试论耳和听力保健在基层医疗卫生服务体系中的整合

卜行宽

世界卫生组织(WHO)在2017年5月举行的第七十届世界卫生大会上全票通过《预防耳聋和听力损失决议(WHA70.13)》(以下简称《决议》)。《决议》赞赏会员国和国际伙伴们为预防听力损失所作的努力，但要采取进一步行动，通过提高认识和加强政治承诺及部门间合作等办法，在全民健康覆盖指导下将耳和听力保健战略纳入初级卫生保健框架，收集高质量数据，制定培训规划，开发人力资源，制定、实施和监测听力筛查规划，控制噪声和加强辅听产品服务等，为努力实现联合国《2030年可持续发展议程》中的目标3(确保健康生活方式，促进各年龄段人群的福祉)和目标4(提供包容和公平的优质教育，让全民终身享有学习机会)而奋斗[1]。我国无论是从国情出发，还是作为世界卫生组织常任执委国考虑，都会认真执行《决议》，做好工作。

1 耳和听力保健的定义和优先选项

WHO对耳和听力保健(ear and hearing care,EHC)的定义是：通过卫生系统与其他系统合作，以综合的、有循证基础的干预措施来预防、识别和处理耳病和听力损失，并对听力损失者提供康复支持。对初级耳和听力保健(primary ear and hearing care，PEHC)的定义是：由经过耳和听力保健培训的初级保健工作者在初级保健层面对耳病和听力损失患者进行有效和具有成本效益的干预措施。WHO的优先选项是：优先提供社区初级卫生保健服务，如果大规模应用这些措施，对降低由耳病和听力损失造成的疾病负担有重大意义。与此同时，需加强二、三级卫生保健基础设施建设，保证各层面的全面发展[2]。

2 耳和听力保健整合进基层医疗卫生服务体系的必要性和可行性

2.1整合的必要性 WHO 2006年估算全球听力残疾人数约为2.78亿，2018年已上升到4.66亿；此外，还有15%的成年人虽未达听力残疾程度，但也有听力障碍；如果不采取行动，预测2030年听力残疾将达6.3亿，2050年将超过9亿人[3]。

我国学者用WHO方案于2005和2015年在华调研的结果显示，我国听力残疾和听力减退患者的数量在10年间也有大幅增长，2005年听力残疾人5 700万，听力减退患者1.52亿;2015年听力残疾人7 000万,听力减退患者2.2亿[4,5]。面对如此众多的听障和听残患者，且半数在农村，仅靠数量有限而且集中在城市的专科医生和听力师是不可能做好防聋治聋工作的；只有扎根基层，加强培训，各级联动，充分发挥初级保健的作用，才能较好完成任务。

2.2整合的可行性

2.2.1将耳和听力保健作为全民健康覆盖不可分割的组成部分，不仅是世界卫生组织的要求，也完全符合我国医改的方针和政策。2017年3月，国务院全国医改工作会议确定全面启动多种形式的医联体试点建设，2017年分级诊疗试点扩大至85%以上的地市，实现医疗卫生工作的重点和资源双下沉，提升基层能力，健全基层卫生服务体系，实施基本医疗保障制度城乡全覆盖[6]。

2.2.2我国有较完善的基层医疗卫生服务架构，截至2020年5月底，全国共有医疗卫生机构101.3万个，其中95%(96万)为基层医疗卫生机构，这就为耳和听力保健向基层整合提供了广阔的基地[7]。

2.2.3在我国《国家基本公共卫生项目技术规范(第三版)》所列“健康体检表”“新生儿家庭访视表”“1～8月龄、12～30月龄、3～6岁儿童健康检查记录表”和“老年人健康管理服务规范”等文件中已有粗线条的耳与听力的栏目[8]，由政府主导，在原有基础上充实和细化耳和听力保健的内容并使其有效运转是有基础和条件的。

