行，“不通则痛”。《素问·调经论》中说：“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之。”孙教授经过多年临床实践，认为痹证虽有风寒湿证和风湿热证之不同，但其本质为阳气不足，阳气不足或为阳虚，或为阳郁，并基于“阳气主导论”和“气一元论”思想结合多年临床经验提出“不温则痛”的观点[4]。在临证的治疗中多用温阳药物温经止痛，对于有热证表现的患者在早期可给予清热药物，但整体治疗仍以温阳、通阳为根本。《水气病脉证并治第十四》指出：“阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼， 阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁”。 通达阳气法能使闭阻之阳气得以宣通，是治疗痹证之根本[5]。桂枝实乃通阳之良药，清·黄元御说：“桂枝温散发舒，性与肝合，得之脏气条达，经血流畅，是以善达肝郁。经脏荣舒，而条风扇布，土气松和，土木双调矣。土治于中，则枢轴旋转，而木气营和，是以既能降逆，亦可升陷，善安惊悸，又止奔豚。至于调经开闭，疏木止痛，通关逐痹，活络舒筋，噎塞痞痛之类，遗浊淋涩之条，皆其所优为之能事也。”[6]孙教授临床常用桂枝汤加减用以解肌通阳，并将方中配伍灵活化裁运用，如桂枝汤方中桂枝、芍药等量配伍，共调营卫，但芍药偏凉，脾胃虚寒之人常用乌梅代之，饮食积滞或痰瘀阻络之人常用山楂代之，亦取得较好的临床效果。

3.3从五脏整体辨证论治

3.3.1从脾胃论治 痹证迁延难愈，湿邪为主要根源所在，一方面，湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气；另一方面，湿性黏滞，易使病情反复发作，缠绵难愈。“治湿不治脾，非其治也”。李中梓在《医宗必读·痹》指出：“治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可胜湿，而气足自无顽麻也。”脾为后天之本，气血生化之源，脾阳不足，则脾主运化和升清功能失常，气血生化乏源，“足阳明之下……血气皆少则无毛，有则稀枯悴，善痿厥足痹”。水液运化、输布失常，则易生湿、化饮、成痰。“脾居中央以灌四旁”，脾化生水谷精微，还可直接向四周脏腑进行布散，长养四脏。此外，脾胃居中焦，为气机升降之枢，无论肝肺气机的升降相合，还是心肾水火的既济相交，皆须依赖脾胃气机升降的协调[3]。孙教授在临床治疗中，不仅是痹证，其他病症在治疗的同时也注重顾护中气，调理脾胃，使药直达病所或间接补益其他脏腑，同时也可防止长期口服药物损伤脾胃，以取“未病先防”之义。治疗上常选用白术、茯神、炒麦芽、豆蔻、砂仁等益气健脾化湿，常用方剂为平胃散、四君子汤、理中汤、参苓白术散等加减。

3.3.2从心肾论治 《素问·痿论》云:“心主身之血脉。”心为阳脏而主通明，心主血脉的功能依赖于心阳的温煦和心气的推动作用。《素问·举痛论》：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则不通，故卒然而痛。”寒邪侵袭人体，若心阳不足，血脉失于温煦，可导致血行迟缓，瘀滞不畅，“不通则痛”。“寒气客于背俞之脉，则脉涩，脉涩则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。”若寒邪使血脉凝涩，血液不能正常发挥濡养作用，亦可导致“不荣则痛”。心主神志，心神需要心血的濡养，心血的运行依靠心神的调控，心神正常，则心气推动血脉流畅。肾虚是痹病发生的根本。若先天禀赋不足，肾精、肝血亏虚，正不内存，邪气外干，外邪乘虚而入，着于筋骨，阻塞经络，气血不通不荣，痹病由是而生[7]。故应重视扶正，补益肝肾。《圣济总录》载：“肾脏虚乏，久感寒湿，因而成痹。”肾为水火之宅，内育元阴元阳，肾阳为一身阳气之本，对全身各个脏腑组织起着温煦和推动作用，“五脏之阳气, 非此不能发”，肾阳充盛，则全身诸脏之阳盛。心肾阴阳水火既济，心火下降于肾，使肾水不寒；肾水上济于心，使心火不亢。心与肾之间阴阳水火升降互济, 维持了两脏之间生理机能的协调平衡。孙教授认为心肾乃生命之轴，交通心肾也可认为是使阴阳相交，调和阴阳，在临床应用中强调应“降火”，不应“灭火”，引心火下行温肾水，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。治疗上常选用川芎、檀香、酸枣仁、川牛膝、巴戟天、杜仲、肉苁蓉等，常用方剂为栀子豉汤、封髓丹、潜阳丹、附子汤、右归丸等加减。

