OCTA观察糖尿病视网膜病变患者视网膜微血管损伤的研究进展△

邓 宇 接传红 王建伟 王晶莹 张玮琼 蔡文静

糖尿病视网膜病变(DR)是引起糖尿病(DM)患者视力下降的主要原因之一，约35%的DM患者受到DR的影响[1]。在患有DM而无DR的人群中可以观察到视网膜微血管的损伤和功能障碍[2]。对DM患者早期视网膜微血管损伤进行检测和量化，可以预测DR的发展，并进行早期干预，最终延缓甚至预防晚期视网膜病变[3]。

光学相干断层扫描血管成像(OCTA)可以在不使用造影剂的条件下快速获得不同层次视网膜和脉络膜血管的血流造影图像[4]，量化黄斑周边微血管损伤和中心凹无血管区(FAZ)的面积。近年来OCTA被广泛用于观察DR患者视网膜微血管改变，是临床诊断和评估DR患者病情的重要工具。本文通过在PubMed等数据库中检索有关OCTA检测DM患者微血管损伤的相关文献，综述了OCTA在检测DM患者微血管损伤方面的临床应用及其功能特点，并展望了其未来发展方向。

1 OCTA可以量化DM患者黄斑周边毛细血管早期损伤

OCTA的出现极大地提高了临床工作者调查和量化DM患者视网膜血流灌注的能力。OCTA扫描根据解剖结构将黄斑周边血管分为3层：浅层毛细血管(SCP)、中间毛细血管(MCP)和深层毛细血管(DCP)[5]。MCP和DCP通常被合并称为深血管复合体(DVC)。SCP、MCP、DCP共同划定了健康眼的FAZ，典型的FAZ在健康人眼部呈圆形或椭圆形，测量的面积为0.231～0.280 mm2[6]，FAZ面积一般与年龄成正比[7]。通过OCTA扫描可以获得如FAZ面积、圆度、分层血流密度等定量参数。OCTA可以在DR出现之前观察到黄斑周边视网膜微血管损伤[3]，以MCP、DCP血流密度降低，黄斑周围血管弓不完整更为明显[8]。Vujosevic等[9]在不伴有DR的1型DM患者中观察到FAZ面积增加，Kim等[10]在不伴有DR的2型DM患者中同样检测到FAZ面积增加，这表明2型DM均可以导致FAZ面积增大。总的来讲，DM患者无论是否发生DR，OCTA都可以检测到FAZ面积、周长变大，形状更加不规则[11]。Marques等[12]认为黄斑区进行性毛细血管损伤可能是导致FAZ变大的原因。

伴随DR病程的发展，患者黄斑周围血流密度持续降低[13]，FAZ面积呈增大趋势[14]。Barraso等[15]统计478例DR患者OCTA检测结果，证明FAZ面积、周长与DR严重程度成正比，FAZ圆度以及血流密度与DR严重程度成反比。Dupas等[16]在视力正常的DR患者中检测到了黄斑周边血流密度降低。Samara等[17]发现DR患者的血流密度和FAZ面积与其logMAR视力成正比。Tsai等[18]观察了DR患者微视野与OCTA血流密度之间的关系，发现DR患者视网膜敏感度与对应区域血流密度呈正相关。

2 OCTA可以显示DR患者微血管异常的形态

OCTA同样可以描述DR相关的血管异常表现。使用OCTA可以识别视网膜微动脉瘤、视网膜无血管灌注区，区分视网膜新生血管(NVE)和微血管异常[19]。微动脉瘤常被用来评估DM患者视网膜血管结构的变化[20]，同时也是眼底检查最早发现的视网膜病变[21]，在OCTA图像上，微动脉瘤常表现为囊状或梭形毛细血管扩张[22]。Shimouchi等[23]通过观察全视网膜光凝后视网膜内微血管异常(IRMA)在OCTA上形态的变化，确定了五种IRMA亚型[无变化、簇状退缩、再灌注、混合型(组合簇状退缩/再灌注)，以及伴随着簇状新出现的恶化]。有研究发现[24]，一些IRMA在全视网膜光凝(PRP)前后没有表现出形态学变化，这表明一些IRMA可能代表现有视网膜毛细血管的重构。OCTA将视网膜和视盘的新生血管可视化，描绘了新生血管的微结构，活跃的新生血管在OCTA上常表现为旺盛的不规则增生[24]。

