宁夏回族自治区创伤中心建设做法与思考

冯 珂，张俊飞，陈中伟，李小龙

宁夏医科大学总医院急诊科，银川 750004

创伤已经成为我国居民死亡的第五位因素，以其高发病率、高致残率和过早死亡，已成为引起广泛关注的重要公共卫生问题[1]。经过多年发展宁夏在医疗救治方面有了长足进步，但是依然存在医疗资源总量与服务发展情况不协调和不平衡的问题，与发达省份相比还有较大差距，尤其是创伤救治资源匮乏，救治水平整体偏低。为提升宁夏创伤救治能力，由宁夏医科大学总医院牵头，经自治区卫生健康委员会批准于2019年11月成立了“宁夏回族自治区创伤医疗质量控制中心”。2020年组织质控专家组对我区创伤中心建设情况进行分析，制定全区创伤中心建设标准，成立推动平台，修定级别化评价标准，建立持续改进措施，为整体推进我区创伤中心建设工作向前发展提供了有利保障，也为其他地区创伤中心建设提供借鉴意义。

1 宁夏回族自治区创伤中心建设现状

1.1地理环境因素 宁夏回族自治区地处西北东部，是典型的内陆省份，总面积为6.64万多平方千米，与陕西省、内蒙古自治区和甘肃省三省相连并位于交汇处。 目前省内外交通网络发达，但是宁夏全境海拔1 000m以上，地势南高北低，落差近1 000m，这也为道路交通伤的高发埋下了隐患。同时宁夏地区处于阿拉善地块与鄂尔多斯地块的交接部位，主要构造是乌鞘岭-六盘山弧形构造带，科学家给这个断裂带起名为“海原活动断裂带”，是地震高发地带也是我国自然灾害最严重的地区之一[2]。

1.2人口因素 宁夏下辖5个地级市(9个市辖区、2个县级市、11个县)，2019年末，全区常住人口694.66万人。山区常住人口236.03万人，占全区常住人口的比重33.98%，川区常住人口为458.63万人，居住在乡村的人口278.85万人，占40.14%，居住在农村人口比例人偏高，以及毗邻省份内蒙、陕西和甘肃区域整体大部分为山区和牧区，医疗水平偏低，交通不便等整体影响着创伤救治的水平。

1.3交通因素 最近发布的2006—2016年中国不同地区、年龄、性别和交通工具等事故病死率的报告显示，31个省级地区数据中，病死率最高的是宁夏地区,平均 18.6人/10万人，是其他省份的2～3倍[3]。主要原因是农村人口比例偏高，交通法规意识淡漠，居民多以成本较低的摩托车作为代步工具，报告统计乘坐汽车和三轮摩托车驾乘人员病死率最高。2019年末全区民用汽车保有量158.58万辆，比上年末增长8.9%，其中私人汽车保有量143.81万辆，增长8.5%。2020年末，全区公路通车里程达到3.6万公里，高速公路通车里程达到2 000公里；机动车辆的急剧增加，道路交通的虽然改善，但民众交通意识未变，交通事故的发生有增无减。

1.4医疗因素

1.4.1卫生资源分布不合理：宁夏卫生资源配置呈“倒三角”型，全区(省)总共4家三级甲等医院全部集中在银川市区，优质医疗资源分布不均衡。

1.4.2院前创伤救治能力较弱：经过质控中心专家组现场调研，5家地市级医院、6家县级医院及2家省级医院没有固定的院前急救人员，均由急诊科医师担任，无专门从事创伤院前及院内救治创伤医护人员，参加创伤救治培训人员不足10%，整体救治能力较弱。

1.4.3创伤救治理念落后：督导的13家医院，创伤患者的救治均为多学科会诊的传统模式，创伤患者通过专科会诊后收住，未成立多学科创伤救治团队及急诊外科(创伤外科)牵头的实体化创伤救治团队，未建立创伤复苏单元—创伤手术室—创伤重症监护病房(ICU)—创伤病房—围创伤的辅助科室，严重多发伤患者未集中收治和管理。笔者所在的宁夏医科大学总医院虽然成立了急诊外科，建立了MDT，但因为协作流程不畅，工作开展有限。

