基于中医“阴阳观念”探讨温阳法在肺癌中的应用

常思思，李梦珂，邵帅，陈梦利，朱亚辉，郗昱檀，马纯政，李洪霖

(1.河南中医药大学，郑州 450046； 2.河南省中医院 河南中医药大学第二附属医院肿瘤科，郑州 450002)

肺癌是临床最常见的癌症之一，可分为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)和小细胞肺癌两大类[1]。截至2020年，肺癌占所有恶性肿瘤新发病例数的第二位，其死亡病例数升至第一位[2-3]。目前，肺癌的多手段综合治疗方案已得到越来越多的认可[4]，中医中药作为肺癌综合治疗的一部分，以中医基础理论为指导对肺癌进行辨证论治，对改善患者生活质量、延长患者生存期具有重要意义[5]。

临床上，在配合中医中药进行综合治疗时，大多数医家在益气、滋阴、养血的基础上，善用山慈菇、半枝莲等寒凉药物，他们认为肺癌是因热毒、痰瘀所致，忽视了人体阳气的作用。中医学理论从《黄帝内经》开始就十分强调阳气在人体中的重要地位，“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”。古人认为，人体气血津液的化生、运行赖以阳气的推动。《素问·生气通天论篇》曰：“生之本，本于阴阳”“阴平阳秘，精神乃治”，又曰“阴阳之要，阳密乃固”，更加强调了阳气在阴阳两者之间的主导作用。阴阳各不在其位，其功能失常，人体的各项身体功能会逐渐减弱，肺癌就容易产生。

“温阳法”是在中医“阴阳观念”指导下形成的一种针对肺癌的中医治疗方法。“温阳”即要恢复人体的阳气，扶正以固本。临床中，越来越多肺癌晚期患者出现阳虚的症状，因此温阳法在肺癌治疗的研究中也逐渐深入。现就温阳法在肺癌临床应用中的相关研究进展予以综述，以期为肺癌临床治疗提供参考。

1 基于“阴阳观念”采用温阳法治疗肺癌的理论依据

肺癌属于中医学“肺积”“息贲”等范畴，其病机为本虚标实，本虚因气血阴阳虚损，多与气、阴、阳虚有关[6]。标实多因痰瘀交阻、热毒侵袭。最早《黄帝内经》中即指出；“正气存内，邪不可干”。《外证医案》云：“正气虚则成岩”。肺位最高，主气，为娇脏，主宣发与肃降，最易受邪气侵袭，耗伤气阴。由于正气虚损，阴阳失调，邪毒易于侵袭，以致津液不行，气机不畅，血脉瘀滞，聚津为痰，痰瘀交阻，日久成积[7]。

早在《黄帝内经》中就已经有“阳化气，阴成形”，“积之始生，得寒乃生，厥乃成积矣”这一理论。古人认为，积的形成与机体阳气亏虚、阴寒内盛有关。《难经》又曰：“积者，阴气也”。张介宾认为“阴静而凝，故成形”。说明只有使人体阳气旺盛，气血才能流通顺畅，阴积肿块才会消失。《临证指南医案》中，叶天士亦认为：“著而不移，是为阴邪聚络”。《诸病源候论》中，巢元方认为“寒气在内”是积聚病的最根本原因。说明阳虚寒凝可导致肿瘤的发生，在《灵枢经·水胀》中具体表现为：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞……日以益大，状如怀子”；寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣……恶气乃起，息肉乃成”。刘完素亦认为：“癥瘕颓疝……皆属于寒”。说明在肿瘤早期形成时，阳虚寒凝是其基本病机，治疗上应根据“虚者补之”的原则，温补其阳气[6]。

