中医药抗肿瘤多药耐药领域的守正创新研究

李冬云 许 晶 侯 丽 许亚梅 马 薇 张雅月 陈信义

2019年10月25日，习近平总书记对中医药工作作出了“传承精华，守正创新”重要指示。2021年3月6日，习近平总书记看望参加全国政协十三届四次会议的医药卫生界、教育界委员，并参加联组会，听取意见和建议时进一步强调，要做好中医药守正创新、传承发展工作，建立符合中医药特点的服务体系、服务模式、管理模式、人才培养模式，使传统中医药发扬光大。中医药的“守正”是在传承精华的基础上，恪守中医药自身发展规律，正本清源，弘扬中医智慧医学特征，为中医药的发展注入“源头活水”。中医药的创新是以守正为基础，“洋为中用”的全面整合中西医学理论、技术、诊疗规范等资源优势，将中医药宏观模拟化的思维诊疗疾病模式逐步过渡到微观数字化的诊疗疾病模式。让广大医生能够看懂中医药，学习中医药，实践中医药，更好地为人类服务。在中医药抗肿瘤多药耐药研究领域，北京中医药大学东直门医院血液肿瘤科研究团队在陈信义教授带领下，始终遵守中医药自身发展规律，并结合肿瘤多药耐药特点，确定了“急性白血病中医药治疗一体化研究”方向，在相继承担国家中医药管理局、中华人民共和国卫生部(现国家卫生健康委员会)、国家自然科学基金、“十一五”国家科技支撑计划项目等一系列课题研究过程中，从理论研究、临床实践与基础实验等方面多维度探讨了中医药抗肿瘤多药耐药的有效性与科学性，形成了能够明显提高中医药治疗难治性急性白血病临床疗效的科技成果。

一、守正创建中医病机理论

众所周知，白血病是一种病情重、进展快、病死率高的血液系统恶性肿瘤。流行病学调查显示，白血病约占恶性肿瘤总发生率的5%，成人恶性肿瘤的2%，儿童恶性肿瘤的30%以上，且近年来发生率有增高趋势。目前，造血干细胞移植是急性白血病最有效的治疗措施，但具体实施时往往受诸多条件限制。联合化疗仍是治疗急性白血病的主要方法。有研究证明，用蒽环类药物和阿糖胞苷可使60%～80%成人急性髓系白血病(AML)达完全缓解(CR)；用长春新碱和泼尼松辅以蒽环类药物或环磷酰胺可使80%以上急性淋巴细胞白血病(ALL)达CR；应用大剂量阿糖胞苷在内的巩固、维持、强化缓解后治疗可使成人急性白血病患者5年无病生存率(DFS)达20%～60%。但还有30%左右急性白血病属难治或耐药类型，且CR后或部分骨髓移植患者也有60%左右最终复发而不治，这部分病例也归属于难治类型。耐药与难治急性白血病对化疗反应差，诱导缓解率低，生存期短，因而是急性白血病治疗中的难题。有鉴于此，笔者所在研究团队在陈信义教授带领下，首先对耐药难治性急性白血病进行了中医临床调研，并从大量的临床信息中分析中医病因病机与临床证候。

白血病在中医文献上并无相应病名，根据其有发热，出血，贫血及肝脏、脾脏淋巴结肿大等临床特征，既往文献均将其归属于“虚劳”、“血证”、“痰核”、“发热或瘟病”等范畴。鉴于这些病名聚焦性不强，很难概括白血病临床特征。2009年经全国部分中医与中西医结合专家讨论，暂定白血病的中医病名为“白血病”，目的是让中西医专家能够取得共识[1]。但因“白血病”的中医病名不具有中医特征，而没有得到临床推广应用。2019年，中华中医药学会血液病分会在陈信义教授带领下，组织相关专家通过临床资料分析、座谈讨论、专题访问的形式，首先确定了髓系白血病的中医病名为髓毒病，并对其项下的急性髓系白血病、急性早幼粒细胞白细胞、慢性粒细胞白血病分别命名为急髓毒病、急髓毒紫斑病、慢髓毒病[2]。