1.4.4创伤患者救治关键技术开展不充分：督导的13家医院急诊科均能开展的技术仅有心肺复苏术，开展较好的技术是深静脉置管术和气管插管术，开展较差的是胸腔闭式引流术和创伤的超声重点评估(focused assessment with sonography for trauma,FAST)，最差的是主动脉球囊阻断术，部分从事创伤急救的医务人员不能独立完成上述操作，借助辅助科室完成，严重影响创伤患者救治的时效性。

1.4.5医疗信息化滞后：目前未建立创伤救治信息化体系，除宁夏医科大学总医院安装了紫云预警系统外，其余12家医院院前和院内未建立信息化预警系统。院前与院内救治之间未建立有效信息衔接，院内救治时间节点无法截取，未建立创伤患者大数据平台，各级创伤中心未建立信息联动机制及共享平台，创伤救治信息化建设整体滞后。

2 宁夏回族自治区创伤中心建设

2.1成立创伤医疗质量控制中心组织架构 组织架构是开展工作的基础[4]，为提升全区创伤整体救治能力水平，建立规范化的创伤救治质控指标，提高严重创伤救治的成功率。宁夏医科大学总医院牵头，经自治区卫生健康委员会批准成立了“宁夏回族自治区创伤医疗质量控制中心”，1名主委、3名副主委、18名委员、1名秘书构成了组织架构，其中主任医师12名，副主任医师11名，来自18个二级以上综合医院，9个从事创伤急救相关不同专业专家组成，在自治区卫生健康委员会领导下开展工作。明确了各自职责及分工，制定了创伤医疗质量控制中心制度，工作开展程序以及近3年的工作计划。

2.2创建创伤中心建设推动平台 为推进我区创伤中心建设协调发展，提升创伤救治专业技术水平，为全区创伤中心建设整体推动提供平台，宁夏医科大学总医院于2020年8月发起成立“宁夏创伤救治联盟”。29所二级以上综合公立医院加入联盟，实现了 5个地级市(9个市辖区、2个县级市、11个县)100%覆盖，其中三级以上医院4家，二级甲等24家，二级乙等1家。理事会是联盟的最高议事机构，每届任期4年，设理事长1名，宁夏医科大学总医院创伤中心主任担任；副理事长若干名，三级综合医院主任担任，秘书处设秘书2名，联盟理事长直接提名，理事名额不限，各市、县、区级医疗机构相应的科主任担任。联盟主要任务探索我区创伤患者救治医疗资源一体化模式；搭建人才培养，技术交流，资源共享创伤救治平台；推动分级诊疗及双向转诊工作；通过临床协作、科研合作、经验分享、远程会诊、科研转化互助、教育培训相长，学术文化交流等形式，提升联盟内各成员救治水平同质化。

2.3制定统一建设方案 以美国为代表的发达国家自20世纪70年代就构建了以分级救治为主体的创伤救治体系，根据救治中心救治水平不同设立了I～ Ⅳ级创伤中心，规范了各级创伤中心的能力建设标准，效果显著[5-6]。为规范宁夏创伤中心建设标准，参照发达省份浙江、山东、重庆等以及周边省份陕西、甘肃创伤中心建设方案，结合宁夏创伤救治整体能力水平于2020年7月制定了《宁夏回族自治区创伤中心建设指南(试行)》；从基本条件，人员、设备和技术要求，院前与院内急救体系建设，运行和管理要求等5个方面制定了三级标准；结合医疗单位的实际情况，突出灵活性和可操作性。

2.3.1基本条件：Ⅰ级创伤中心：设在三级甲等医院。建立以急诊外科或创伤外科为核心的实体化创伤救治团队，由院前急救团队、急诊团队和专科救治团队共同组成，人员相对固定，具备创伤急救患者集中救治能力，院前—急诊科—手术室—ICU—病房—康复一体化救治体系。