2 脏腑理论指导下，温阳法在肺癌治疗中的作用

肺亦称华盖。肺癌本病病位在肺，肺气不足是其发病的基础，阴阳失衡导致本病逐渐进展，最终肺脏推动水液输布失常，出现“温气不行，血不散，津液渗著”导致痰凝、瘀血、毒结等病理因素的产生[8]。在功能方面，肺主气，司呼吸，朝百脉，主治节，肺气推动五脏气血津液运行，尤助脾气运化水谷精微，推动阳气温煦机体、护卫正气。《素问·生气通天论篇》曰：“阳者卫外而为固也”。阳气不足，正气虚弱，则人体的卫外功能必然会随之下降，邪气易于侵袭，疾病就容易发生[9]。若阳气虚衰日久，作用减弱，容易形成积。在中医阴阳观念的指导下，中医治疗肺癌，通过调整阴阳平衡，达到肺气通达、通百脉、散精气的目的。

2.1温阳健脾，益气生血 脾胃为后天之本，气血生化之源。而肺癌属慢性消耗性疾病，在中晚期或放化疗后，人体阳气不足，气血受损严重，脾胃更容易发生问题。“百病皆由脾胃衰而生也”，土旺则金健。故温阳健脾法用于肺癌的治疗非常重要。其适应证为放疗、化疗各个阶段中以脾阳不足为主要表现者。

严娟[10]认为，肺脾阳虚是晚期肺癌咯血的原因，临床治疗应该温补肺、脾之阳气，可使用甘草干姜汤加味治疗晚期肺癌咯血之症。其病机为肺气虚寒，阳虚不能运化，气虚不能摄血。刘嘉湘等[11]善以滋阴生津、益气温阳法治疗晚期肺腺癌，他们将304例患者随机分成中药组和化疗组，结果显示，中药组自然杀伤细胞的杀伤力及T淋巴细胞的转化率明显提高。临床工作中发现晚期肺癌患者阳虚严重，益气温阳可使阳气充盛，阳气充盛则机体免疫功能和代谢功能增强，对癌细胞的抑制能力和清除能力增强，使得癌细胞无处可入。周文波教授运用温阳法对原发性肺癌晚期患者的肺脾阳虚症状进行治疗，结果显示，治疗后患者的畏寒肢冷、神疲乏力、食欲不振等症状明显减轻，且KPS评分提高[12]。在临床治疗过程中，特别是患者化疗后，脾阳受损，易生湿邪，湿邪阻遏气机，阳虚不运，其症状就会加重。张瑶[13]采用温阳益气活血法联合化疗治疗80例中晚期NSCLC患者，结果显示其病灶改善效果显著优于单独用药，且不良反应明显减少。可见，在晚期肺癌患者中，温阳法可温补其阳气，助运脾气，使正气充盛，人体获益。

2.2温补肾阳，纳气固本 肾为先天之本，肾阳为一身阳气之根本，故温阳法首先要从肾阳开始，以补肾为重。肾阳具有温煦、推动、宣散、兴奋的作用，若肾阳虚衰，温煦之功能减退，各个脏腑的功能就会减退。阳气不足，正气低下，机体的抗邪能力减弱，且肺癌患者在接受放化疗时，又会进一步损伤人体的阳气。肺金肾水，母子相生，两者的生理、病理既相互联系又相互影响。若肾精不足，其功能减退，肺功能也会相应减弱，以致肺癌发生。故温补肾阳法在肺癌治疗中具有十分重要的地位。其适用于一切中晚期肺癌患者以肾阳不足为主要表现者。

中医学在遣方用药时十分重视人体的阴阳平衡，在阳虚时，注重激发人体正气，从而达到阴阳平和的目的。肺癌晚期，患者常出现咳嗽气急，动则喘促，腰酸膝软，畏寒肢冷，舌淡红，苔薄白，脉沉细等阴阳两虚之症，国医刘嘉湘认为，须肺肾同治，在温肾阳的同时，滋肺肾之阴，以求阴阳兼补[14]。彭仁通[15]以阳和汤为基础联合化疗治疗NSCLC，结果显示，在临床症状改善方面其明显优于单纯化疗。可见，肺癌进展至中晚期，正气损耗日益深入，从阳虚论治，治疗当以温肾固本为主。荣震等[16]采用四逆汤加减治疗晚期NSCLC，结果表明，其不仅可提高患者机体的免疫力，还可降低肿瘤标志物水平。说明通过纠正机体阳虚的状态，使得阳气充足，可提高机体的免疫功能，从而使人类的各种免疫细胞能够发挥作用，消灭癌细胞。

