天突穴的临床研究概述*

朱天宝 徐甫林 吴玉龙 安军明

1 陕西省紫阳县中医医院 725300； 2 陕西省紫阳县城关镇中心卫生院； 3 陕西中医药大学第五临床医学院

天突穴位于胸骨上窝中央，在左右胸锁乳突肌之间，别名玉户、天瞿，为任脉和阴维脉的交会穴，天者，指头面部为天，突为强行冲撞之意，又意烟囱，故天突穴意为任脉之气血从胸中吸热后突行上天，以上荣于面，人体之清气从此穴处入肺，浊气由此呼出。长期以来由于天突穴位置特殊，靠近重要脏器组织，针刺的安全性受到了一定的挑战，近年来对天突穴的临床研究证实针刺天突穴可治疗咽炎、呃逆、咳嗽、哮喘、吞咽障碍、咽喉反流性疾病、术后咽痛等疾病，疗效确切，但还需要对天突穴的临床操作进行更深入的发展和突破，故对天突穴的针刺方法以及现代临床应用进展综述如下。

1 天突穴概述

1.1 文献记载 天突穴，最早记载于《灵枢·本输》：缺盆之中任脉也，名曰天突。别称玉户(《针灸甲乙经》)、天瞿，《千金翼方》卷二十七载：“上气气闷，咳逆，咽塞声坏，喉中猜猜，灸天瞿五十壮，一名天突。”其定位在《针灸大成》中描述为：“在颈结喉下四村宛宛中，阴维、任脉之会”，现代定位为胸骨上窝正中，左右胸锁乳突肌之间。对天突穴的针刺在《针灸铜人》中记载：“针五分，留三呼，得气即泻，灸亦得，不及针。若下针当直下，不得低手即五脏之气伤，人短寿；”《明堂》曰“灸五壮，针一分；”《素注》：“针一寸，留七呼，灸三壮；”由于穴下肌肉组织较少，且临近重要器官，故针刺时需小心操作。古文献中亦记载了天突穴在临床主治中的应用，《千金方》中记载：“天突、华盖，主咳逆上气喘暴。”《针灸资生经》云：“天突、关冲，治气噎。”《玉龙歌》：“哮喘一症最难当，夜间无睡气遑遑，天突寻之真妙穴，膻中一灸便安康。”《杨敬斋针灸全书》：“咽喉肿痛，天突、璇玑、风府、照海。”《图翼》中记载“喑哑，天突、灵道、阴谷、复溜、丰隆、然谷。”依上记载，天突穴可治疗上气气闷、咳逆上气喘暴、咽塞声坏，喉中猜猜、咽喉肿痛、气噎、喉风、喑哑等疾病，归纳起来即现在所说的呼吸系统、咽喉疼痛等疾病，与现代天突穴的临床应用有所出入，故还需要在继承的基础上对天突穴的临床应用进行更深入的发展和突破。

1.2 穴位解剖 天突穴位置特殊，表皮浅薄，穴下无丰厚肌肉，靠近重要组织器官，故历代对其针刺深度及安全性各持己见，《针灸大成》中描述天突穴位于“颈结喉下四寸宛宛中，为阴维脉、任脉之交会”，现代解剖学研究表明天突穴位于胸骨切迹中央，左右胸锁乳突肌相夹，浅层皮下有甲状腺下动脉分支以及颈静脉弓，深层为颈静脉弓及气管，左右分布有胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，向下在胸骨柄后方为无名静脉及主动脉弓，由锁骨上神经前支控制[1]。

1.3 针刺方法 由于天突穴独特的解剖位置，在临床中针刺时带有一定的危险性，但在疾病治疗过程中，仍有以不同的针刺方法在安全操作的前提下进行治疗，现举隅如下。(1)斜刺法：一般先直刺进针10～15mm，然后将针尖转向下方，沿胸骨柄后缘、胸导管前缘缓慢刺入30～40mm，使患者感觉局部酸胀、咽喉发紧似有阻塞感。(2)平刺法:仰卧取穴，针尖斜刺向下方，刺入10～20mm深度，可强刺激捻转。(3)深刺法(天突透膻中)：先直刺8mm，然后将针柄上竖，用夹持进针法, 将针缕成弧形(需针具消毒后操作)，然后针尖转向下方, 针身紧贴胸骨体内缘，向前下方刺入40～75mm。此种刺法针感强，可放散到四肢，体弱者不宜强刺及留针。此外，以手指按压天突穴对部分急性疾病亦有明显疗效，按压之法不受场地和其他条件限制，简便廉洁，应用之时，医者以一手抵住患者后背，另一手拇指指端向下轻按天突穴，逐渐施力，使患者出现胀痛、酸胀或胀感向下传导为度[2]。