关于难治/耐药性急性白血病中医病因病机，笔者通过大量的前期临床调研发现，难治/耐药性急性白血病具有病情严重、进展迅速、难治难愈、病死率高以及全身瘀斑、瘀点，肝脏、脾脏淋巴结肿大等临床征象，与中医“痰”、“瘀”病因病机不可分割。痰瘀互阻是难治/耐药急性白血病核心证候。基于辨证施治理论，以活血化痰法拟定了复方浙贝颗粒(浙贝母、汉防己、川芎)。方中浙贝母性苦寒，归肺心二经，清热化痰，开郁散结。川芎性辛温，归肝、胆、心包经，活血行气止痛。汉防己性辛苦寒, 归膀胱、肾、脾经，利水消肿，清热散结。三者合用，具有“活血化痰”之功。临床用于难治/耐药急性白血病符合方证对应理论[3，4]。

二、具有中医特色临床实践

实践是检验真理的唯一标准，疗效是临床的核心。在陈信义教授带领下，团队首先对复方浙贝颗粒中的单药川芎、浙贝伍用化疗方案进行了难治/耐药急性白血病多药耐药的临床研究[5～7]。随机双盲临床试验结果显示，复方浙贝颗粒伍用化疗方案用于难治/耐药急性白血病治疗无论是临床缓解率，还是症状改善方面明显优于单药效果[8～11]。

在“十一五”国家科技支撑计划项目支持下，笔者所在团队采用中央随机、安慰剂对照的标准RCT 研究，治疗组118例(复方浙贝颗粒伍用化疗方案)，对照组117例(安慰剂伍用化疗方案)，由此得出以下临床研究结论：(1)能够提高临床缓解率：研究显示，复方浙贝颗粒联合化疗能够提高难治性急性白血病1个疗程的化疗缓解率[12]。在全分析集(FAS)中，将因疾病进展而死亡者列入无效病例统计的CR、CR+PR分别为治疗组32.35%、50.00%和对照组23.08%、35.58%，经Z/Cmh检验，差异有统计学意义(P<0.05)；在符合方案分析集(PPS)中，治疗组CR、CR+PR分别为33.67%、52.04%，对照组为24.24%、37.37%，经Z/Cmh检验，差异有统计学意义(P<0.05)。FAS统计的治疗组CR、CR+PR分别较对照组提高9.27%、14.42%；PPS统计的治疗组CR、CR+PR分别较对照组提高9.43%与14.67%。(2)增强化疗效果：复方浙贝颗粒伍用不同的化疗方案可以获得不同疗效结果。与国内外文献报告的标准化疗方案CAG、MAE、FLAG与CsA加化疗方案1个化疗周期的缓解率(CR1)比较,复方浙贝颗粒联合不同化疗方案均能提高缓解率。其中，以复方浙贝颗粒联合CAG、MAE化疗方案疗效最佳[13]。(3)具有骨髓保护效果：复方浙贝颗粒伍用化疗方案与安慰剂对照组比较，对化疗骨髓损伤、胃肠不良、肝肾功能损害具有保护效果，具有良好的安全性[14，15]。(4)改善患者生活质量：复方浙贝颗粒伍用化疗方案与安慰剂对照比较，能够明显提高患者生存质量[16]。(5)延长患者生存期：复方浙贝颗粒伍用化疗方案能够明显延长患者生存期，降低复发率[17，18]。综合国内外文献，结合临床研究结果显示，复方浙贝颗粒在提高难治/耐药急性白血病临床疗效方面具有独特的优势，有效地解决了难以提高难治/耐药急性白血病临床疗效的瓶颈。

