新安医家孙一奎辨治痿证学术思路浅析*

黄玮玲 牛淑平

(安徽中医药大学针灸推拿学院，安徽 合肥 230038)

孙一奎，字文垣，安徽休宁人。孙氏自幼聪颖好学，广询博采拜师访友，为新安医家汪机的再传弟子[1]。孙氏著作中对于痿证的论述理法俱备，治病多验，且有其独到的治疗方法[2]，作为温补学派的代表人物之一，孙氏辨治痿证摒弃以风论治，反以调补气血为重点，体现了新安医家对固本培元的重视[3]，更提出了“诸痿切不可作风治，误则成痼疾”等独到观点，现就其学术思想和诊疗特色概述如下。

1 广询博采，自成体系

孙氏在其著作《赤水玄珠》中将汲取各家之长体现得淋漓尽致[4]，主要表现在对痿证的理法方药的阐述中，孙氏继承《黄帝内经》学术思想，并广询博采，兼容前贤所长[5]，对于痿证的论述精且全，详略得当，均体现了其治学所得，自成体系。

1.1博观约取，理法独运 在《赤水玄珠·论治痿独取阳明之旨》中孙氏继承内经的学术思想[6]，阐述痿症的病因病机，如“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄著则生痿躄也”“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”及“骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”[7]。由此理论发散，孙氏便以肺热为核心病机来论治痿证。孙氏兼容前贤所长，学习金元四大家理法，集河间学派和易水学派精华[8]，在《赤水玄珠》中多次引用刘河间的学术思想对痿证进行病因病机的论述[9]，例如“脾病四肢不举”“脾病不能与胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”[7]。由此，主张治痿从脾胃论治、独取阳明的治疗思路。亦引用陈无择“痿则内脏不足所致[7]”对痿证机理加以描述，立足于脏腑，防治诊疗过程中脏腑间的相互传变。孙一奎指出：“《内经》治痿独取阳明之法，乃治痿之大概也，原其病皆自肺中来，在于方萌之时，故独治阳明，使宗筋润，能束骨而利机关之意，是澄其源而流自清之谓也[7]。”笔者认为，孙氏此观点不仅对痿证有了提纲挈领式的概述，更加突出了“肺热论治”“独取阳明”之法的重要性。

1.2遣方用药，汲取各家 在痿证的立方中，孙氏对金元四大家的治痿方药较为推崇，尤其重视李东垣和朱丹溪的方药[10]。运用李东垣之方药，偏重于攻克致病主要的病理问题，而辅以扶正[11]。如在《赤水玄珠·论治痿独取阳明之旨》一节中，用东垣清燥汤治湿热成痿，以燥金受湿热之邪，是绝寒水生化之源。用李东垣创健步丸治膝中无力，屈伸不得，腰背腿脚沉重，行步艰难，是柔而养筋、利机关也。而运用朱丹溪之方药则偏重于多样化的痿症表现需取舍的药物，如“丹溪云：有湿热，有痰，有血虚，有气虚，亦有死血者，有食积妨碍不降者[7]”，孙氏载以丹溪补益丸治痿，以神龟滋阴丸治足痿的方药，表现为不同的疾病情况选用加减的方药完全不同，灵活的与临床进行结合，师法自如的运用方药对现代临床也有很深的指导作用。

2 辨病识机，思路清晰

笔者发现孙氏临证辨治痿证的思路对现今临床仍有较大指导作用，便不揣浅陋，探颐索隐，且提炼出以下五点诊治特色。

2.1病机明晰，理法兼备 痿证的临床表现外显于四肢体表的萎软不用，但致病根源仍在脏腑之气机不调，究其核心，则以肺热为主[12]。孙氏在《赤水玄珠·论治痿独取阳明之旨》中阐述肺热实痿之本，如“肺者，脏之长也”“原其病皆自肺中来”“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄著则生痿躄也”[7]“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”，明确提出肺脏为脏腑之核心，肺热既可使肺内叶焦，也会导致全身四肢皮毛的痿弱无力；肺脏之病可以影响其他各脏腑，肺为华盖，其位最高，主气而朝百脉，肺热最先影响的是君主之官，心热阳气内动，大筋空虚则生脉痿；肾者水脏，主骨生髓，肺热则肾受热气，骨髓虚而为骨痿；子病及母，肺病及脾，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿；金亢乘木，肺热在内劳役筋肉，耗竭精气而生筋痿。由此可见肺脏有热是各型痿证形成的核心病机。故以肺热发而为病之痿，降火清金、固本培元为治法之大要，孙氏承东垣之思想，取黄柏，苍术为下部要药，于东垣健步丸中加燥湿降火之剂，屡屡效验。

2.2濡润筋骨，调补气血 徐灵胎言：“欲治病者，必先识病之名，而后求其病之所由生，知其所由生又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法。”[13]如孙一奎治“丘太守令侄筋痿”案：“丁年患两手筋挛，指掉不能屈伸，臂肉瘦削，体瘠面白，寝食大减。市中诸友调治不验，乃任京口诸名家疗之半年，肉更消，色更瘁。闻予在吴比部衙中，敦予为治。诊其脉，六部俱弦，重按稍駃。”案中患者从偶发寒热，筋骨疼痛，到寒热虽退，而筋骨之疼不减，肉渐消去，且日渐加重，再到两手筋挛，寝食大减，可见病邪由表入里的变化过程。孙氏指出：“此症为筋痿症，乃少年不谨欲而受风湿，邪气乘虚而入。仲景治风湿之法，但使微汗津津，则风湿尽去。而时医均误将患者作风治，概而汗之，已服风药二百剂，虽风去但湿存，由是气血俱虚。经云：阳气者，精则养神，柔则养筋。虚则筋无所养，渐成痿弱，乃不足之疾。”故孙氏摒弃前医以风为治的思想，以大补气血、濡润筋骨为治痿之法，立方：五加皮、薏苡仁、红花、人参、鹿角胶、龟板、虎骨、当归、丹参、地黄、骨碎补、苍耳子。方中人参、红花大补气血，鹿角胶、龟板益肾强骨，加血中之气药当归、活血生新之丹参，共起大补气血之功。骨碎补疗伤止痛，补肾强骨，助力气血化生实形。苍耳子为点睛之笔，表里同治，疗效奇佳。