1.4 安全性 天突穴针刺不能过深，也不宜向左右刺，以防刺伤锁骨下动脉及肺尖，如刺中气管壁，针下可有硬而轻度弹性的感觉，病人出现喉痒欲咳等现象；若刺破气管壁，可引起剧烈的咳嗽及血痰等现象；如刺中无名静脉或主动脉弓时，针下可有柔软而有弹力的阻力或病人有疼痛感觉，应即退针，如有不适症状，应立即进行检查，必要时进行外科治疗。

2 天突穴的临床应用

2.1 慢性咽炎 慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下以及淋巴组织的一种慢性炎症。李唯溱等[3]观察以天突为主穴治疗慢性咽炎的临床疗效，共32例患者，其中，实证采用毫针泻法，配穴为内庭、廉泉、少商、尺泽，虚证采用补泻结合手法，配穴为太溪、照海、廉泉，针刺方向为斜刺，治疗时当患者大量分泌唾液时让患者缓慢咽下而不吐出，治疗结束后统计总有效率达96.9%，证明针刺天突穴可显著改善慢性咽炎。王艳芳等[4]观察在天突穴使用电针配合灸疗治疗慢性咽炎的疗效，将122例患者分为治疗组59例和对照组60例，其中有3例因特殊情况脱落，治疗组采用电针普通穴位加天突穴隔物灸，对照组以西药治疗为主，以临床有效率为评价指标，结果治疗组有效率为98.3%，远高于对照组76.7%，证明在天突穴使用电针配合艾灸疗法可有效治疗慢性咽炎。

2.2 吞咽困难 吞咽困难是脑卒中的最常见的并发症之一，又称为吞咽障碍，具有极高的致死率和致残率[5]。王再岭等[6]探讨在天突穴使用芒针弯刺治疗脑梗死后吞咽障碍与常规毫针治疗的疗效差异，两组患者(各50例)均接受日常监护、保持呼吸道通畅和常规口服西药等基础治疗，治疗组采用芒针弯刺天突穴，对照组采用毫针常规针刺配合舌下以及咽后壁点刺出血，治疗2周后以临床总痊愈率、有效率改良Barthel指数(MBI)和标准吞咽功能评价量表(SSA)评分进行比较，结果：治疗组有效20例，显效25例，基本治愈3例，无效2例，痊愈率为56%，临床总有效率为96%，明显高于对照组，其次治疗组SSA评分低于对照组，芒针弯刺天突穴的MBI评分高于毫针常规针刺(P<0.05)，证明两组均能改善患者的吞咽功能，但在治疗两周后治疗组疗效显著优于对照组。朱原等[7]在醒脑开窍针法基础上观察不同针刺方法针刺天突穴治疗延髓麻痹吞咽障碍的临床疗效，对71例入院患者随机分为治疗组和对照组，治疗组使用芒针针刺，对照组进行普通针刺治疗，4周后观察有效率以及SSA评分对比，结果治疗组无效1例，有效率为97.2%，对照组无效8例，有效率为77.1%，在SSA评分方面，普通针刺评分高于芒针针刺，结果证明芒针针刺天突穴对治疗吞咽困难疗效更优。

2.3 咳嗽 咳嗽是由于气管或支气管等部位炎症而引起的呼吸道常见症状。喻明蕾等[8]观察天突穴贴敷治疗痰热型咳嗽的疗效，以乙醇调和中药大黄粉为贴敷制剂，对80例患者进行不同分组治疗，对照组以止咳平喘、雾化吸入、抗感染等基础治疗为主，治疗组在对照组基础上进行天突穴大黄粉贴敷，以临床有效率、咳嗽咳痰证候积分、症状缓解天数和平均住院天数为结局评价指标，共治疗3d，结果治疗组临床总有效率为80%，高于对照组42.5%；治疗组在咳嗽咳痰证候积分和症状缓解天数两方面均明显优于对照组，而且治疗组平均住院天数要少于对照组，天突穴表皮浅薄，外敷药物易吸收发挥作用，该研究结果表明天突穴大黄粉穴位贴敷对痰热型咳嗽有积极的疗效。朱其广等[9]对指掐天突穴治疗小儿外感风热咳嗽的疗效进行研究，将150例小儿风热咳嗽患者分为三组，各50例，分别为推拿加指掐天突组、推拿组和推拿加药物组，所有小儿患者必须经过X线检查提示为肺纹理增粗或具有风热咳嗽的相应症状，推拿组使用传统小儿推拿手法中的揉、运、推、掐法进行治疗，推拿加掐天突穴组在推拿基础上将穴位处表皮掐至青黑或紫红色，另一组所选药物为双黄连口服液，5d后观察三组总有效率，结果分别为推拿组73.33%、推拿加掐天突组96.55%、推拿加药物组93.54%，证明掐天突穴方法对治疗小儿外感风热咳嗽有显著疗效。