三、创新解答中医疗效机制

中医药创新以守正为基础，同时需充分利用现代科学技术与方法，从微观数字化层面创新性解答中医疗效机制。在长达20余年的基础研究中发现，复方浙贝颗粒逆转肿瘤多药耐药是多种机制联合作用的结果，主要效应机制有以下方面：(1)降低肿瘤细胞膜蛋白表达：郑智等[19]通过复方浙贝颗粒联合阿霉素对K562/A02移植瘤的研究发现，下调MDR1基因表达是逆转白血病细胞多药耐药的机制之一。赵欢等[20]通过L1210/CDDP移植瘤模型验证了复方浙贝颗粒联合顺铂可降低多药耐药基因MDR1的表达。李冬云等[21]通过细胞膜转运蛋白表达研究发现，抑制P-gp、MRP蛋白表达是复方浙贝颗粒逆转多药耐药效应机制。郑智等[22]对K562/A02耐药细胞株进行积聚外排试验发现，复方浙贝颗粒可通过抑制P-gp逆转多药耐药。(2)调节肿瘤细胞相关酶表达：GST是一组具有多生理功能的代谢酶家族，凡能抑制GST的药物均可逆转由其介导的耐药，如皮质激素、利尿酸、维生素C等。TopoⅡ是一种广泛存在于真核细胞和原核细胞中的重要生物酶，肿瘤细胞内TopoⅡ的下降会下调细胞对拓扑异构酶抑制剂类抗肿瘤药物的敏感度，进而产生耐。吕鹏等[23]研究发现，复方浙贝颗粒联合顺铂可通过调节肿瘤多药耐药相关酶GST/TopⅡ通路逆转多药耐药性，增加肿瘤细胞对药物的敏感度，从而提高L1210/CDDP移植瘤的肿瘤抑制率。郑智等[24]通过研究发现，复方浙贝颗粒可协同阿霉素抑制 K562/A02移植瘤组织细胞耐药相关酶 GSH和TopoⅡ的高表达。(3)诱导肿瘤细胞凋亡：抗癌药物是细胞凋亡的诱导剂，化疗药物的细胞毒效应可触发肿瘤细胞凋亡的通路。复方浙贝颗粒可通过调节细胞凋亡通路中相关蛋白逆转白血病多药耐药。陈信义等[25]通过研究发现,复方浙贝颗粒可通过增强阿霉素对耐药移植瘤促细胞凋亡作用，减少耐药移植瘤的Bcl-2蛋白表达，增加BAX蛋白表达而逆转多药耐药。吕鹏等[26]研究证明，CZBE联合L-OHP能提高人结肠癌耐L-OHP细胞株移植瘤的肿瘤抑制率,并延长人结肠癌耐奥沙利铂移植瘤裸鼠的生存期,其机制可能是通过调节Bax/Bcl-2凋亡途径逆转肿瘤多药耐药性,促进肿瘤细胞凋亡。(4)抑制肿瘤干细胞表面分子标志物及其信号通路：复发或耐药难治性白血病不能治愈的原因是患者体内存在一群具有自我更新能力的白血病干细胞(LSC)。虽然这些细胞数量极少，但可自我更新，具有很强的增殖潜能，在白血病发生和复发过程中起着关键性作用[27]。黄晓等[28]通过免疫组化技术检测PTEN、mTOR、NF-κB、CD44、PI3K表达结果发现，光学显微镜观察缓解组与未缓解组PTEN、mTOR、NF-κB、CD44、PI3K阳性细胞表达率分别为33.3%、33.3%、77.8%、22.2%、0与63.6%、18.2%、90.9%、63.6%、0，经统计学处理，PTEN与CD44两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)，荧光表达强度与图像分析也得出同样的研究结果，表明急性白血病骨髓细胞PTEN、CD44高表达可作为急性髓系白血病难治诊断和预后判定的重要参考指标。赖宗浪等[29]研究发现，与缓解的急性髓系白血病患者骨髓白血病干细胞相关抗原表达值比较，未缓解的患者骨髓白血病干细胞表面相关抗原表达明显升高，差异有统计学意义(P值分别为0.05、0.001)；未缓解的患者经标准方案化疗后骨髓虽然已经获得完全缓解，但依然具有白血病干细胞表面抗原高表达，提示这部分患者依然有复发的可能性。张宇等[30，31]研究结果显示，川芎嗪逆转白血病耐药作用,除能够降低MDR、P-gp高表达外，能够降低白血病干细胞特异性表面标志物CD34+CD123+、CD34+CD33+、CD33+CD123+、CD7、CD56、CD44表达水平，从白血病干细胞水平逆转多药耐药。

综上所述，可以看出，在中医药抗肿瘤多药耐药领域遵循中医药理论，开展了具有中医药特色的临床研究，也利用现代科学技术与方法解释了中医药抗肿瘤多药耐药机制。基本实现宏观与微观结合的中西医结融合诊疗模式，解决了难治/耐药性白血病难以获效的瓶颈问题，为更多的难治性白血病患者选择中医药治疗提供了机会，值得在临床中推广应用。