许多OCTA设备已经实现了捕捉视网膜和脉络膜血管系统图像的能力。Ishibazawa等[24]提出了旺盛新生血管增生(EVP)这一概念，认为在OCTA上NVE和NVD有两种形态：(1)进展期DR患者中存在的细小血管不规则增生的病变，被定义为EVP，这类新生血管在FFA上常伴有持续的荧光素渗漏；(2)具有修剪的丝状新生血管的血管环，但没有EVP，这类新生血管常见于PRP后DR病情稳定的患者。在OCTA B-scan上视网膜新生血管表现为内界膜(ILM)上方呈阳性血流信号的不规则血管团块，可以与微动脉瘤和IRMA相鉴别[25]。Pan等[26]根据NVE起源的分布位置将NVE分为3种：1型起源于邻近视网膜非灌注区的视网膜大静脉，在单个位置突破ILM，附着于玻璃体后形成多个分支；2型起源于无灌注区内的毛细血管，并在多个位置突破ILM；3型起源于无灌注区内原有的IRMA，大部分结构位于视网膜内，除了一些尖端突破ILM形成新生血管外，其余结构均位于视网膜内。

3 OCTA可以监测微血管损伤的进展

OCTA可以监测DR患者视网膜血管损伤的发展情况。Alagorie等[27]利用OCTA观察了不伴有黄斑水肿的增生型糖尿病视网膜病变(PDR)患者抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗与黄斑周边血流密度的关系。证明抗VEGF治疗患者在治疗后12个月内黄斑血流灌注保持稳定，推测抗VEGF治疗有利于增加视网膜血流灌注。Borrelli等[28]在抗VEGF治疗糖尿病性黄斑水肿(DME)的观察中也得出了相似的结论。在一项对73名受试者进行的前瞻性研究中，有15例患者在12个月的随访期内通过OCTA发现了疾病的进展[29]，该研究发现更大的FAZ面积、IRMA的存在以及基线时视盘周围灌注的减少与DR的进展概率显著相关。

4 OCTA监测DR患者微血管损伤方面的特点及不足

FFA是DR分级、评估黄斑水肿情况和指导激光治疗的辅助手段[30]，是检测新生血管的常用手段，可以确定新生血管的活动性。几项研究比较了宽视野OCTA(WF-OCTA)图像和超宽视野荧光素血管造影(UWFA)图像结果，评价OCTA检验早期DR病变的可靠性[31]，WF-OCTA和UWFA对新生血管的检出率相同。总体上讲OCTA有更好的可视性[32]，可以检测出临床检查难以发现的微小新生血管，可以评估PDR患者NVE与NVD的范围和活动性[25]，有助于对DR患者的诊断，并可以评价抗VEGF、视网膜光凝治疗后NVE、NVD的变化[33]。WF-OCTA还与彩色眼底照相和UWFA在检测其他DR相关血管病变(即微动脉瘤、视网膜内微血管异常和无灌注区)方面进行了比较[31]，研究结果表明，使用OCTA对这些病变的检出率更高。

尽管OCTA有着众多的优点，但仍存在局限性。OCTA检测的范围最大可到12 mm×12 mm或15 mm×9 mm，与UWFA相比仍有很大差距。此外，OCTA检查存在灵敏度阈值，不能检测低于最小阈值的血流[4]。DCP的损伤在DR的视力损失中起关键作用[34]，DCP的OCTA图像容易被SCP内红细胞流动影响出现伪影[35]，干扰OCTA的结果。不同厂家的OCTA设备在计算血流密度、FAZ面积等指标时存在较大的差异性，对相同患者使用不同设备测量出的结果可能存在显著的差异[36]。Parrulli等[37]将FFA与五种OCTA设备在检测微动脉瘤方面进行了比较，证明不同OCTA设备对微动脉瘤的检出率不同。在临床使用中应该考虑检测视网膜微动脉瘤的OCTA设备之间的差异。目前还缺少为OCTA装置收集不同种族的大量人群研究，以提供各个指标测量的标准化数据为参考范围[38]。OCTA不能评估新生血管渗漏和覆盖整个视网膜视野[39]，也无法评价整体视网膜的缺血情况。

5 总结与展望

OCTA可以显示视网膜的血管结构和血流信号，清晰地展示微血管的变化。OCTA图像可以更早发现DM患者视网膜血管的细微变化，预测患者的病情发展，区分NVE和IRMA等视网膜血管异常，发现并量化NVD和NVE，评估NVD和NVE活性，监测抗VEGF治疗效果。OCTA在识别及量化视网膜非灌注区和微血管异常方面表现优异。因其独特的安全性及可视化的特征，可以更频繁地检查患者视网膜血管情况，可以实现视网膜血管状态的更严格监控[40]，并提升我们对DM患者视网膜微血管病理改变的认知。尽管OCTA存在着观察区域较小，检测受伪影等限制的不足，但随着WF-OCTA、3D-OCTA等新技术的出现，OCTA系统去除伪影算法的不断更新，OCTA将更好地帮助临床工作者发现和监测DM患者视网膜损伤的情况，并指导临床治疗。