Ⅱ级创伤中心：设在三级综合医院或相等级别的专科医院。依托某一创伤专业相关的核心科室建立创伤病房及重症病区，实现严重多发伤患者集中收治，统一管理，有固定的医师(不要求多学科团队，可为单学科的外科医师)，具备转运能力，院前—急诊科—手术室—ICU—病房—康复一体化救治体系。

Ⅲ级创伤中心：设在二级综合医院。有固定且与创伤专业相关的医师，具有临床各学科和医技辅助相关科室快速联动机制，具备创伤急救患者快速评估，转运能力和院前—急诊科—手术室—病房救治体系。

2.3.2人员、设备和技术要求：Ⅰ级创伤中心：(1)功能区域设置：急诊分诊区、急诊外科诊区、急诊抢救室、急诊药房、急诊留观室、急诊清创室、急诊住院病房及急诊重症监护病房(EICU)或创伤重症监护病房(TICU)。(2)急诊留观室床位≥20张，抢救床位≥10张，创伤复苏单元床位≥2张；住院病房床位≥45张；TICU或EICU床位数≥10张。(3)急诊功能区内≥2间独立的急诊手术室或≥3间可随时供创伤患者急诊手术使用的手术间，急诊手术室或供急诊手术使用的手术间“24h×7d”开放。(4)医院在急诊楼内设有杂交手术室，介入导管室“24h×7d”开放。(5)急诊检查检验、影像等科室应当设置在创伤中心区域内或距离创伤中心≤300m内，能够提供“24h×7d”服务。(6)入院抢救性输血时间≤15min，输血科有“急诊危及生命患者交叉配血前输O型血”的机制，能够提供“24h×7d”服务。(7)能开展损害控制性手术及确定性手术，配备重症医师。(8)收治住院患者≥1 000例/年，手术≥500例/年，其中严重创伤[损伤严重度评分(ISS)≥16分]患者例数≥200例/年。(9)急诊超声、急诊X线、急诊CT室检查(含增强造影)、急诊检验设在急诊区域内。(10)具备创伤基础与高级生命支持培训的地点和设施。创伤中心工作2年以上医师均应有中国创伤救治培训(CTCT®)、高级创伤生命支持(ATLS)等培训经历和证书，并每年参加创伤继续教育项目。

Ⅱ级创伤中心：(1)功能区域设置，创伤基础和髙级生命支持设备，床旁检测和诊断设备，检查检验等辅助科室及抢救输血，开展损害控制性手术及确定性手术，配备重症医师，培训及继续教育要求同Ⅰ级。(2)急诊留观室床位≥10张，抢救床位≥5张，创伤复苏单元床位≥1张；住院病房床位≥30张；TICU或EICU床位数≥5张。(3)急诊功能区内≥1间独立的急诊手术室或≥2间可随时供创伤患者急诊手术使用的手术间，急诊手术室或供急诊手术使用的手术间“24h×7d”开放。(4)医院设有介入导管室并“24d×7d”开放。(5)收治住院患者≥300例/年，手术≥100例/年，其中严重创伤(ISS≥16分)患者例数≥50例/年。

Ⅲ级创伤中心：(1)功能区域设置：急诊分诊区、急诊外科诊断区、急诊抢救室、急诊留观室、急诊病房、急诊清创室、ICU。(2)急诊留观室床位≥5张，抢救床位≥2张，住院病房床位≥20张。(3)急诊功能区内≥1间独立的急诊清创室或≥1间可随时供创伤患者急诊手术使用的手术间，急诊手术室或供急诊手术使用的手术间“24h×7d”开放。(4)收治住院患者≥100例/年，手术≥50例/年。(5)创伤中心工作5年以上医师均应有、ATLS等培训经历和证书，并每年参加创伤继续教育项目。

2.3.3院前与院内急救体系建设要求：各级创伤中心具备从院前急救到院内急救，康复治疗和最终预后的信息支持系统，能满足对创伤患者救治进行质量和安全管理的需要。与本地“120”指挥中心建立制度化联动机制，具备伤情评估和分检能力；120能够通过电话、网络等技术手段完成急救信息联动，具备院前、院内信息畅通交换能力[7]。与区域内医院建立合作机制。协作医院有联合例会制度，至少每年1次。