2.4 咽喉反流性疾病 咽喉反流性疾病(LPRD)是指胃内容物因不同原因反流至食管上括约肌以上部位，从而导致的一系列症状，具体可表现在咽喉、鼻腔、气管等部位，与胃食管反流性疾病相鉴别[10]。张弢等[11]对针刺天突穴联合西药治疗LPRD进行研究探讨，将202例入院患者分为两组，治疗组102例采用天突穴针刺加奥美拉唑肠溶胶囊治疗，对照组100例采用单独奥美拉唑肠溶胶囊治疗，两个月后观察(咽喉反流体征量表)RFS评分、(咽喉反流症状指数量表)RSI评分以及总有效率的变化，结果：治疗组的咽喉反流性RFS量表和咽喉反流性疾病症状量表(RSI)评分各项指标均明显优于对照组，且治疗组的总有效率为78.43%，高于对照组，差异有统计学意义。刘利娟[12]观察针刺天突穴治疗咽喉反流性疾病的临床疗效，将入院患者随机分为治疗组和对照组各24例，对照组采用西药治疗，治疗组在对照组基础添加针刺天突穴，针刺方法为以1.5寸毫针先直刺进针0.2寸，避免刺伤气管，紧接着向下针刺，共进针1寸，2次/周，累计治疗2月，以临床有效率、RFS评分和RSI评分为评价指标，结果为治疗组无效2例，总有效率为91.67%，对照组无效8例，总有效率为66.67%；两组RFS量表评分和RSI评分对比，针刺评分明显低于西药组，结果证明针刺天突穴对治疗咽喉反流性疾病有积极作用，可在临床推广使用。

2.5 术后咽痛 术后咽痛(POST)一般是指在全麻气管插管术后因刺激或损伤气道黏膜而导致咽喉疼痛的疾病，为气管插管术常见并发症，表现为咽部疼痛、声音嘶哑或引起上呼吸道阻滞等，目前临床治疗方法以超前预防镇痛给药和雾化吸入为主，以针刺疗法治疗术后咽痛则较为少见[13-14]。牛彩丽等[15]将100例入院的行全麻气管插管术的患者随机分为治疗组和对照组，各50例，对照组在患者术后以布地奈德混悬液加沐舒坦雾化吸入为基础治疗，治疗组在对照组基础上添加天突穴红外线穴位贴敷，以术后不同时段咳嗽频率、声音嘶哑程度和BCS、VAS评分作为结局评价指标，治疗后结果显示在术后12h两组患者咳嗽频率无统计学意义，12h以后治疗组咳嗽频率明显减少，两组有显著差异；在术后声音嘶哑程度和BCS、VAS评分方面治疗组均在24h以后改善程度优于对照组，证明在西药基础上使用天突穴穴位贴敷对治疗POST总体有显著疗效。

3 讨论

《针灸甲乙经》中提及天突为阴维脉、任脉之会，可通阴经气血，且以代表任脉之气血从胸中吸热后突行上荣于面而命名穴名，历代医家皆因天突之特殊位置而鲜用针疗重疾，但也不乏创新用针者，针刺天突时将针缕成弧形以向下深刺，毫针紧贴胸骨体内缘刺激，使针感强烈而疗重疾。《图翼》曰天突可治一切瘿瘤初起者，灸之妙；《铜人》亦言此穴灸亦得，即不及针。《针灸大成》中描述天突穴可主面皮热，上气咳逆，气暴喘，咽肿咽冷，声破，喉中生疮，喉猜猜喀脓血，喑不能言，身寒热，颈肿，哮喘，喉中翕翕如水鸡声，胸中气梗梗，夹舌缝青脉，舌下急，心与背相控而痛，五噎，黄疸，醋心，多唾，呕吐，瘿瘤。可见，文献资料中在描述治疗咽喉部疼痛与肺系疾患之外，天突穴还有更多未被重视的治疗意义，如灸天突治疗一切瘿瘤初起；针刺泻法治疗头面部发热、颈部肿痛、黄疸、呕吐等疾病[16]。

综上所述，天突穴在针刺安全深度和临床应用角度研究较多，古今医家多在安全针刺的基础上治疗咽炎、呃逆、咳嗽、哮喘、喉闭、痰证等疾病，但也存在未被发掘研究的临床意义，需进一步研究并在临床中证实。现代中医临床在发展安全针刺的基础上多采用穴位贴敷、短针速刺、拔罐、刺络放血、按摩、掐按、刮痧、药物直接刺激等方法治疗相关疾病，尤其对于咽喉局部疼痛性疾病更是立竿见影，疗效显著，广受患者欢迎。纵观近些年关于天突穴的研究资料，临床试验和穴位机制皆鲜有大数据研究，特别是在面对当今空气污染严重，肺系疾患增多的环境下，天突穴无论从验穴简便疗疾还是辅助西医治疗角度，皆应研究其临床治疗机制以及更多疗效，发挥中医简便廉验优势，以便为天突穴进行更深入的发展和突破创造条件。