3 阴阳观念指导下，温阳法在肺癌临床中的具体应用

传统中医理论认为，阴阳失衡是疾病发生的基本病机，正不胜邪，正虚邪实，会导致疾病的发生。《素问·至真要大论》中指出了治疗阳虚类疾病的总纲，即“益火之源，以消阴翳”[17]。因此，对于临床常见的寒证、痛证、痰饮等疾病，中医在治疗上常用“温药和之”的方法以求阴阳平衡。

3.1温阳散寒法 阳气可以温煦机体。阳气不足，正气低下，从而机体受损，容易出现相应的虚寒或实寒的症状。《素问·痹论》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。气血凝滞，不通则痛。按照“寒者热之”和“温则散之”的治疗原则，温阳散寒法在肺癌的综合治疗中取得了明显效果。

肺癌的进展或持续进展均可能由于人体的阳气越来越弱，使得癌细胞肆意扩散，从而泛滥全身。蒋士卿教授以阳和汤加减治疗肺癌，认为温阳散寒法是恶性肿瘤治疗的基础[18]。李春波等[19]根据肺癌发生的不同阶段，认为晚期肺癌出现咳喘无力、气短、腰膝酸软等肺肾两虚症状时，应以温阳散寒法治之。刘观湘等[20]亦用温阳散寒法治疗晚期肺癌，结果显示其有效缓解了肺癌患者的主要临床症状，取得了显著的治疗效果。说明肺癌的持续进展同样可以影响患者机体阳气虚的程度，越到后期，阳气虚越严重。何欣等[21]认为肺癌的中、晚期，人体正气受损严重，气血两亏，临床可采用化疗联合温阳散寒、补气养血中药共同治疗NSCLC，结果显示患者的淋巴结转移率明显降低，生存质量显著提高。陈雨等[22]以阳和汤为基础运用温阳散寒解郁法治疗阳气虚衰、肝气郁滞型老年肺癌患者，标本兼顾，使人体阳气充盛，寒凝消散，气机得舒，同时提高了肺癌的治疗效果。临床上，肺癌患者以中老年人居多，机体功能较差，化疗后更伤阳气，而温阳散寒法可温补其阳气，祛除诸寒邪，使机体正气充盛，阴阳平调。

3.2温阳止痛法 癌性疼痛是影响患者生存的主要因素，极大影响了患者的生存质量。最早的中医学理论认为“不通则痛，不荣则痛”，痛证多与阳虚寒凝有关。《伤寒杂病论》中有79首方剂是用来治疗疼痛的，其治疗主要是通过“温”“通”“补”这三类方法，且温通之类所占比例最大[8]。

温阳散寒、通络止痛是治疗癌痛的主要治则[23]。曹建雄以温阳散寒法治疗恶性肿瘤骨转移痛，常用小活络丹加味治疗，其认为寒湿痹阻是恶性肿瘤骨转移痛的主要原因[24]。寒邪凝滞于体内，阳气不能运化，亦不能外达，致使气血运行不畅，经脉闭阻，疼痛就会加重。刘书红等[25]在治疗中重度癌性疼痛时，采用内服加外用(口服吗啡的同时外敷丁香止痛膏)的方法，温阳解毒通络，结果显示患者的疼痛有效缓解率可高达90.9%(30/33)，明显高于单纯口服吗啡组[66.7%(22/33)]。欧剑标等[26]将120例癌痛患者随机分成两组，均给予三阶梯止痛，其中治疗组联合温阳艾灸法，结果显示联合温阳艾灸法可有效缓解患者的疼痛，有助于改善患者睡眠情况及日常的精神状态。