2.3.4运行和管理要求：各级创伤中心成立管理委员会。医院分管领导担任创伤中心委员会主任，医务处(科)及急诊外科或创伤外科主任担任副主任，各相关科室主任担任委员。委员会制定创伤救治流程、预案，并监督实施，建立定期考核制度。建立批量创伤患者分拣场所和流程，定期演练常见灾难或公共卫生事件的应急处置预案。各级创伤中心建立合作关系，上级中心要为下级提供咨询、会诊、人员培训和技术指导，并签署教学指导和转诊等协议书。每年至少举行1次群体多发伤的急救演练，举办1次创伤急救相关继续教育学习班，1次社区创伤预防相关的普及教育活动。

2.3.5评估、授牌及撤销机制：自治区卫生健康委委托创伤医疗质量控制中心专家组，负责各级创伤中心的评估考核工作。经评估合格后，由自治区卫生健康委以正式文件公布并授牌。各级创伤中心有效期为3年，到期前6个月提出复核申请，由创伤医疗质量控制中心专家组进行复核。复核合格的，延续授牌；复核不合格的，撤销授牌并以正式文件公布。

2.4完善级别化评价标准 创伤中心医疗质量控制指标，是检测创伤救治中心能力和水平的重要依据，也是创伤救治能力提升的重要内容[8]。宁夏创伤医疗质量控制中心自2020年8月根据《宁夏回族自治区创伤中心建设指南(试行)》要求及不同级别医院创伤中心实际情况定制了《宁夏回族自治区创伤中心建设评价标准》，评价标准依据基本条件，人员、设备和技术，院前与院内急救体系建设，运行和管理，有无创伤中心建设方案，创伤中心建设方案是否适用6个大的方面要求，分为28个小项，总计100分；评价方式通过查阅文件、现场查看、座谈等形式进行。

2.5建立持续改进机制 2020年初创伤医疗质量控制中心要求二级上医院2个月对创伤中心工作开展情况自查和自评，各医疗单位把存在的问题和困难依据需要解决的部门分为科级、院级、市级和区(省)级四个层面，由不同级别主管部门协作解决问题，并提出整改时限、计划及措施，逐级推动整改。上半年创伤医疗质量控制中心通过制定不同级别的评价标准，组织专家对13家建设单位进行现场评估打分，发现问题，现场反馈，再次进行问题归类整改，持续推进，取得了良好的效果。持续改进是实体化创伤中心建设的核心[8]。

2.6争取财政专项经费支持 自治区创伤中心建设单位除了争取自治区级专项经费外，建议自治区政府对通过审核挂牌的创伤中心建设单位给予200万专项资金支持，当地政府及所属单位加大创伤中心建设经费投入，设立财政专项资金，3年累计投入不少于200万，为我区创伤中心建设工作整体推进提供有力保障。

3 对创伤中心建设的思考

3.1建立健全创伤中心体系 创伤中心的建设是一个系统工程，涵盖顶层设计，医院、人员的配备，支持与规划，各种制度，质量保证与可持续发展等[9]。为了促进我区创伤中心工作有序开展，各级医院要高度重视创伤中心建设的意义，由主管业务副院长亲自挂帅负责建设工作；按照自治区卫健委下发《宁夏回族自治区创伤中心建设指南(试行)》要求开展我区创伤中心建设工作。创伤救治团队的技术能力是决定创伤中心发展成败的核心和关键，创伤中心人才培养和培训也是创伤中心建设重点工作。各医疗单位要加强院前急救人员配置，提升业务能力，增加外出学习和进修机会，加大培训力度，积极参加全国及我区组织的各类学术及培训活动，加大人才梯队培养，依据各级创伤中心需求有针对性培养人才；明确创伤专业学科地位，制定出台相关扶持政策，完善激励机制，稳定学科队伍，制定在职称晋升、工资和福利待遇相关优惠政策[9-12]。