3.3.3从肝肺论治 《类证治裁·痹证》：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件。肺在体合皮，其华在毛，卫阳外达肌表，以发挥其温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖的作用。《黄帝内经》曰“正气存内，邪不可干”，若肺阳气亏虚，或阳气郁闭于内，卫表不固，外邪侵袭，注于肌腠经络，筋骨关节，导致气血运行不畅，发为痹证。肺主气，调节全身气机升降出入运动；肺朝百脉，主治节，可助心行血；肺主宣发肃降、通调水道，肺的生理功能的正常，也使气血津液得以正常运行输布。明·张介宾《类经》注曰：“少阳者相火之气也，……少阳不足则肝脏气虚，故病为肝痹。”[8]肝胆经脉相互络属，表里相合，关系密切。《素问·阴阳离合论》载“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，少阳主枢，居半表半里，为气机升降出入开阖的枢纽。传统中医藏象学说所言肝属木，主疏泄，主升主动等功能，都与少阳枢机开阖密切相关[9]。肝为刚脏，主生发，胆腑则以降为顺，少阳枢机不利，影响肝生发功能，肝阳气闭阻则易化热、化火，灼伤津液。《素问·六微旨大论》云：“气之升降，天地之更用也……故高下相召，升降相因，而变作矣。”气的升降出入运动，是人体生命活动最基本的形式。肝左升肺右降，肝气疏泄，升发条达，有利于肺气的肃降；肺气充足，肃降正常，有利于肝气的升发。肝肺和合，枢机通利，脏腑经络之气升降相因则通畅。治疗上常选用桂枝、柴胡、薄荷、吴茱萸、天麻、紫菀、山药、杏仁等，常用方剂为桂枝汤、小柴胡汤、逍遥散、小青龙汤、左金丸等加减。

3.4辅以虫类药物通络 《黄帝素问直解·痹论》“痹，闭也，血气凝涩不行也”。《灵枢·阴阳二十五人》曰：“切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩。凝涩者，致气以温之，血和乃止。其结络者，脉结血不和，决之乃行。”风寒湿热等邪气阻于脉络，气血运行不畅，日久不愈，邪气存于脉中则生痰瘀。故痹证日久，气血瘀滞较重者，孙教授常辅以适量虫类药物，祛风活血通络。常用药物为全蝎、土鳖虫、僵蚕、蜈蚣等。

4 验案举隅

案例1：患者，男，55岁，2019年11月3日初诊。主诉：项背部僵紧疼痛1个月余。患者1个月前受凉后出现项背部僵紧疼痛，伴头痛、头昏沉，乏力，汗出，腰疼，双下肢畏寒，恶风，无口干苦，纳可，眠差易醒，二便调，舌暗红，少苔，脉沉缓弦。既往：慢性支气管炎病史20余年。中医诊断：痹证；证型：寒湿阻络证。处方：桂枝20 g、白芍20 g、葛根30 g、白术15 g、茯神30 g、炙甘草6 g、川芎30 g、羌活10 g、巴戟天20 g、川牛膝20 g、淫羊藿20 g、僵蚕20 g、天麻20 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚温服。

二诊：2019年11月10日。患者头痛、头昏沉缓解，汗出可，但因夜间再次受凉后仍项背部僵紧疼痛，腰疼，双下肢畏寒。纳可，眠一般，二便调。舌质淡，苔白厚，脉沉紧。处方：中药上方葛根改40 g，加炮附子15 g、独活10 g、狗脊20 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚温服。

三诊：2019年11月17日。患者头痛、头昏沉消失，项背部僵紧疼痛减轻，腰疼减轻，双下肢觉温。纳眠可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉沉。处方：中药上方炮附子改20 g。14剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚温服。后随访，患者痊愈，并自述慢性支气管炎至今未发病。

[按] 此案患者痹证发病时间较短，因感受风寒引起，虽已过1个月，但表证仍在，寒邪侵袭，闭阻经络，不通则痛，寒性收引，故项背部僵紧疼痛；阳气不能上荣于头目，故头痛、头昏沉；肺卫不固，营卫失和，故汗出恶风；腰疼，双下肢畏寒，此乃肾阳亏虚表现，舌脉皆为佐证。孙教授认为该患者以肺肾两脏阳气亏虚为主，选用桂枝加葛根汤调和营卫，解肌发表，通阳止痛；白术、茯神健脾益气，顾护中气；川芎入心，祛风活血止痛，巴戟天、淫羊藿补益肝肾，羌活、川牛膝、僵蚕、天麻增强祛风通络之效。二诊患者再次感受风寒之邪，故加大葛根剂量，增强生津舒经功效，同时加炮附子温补肾阳，独活、狗脊意在祛下肢风寒湿邪。三诊患者诸症减轻，稍加大炮附子用量，继续巩固治疗，使肾阳充盛，阳气得复，肌表自固。肾阳充盛，则五脏阳气充盛，正气不虚，患者多年慢性支气管炎未发作，正所谓“正气存内，邪不可干”。