2.2.4近些年来，国家部委、残联等行政部门和各专业团体在该领域的工作也有不少进展，如3月3日我国的“全国爱耳日”已被世界卫生组织定为“世界听力日(World Hearing Day,WHD)”[9]，相关活动越来越红火。新生儿听力筛查项目进展良好，听力康复助残普遍受到欢迎，耳科与听力方面的学术交流和培训十分活跃，一些地方在社区进行整合的预试验取得了初步经验。因此，在我国医改方针和世界卫生组织一系列文件的指导下，耳和听力保健在基层医疗卫生服务体系中的整合是可行的。

3 整合策略和分工

3.1转变观念，改变模式 多年来耳科疾病和听力损失多局限于医院专科医师针对患者个人的诊治，存在重“治”轻“防”现象。实践证明这种由医院/专科处理的“小健康”模式并不能降低听力损失的发生率。各级领导和专业人员应当转变观念，将耳病和听力损失的防治从传统的“小健康”模式转变为由政府主导、以基层医疗卫生机构为基地、各级联动、预防为主、治疗和康复并举的公共卫生“大健康”模式。

3.2将耳和听力保健融合于以人为本的综合卫生服务，聚焦于有上级支撑的社区和初级保健系统。在我国，国家基本公共卫生项目是最合适的载体，“医联体”建设是运转的保障。

3.3贯彻WHO三级防聋策略[10],即一级预防：针对病因和病理，如听力保护、疫苗注射和合理使用药物等；二级预防：针对个体，如听力筛查、治疗中耳炎及其并发症，及时治疗感染，如脑膜炎或慢性中耳炎，有时做手术以防止或减轻听力障碍等；三级预防：针对残疾，如使用助听器和人工耳蜗植入、特殊教育和可行的社会整合等。

3.4各级医疗机构开展耳和听力保健的合理分工 ①社区/初级医疗机构：开展“全国爱耳日/世界听力日”活动和日常的防聋健康教育，如：出生前和围产期保健，培养良好的耳和听力保健习惯，避免使用或慎用耳毒性药物，避免暴露于职业或娱乐强噪声和普及遗传性聋知识等；在居民健康档案中整合耳和听力保健内容；进行免疫接种；耳科疾病与听力的初步筛查、诊断和治疗，转诊比较复杂的病例和进行随访；积极组织和参加培训等。②二级医疗机构：新生儿及各年龄段听力筛查；耳科与听力疾病的诊断和相应的治疗；对社区/初级医务人员进行培训；提供买得起的和合适的助听器，其服务包括验配、维修和电池供应，并有可靠的随访。③三级医疗机构:耳科与听力疑难疾病的高级诊断和治疗；人工耳蜗植入及医学保健服务；负责整个项目的培训工作。

4 挑战和应对

面对众多的听障和听残人群，我国虽有完整的初级保健网络，但耳科与听力保健却是其中的短板。《健康中国行动(2019-2030年)》的宗旨是促进以治病为中心向以人民健康为中心转变，在其15项重大专项行动中有视力指标，尚无耳和听力保健内容[11]；各层次医疗卫生机构尤其是基层，严重短缺耳与听力保健人员；“听力师”虽己列入《职业大典》但未列入《国家职业资格目录清单》；听力辅具服务的政策导向着重儿童，忽视了患病率最高的老年听障人群，这些都是对防聋治聋的严峻挑战。WHO《耳与听力保健：国家战略的规划与监测手册》是应对诸多挑战的有力工具，按照《手册》要求成立“国家耳与听力健康委员会”，任命“国家耳与听力健康协调员”[2]，使用WHO《耳与听力保健：现状分折工具》[12]制订我国《耳与听力保健国家战略规划》并尽快出台和实施具体政策，我国的耳和听力保健事业将有新的发展。让我们为实现世界卫生组织和我们的共同愿景而努力:“世上不再有可预防的听力损失者；对不可避免的听力损失人士，通过康复、教育和激励自主，使他们发挥出全部潜能。”