3.2加强院前与院内的信息衔接 有研究表明，创伤已位于院前急救患者救治的第一位。严重创伤患者病情复杂，在短时间内给予及时抢救和治疗可以降低致残率和病死率，同时可以有效减少并发症发生[13-14]。创伤抢救需要多学科、多部门密切配合，流程环环相扣，其中任何一个环节出现问题均可导致抢救时间延长。实体化创伤中心是通过整合院前、转运、院内急诊等医疗资源，以急诊科等牵头科室组成MDT实体化创伤小组,主导院前急救—急诊抢救——EICU一体化无缝衔接全流程管理，实体化病房集中收治严重创伤患者[12]。同时对于院前急救中信息化建设也是至关重要，提高网络平台将创伤患者现场伤情及时回传医院创伤救治中心，开展对学科对患者进行线上会诊，对急需手术的建立绿色通道保证患者到院后直接手术，将创伤和救治时间缩短，有效保证患者的救治成功率。目前笔者医院已经在院前安装了紫云预警系统，可以将院前创伤患者信息回传，为开展院内救治提供早期信息，缩短患者救治时间。后期可以向全区其他医院进行推广应用，建立创伤患者大数据平台，各级创伤中心建立信息联动机制及共享平台，提升创伤救治信息化建设。目前各医疗单位要借助我国建立宁夏“互联网+医疗健康”示范区机遇，加快创伤相关信息化建设，2021年底前各级创伤中心建设单位安装院前与院内预警系统，便于创伤患者院内和院间转运及预警，提高创伤患者救治成功率，实现全区创伤救治信息化。

3.3加强创伤救治团队的建设 创伤救治有其疾病的特殊性，往往涉及多学科团队的合作救治，这对现有的医疗专科模式提出了一定的挑战，需要建立院前—急诊—专科人员的MDT团队，同时对相关人员开展培训和演练，提高对严重创伤患者的救治成功率。CTCT®是由王正国院士、付小兵院士等专家积极倡导,是以创伤外科医师分会专家为主、中国创伤救治培训专家委员会主导的继续教育项目,传递安全、高效和规范的严重创伤紧急救治理念和技术[9,15]。目前宁夏地区已经成功举办一届CTCT®培训班，相关学员已经取得了创伤救治的基本技能，为目前创伤救治开展储备了一定的专业人才。后期还需要对其他市县基础医院开展CTCT®培训和创伤急救相关知识推广，为整体提升宁夏地区创伤救治储备专业人员。

3.4加强质控提升创伤救治水平 创伤救治的质量控制在合理务实的情况下持续改进是提高创伤救治水平的重要环节。在现有创伤救治流程中通过回顾性分析急诊死亡与严重度不高却死亡的案例，寻找整个创伤救治体系的弱点，才能针对原因来改进不足。死亡病例讨论本应常规进行，在急诊死亡的创伤病例有时最具有教育意义，却常常没有纳入讨论或是仅在急诊部门里讨论，然而问题可能不是仅靠急诊医护人员就能解决。美国创伤中心定期召开跨科别创伤死亡或并发症讨论会，或者有外界客观第三者的专家会议来评定案例是否为“潜在的可避免的死亡”是最具有教育意义[16-17]。如果严重度不高却死亡的案例，是哪一环节出问题，通过深入分析了解目前创伤救治中的不足才能持续改进提高创伤急救的质量。

4 结语

依据《“十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划》，国家卫健委2018年《关于进一步提升创伤救治能力的通知》[国卫医发(2018)477号]等文件精神都明确提出了建设创伤中心已成为我国医疗卫生体制改革与发展的重要内容之一。笔者认为要抓住政策的机遇，借鉴国际先进的创伤救治体系及我国创伤中心工作开展好的省份经验，结合本区域实际情况，抓好本区域创伤中心建设的顶层设计，制定好适合本区域的创伤救治指南及建设标准，设置适合本区域创伤中心建设质控指标，落实有效的持续改进机制，从而有助于推动本区域各级医院创伤救治工作的整体发展。同时创伤中心的建立与建设要基于所在地域的医疗条件与水平，结合人口地域分布特点，甄选出合适的医疗机构，承担所在地区的创伤救治。创伤中心不是每个医院都需要成立，但创建一个合格的创伤中心，需要特定的建设标准和质量控制。