案例2：患者，女，70岁，2019年3月26日初诊。主诉：双下肢发凉伴疼痛半年余。患者双下肢发凉、疼痛，曾注射甲钴胺治疗，初期效佳，后效差。现症见：双下肢发凉、疼痛，手足麻木，上半身发热，易汗出，纳一般，眠差，入睡难，舌淡，苔黄厚，脉沉滑。中医诊断：痹证；证型：心肾不交证。处方：柴胡10 g、黄芩10 g、清半夏9 g、党参15 g、桂枝15 g、白芍15 g、炙甘草10 g、川牛膝15 g、苍术20 g、炮姜10 g、细辛6 g、生龙牡各30 g、炒枣仁30 g、茯神20 g、竹叶10 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚温服。

二诊：2019年4月2日。服药平妥，双下肢发凉及疼痛减轻，双手麻木，时有上半身出汗，纳可，仍眠差，夜尿多，大便2～3 d 1行，偶便稀。舌淡，苔薄黄，脉沉。处方：中药上方去竹叶，黄芩改5 g，炮姜改15 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚温服。

三诊：2019年4月9日。双下肢冷痛减轻，仍有发作性疼痛，有时双下肢乏力，双手麻木，偶汗出，纳可，眠差改善，舌淡，苔稍厚，脉沉。处方：独活15 g，桑寄生20 g，茯苓20 g，苍术20 g，川芎10 g，当归20 g，白芍15 g，桂枝20 g，熟地15 g，党参15 g，细辛6 g，川牛膝15 g，杜仲15 g，巴戟天20 g，炮附子20 g，砂仁10 g，炙甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚温服。

四诊：2019年4月23日。服药效佳，患者又自行服用上方中药2周。双下肢凉感消失，疼痛明显减轻。双手麻木减轻，汗出可，纳可，多梦，大便日行3次，质黏，舌暗，苔白厚，脉沉。处方：中药上方加木瓜30 g，仙灵脾20 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚温服。

[按] 患者初诊整体属上热下寒，心火不能下潜温养肾水，故下肢发凉、疼痛，肾水不能上行滋养心火，心火亢盛，故眠差，身热汗出，舌脉俱为佐证。《素问·皮部》云:“少阳之阳, 名曰枢持。”孙教授处方柴胡桂枝汤加减，其中小柴胡汤可枢转气机, 调节阴阳，桂枝汤通阳调和气血，再佐以清心火、安神之药助眠，温经散寒燥湿等药。二诊患者服药平妥，出现偶便稀症状，故去竹叶，减小黄芩剂量，加大炮姜温补中焦之力。三诊患者上热下寒症状明显好转，患者老年，正气亏虚，久病损及肝肾，故调和阴阳上下相交后处方独活寄生汤加减，祛风湿，补肝肾，益气血。四诊患者诸症减轻，但病症未除，加木瓜、仙灵脾增强祛风湿、舒筋活络之功效。阴阳之道，在于调平，不可觉热清火，见寒温阳，“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”

5 结 语

痹证大多病程较长，缠绵难愈，临床症状中以肢体疼痛显著，日久可使患者身心健康皆受影响，严重影响生活质量。中医痹证的诊断应以临床表现为主,西医辅助检查的指标可作参考,但其不作为诊断痹证的必要条件[2]。目前痹证的西医治疗以药物治疗为主，主要为非甾体类抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂、营养神经类药物，但长期服用不良反应较为明显，传统中医学对于痹证疗效可观。孙教授指出痹证的发生多与感受风寒湿邪相关，并首次提出“不温则痛”的观点；其次，无论病程长短，都不要忽视表邪的存在；再者，除感受外邪外，正气亏虚亦有密切关系，“阳气者，精则养神，柔则养筋”，对于年老体弱或久病正虚之人更要注意扶正，补益阳气。最后，《素问·玉机真藏论篇》曰：“五脏相通，移皆有次”，在疾病防治中还应注意兼顾五脏的内在关系，时刻牢记“整体观念”思想，灵活辨证治疗，随症加减，不可拘泥于教条。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。