3.3温阳利水法 中医认为恶性胸腔积液属“悬饮”的范畴，病位主要在肺，与脾、肾有密切关系。其病理基础为肺脾肾气化失调，阴阳失衡，以致水液输布运化失常。而温阳利水法即运用温热药，治疗阳气不足、水湿内停等一系列病证。中医学理论治疗痰饮有“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，认为其病理性质总属阳虚阴盛[27]。临床上，一些医家重视温阳的同时，标本兼顾，佐以通络、益气等方法，显著提高了癌性胸腹水的治疗效果。如杨中等[28]认为阳虚水停是癌性胸腹水的主要原因，温阳通络法可以通过温脾肾之阳来缓解癌性腹水，使患者生存质量提高。张勇等[29]自拟益气温阳利水方，用于辅助治疗肺腺癌晚期患者恶性胸腔积液，其通过益肺脾之阳气，温阳以利水，从而抑制肺腺癌晚期患者胸腔积液中的癌胚抗原、缺氧诱导因子1α、血管内皮生长因子表达，改善患者生存质量。

在治疗恶性胸腔积液上，以小青龙汤、苓桂术甘汤为代表的温阳化饮方剂也发挥了重要作用。杨亚琴和刘永军[23]以小青龙汤为基础方治疗恶性胸腔积液，取其温阳化饮、扶助正气之功，取得了不错的临床效果。史锁芬教授主张以温阳化气利水法治疗恶性胸腔积液，常以苓桂术甘汤为主方，且善用醋制芫花攻逐水饮，明显减少了胸腔积液的生成[30]。此外，一项Meta分析显示，温阳化饮法联合其他治疗方法可有效改善患者近期的治疗效果，减少不良反应的发生[31]。通过以上结果，可以推测温阳利水法可能通过抑制胸腔积液中癌胚抗原、缺氧诱导因子1α、血管内皮生长因子等物质的表达，从而减少胸腔积液的产生。

3.4温阳补血法 目前，化疗作为肺癌的一线治疗手段仍占有重要地位，在一系列化疗药物中，因其细胞毒性特点，临床常见身体疲乏、无力、食欲不振、四肢酸软、畏寒、肢冷、心慌、心悸等骨髓抑制症状。而温阳补血药物的应用，可明显提高化疗的完成率[32]，对骨髓抑制等具有一定的预防作用。张永杰等[33]在温阳法的指导下，在化疗过程中及化疗后，运用麻附益阳汤治疗晚期NSCLC，结果表明麻附益阳汤可以减轻化疗的不良反应，增强化疗的敏感度，并能明显防治骨髓抑制及胃肠反应等不良反应。

肺朝百脉，主治节，在化生血液的过程中，仍具有不可或缺的作用。若肺的功能失调，则会引起血液化生不足，出现血虚之症。血虚更进一步又会出现血运迟缓、四肢发凉等症状。王云启认为，脾肾阳虚、正气不足，机体免疫力下降是白细胞计数降低的关键，临床常用巴戟天、仙茅、菟丝子、黄芪、肉桂、补骨脂等药物治疗，温阳以扶正，使白细胞计数恢复正常[32]。

4 小 结

中医中药作为肺癌综合治疗的重要手段，取得了良好的临床效果。在中医基础理论的指导下，温阳法越来越多地用于肺癌的治疗，且能够起到增效减毒的作用，这可能与温阳法可以温补阳气，从而提高机体免疫功能及改善肿瘤微环境有关。在临床上，温阳法治疗肺癌，可以根据患者的不同情况，以温阳法为基本法则，配合补肾、健脾、散寒、利水等祛邪之法。目前已有数据显示，温阳法在肺癌的治疗中显示出良好的生存获益[8,14-16,21-22]。但仍需通过更加规范化的随机、双盲、对照试验来提高证据等级。