痿证多由肺热于内、精液亏虚、或湿热蕴结、筋脉失养而致[14]，孙氏治痿方药多以降火清金、补益脾胃、清热利湿、养阴生津治之。孙氏纠正时弊，继承前人“诸痿皆不可作风治，误则成痼疾”的思想，指出法当大补气血，气血旺则筋柔而软，由是乃可以束骨而利机关也。

2.3独取阳明，固本培元 孙氏辨痿，详审病因病机，对于独取阳明的研究和应用堪称模范，《赤水玄珠》专设《论治痿独取阳明之旨》[15]，指出独取阳明乃治痿之大概也，太阴肺热子病及母，反祸太阴脾气，脾病湿胜，不能为胃行其津液，脾胃互为阴阳表里，相兼为病，令人四肢不举。且阳明为宗筋之长，联络督、带二脉，阳明虚则宗筋纵，督带二脉难以濡养，故生痿。而独取阳明为治，是谓澄源清流之法[16]。同时孙氏也强调治法又不专于阳明也，治筋痿宜养其肝、脉痿宜养其心、骨痿宜滋其肾，不可执一而论。

从“徐客兄子筋痿风”案便可略见一斑：患者“肌肉瘦削，尻膝肿大，手肘肩皆肿，肿处皆痛而发热。时医有作风治者，有作湿痰治者，有作鹤膝鼓槌风治者，愈治愈重，伏床褥奄奄一息耳。”患者之症状，看似毫无头绪，时医诊治皆异，但孙氏诊脉，“六部皆弦，观其色青而白[4]”，便判断是筋痿，且病程已久，否认先前不明医理者的治风为主，推翻风剂的选用，一语道破风能伤血，血枯则筋愈失养的潜在问题[7]，然孙氏结合脉象独取阳明为治，效果极佳。笔者认为，孙氏独取阳明，滋补脾胃，患者饮食日加，以营养脏腑，畅通营卫，可达到调理气血，濡润筋骨的作用。本案孙氏立方为：五加皮、薏苡仁、甘草、苍耳子、枸杞子、人参、杜仲、黄柏、防风等。纵观全方，药物均以归脾、胃、肾经为主，五加皮、苡仁、甘草以滋补脾胃，益气除痹；杜仲、枸杞补肝肾、强筋骨，扶正以助恢复；苍耳子善发汗、散风湿，温而不燥，无祛湿而损伤津液之忧；防风解表胜湿，以解时医未治之湿。治痿兼养正，兼顾标本，收效极佳。孙氏临床多选用三化汤、调味承气汤或十全散加减四物，以去邪留正，固本培元。

以补脾胃立法，纳可则气血生化有源。胃为水谷之海，脾为后天之本、气血生化之源，孙氏秉承《内经》治痿独取阳明之法，并充分发挥，丰富其内涵，应用于治痿全过程，在痿症治疗过程中探讨独取阳明思路的合理应用已然成为治痿成功的一大必备因素。

2.4取穴考究，补通荥俞 孙氏治痿之纲领，需兼针刺而言。若痿证已成痼疾，独治阳明往往不取效，需配合补通荥俞穴法[17]，依痿证之所主而参治之，调其虚实，和其顺逆，各以其时受月，则病已矣[18]。肺热痿躄，补其荥鱼际，通其俞太渊，至秋病已。心生脉痿，补其荥劳宫，通其俞太陵，至夏病已。肝生筋痿，补其荥行间，通其俞太冲，至春病已。肾生骨痿，补其荥然谷，通其俞太溪，至冬病已。脾生肉痿，补其荥大都，通其俞太白，至长夏病已。孙氏除对五输穴治痿有总结以外，对经别也有独到见解，其提出的“痿躄足不收，取之少阳，阳明之别”和“百节弛纵，取脾手太阳之络”等观点，均为现代治痿提供了思想的指导。针药并用的理念以及五输穴的临床意义，是当今临床的重要参考。

2.5谨查脏腑，防治传变 临证治病，在审清病因病机后，便需谨察理法方药。孙氏临证，不单注重当前病候，更是立足于疾病的全过程，根据病情发展而随证加减方药，故治病多验。“徐客兄子筋痿风”案患者服用孙氏前药二十剂后精神壮，腰膂健，饮食加，孙氏注重变症，“惟间或梦遗”[7]，则在原方基础上减去杜仲，而加远志、当归，三十帖而全安矣。

孙氏治痿重视疾病全程，不局限于当前阶段，预先考虑病情的转归，注重防治脏腑的相互传变，抓住了核心病机，从而大大缩短病程，效如桴鼓。在针对性治疗痿证的过程中，孙氏更注重脏腑间的联合致病，对精神、气血、筋骨、肌肉等因素有整体把握。对脏腑联合致病的思考也成为孙氏治痿的一大特色思路，其方药对于脏腑整体的把握也对现今治痿有指导作用。

3 结语

总的来说，孙氏上承《内经》《难经》，考《易经》，下参东垣、丹溪等诸贤学说[19]，论病详确，医理有阐发、论证有独见，重视温补，灵活用方，不落窠臼。《赤水玄珠》和《医旨绪余》是新安医家孙一奎的代表著作[20]，内纳痿证典型明证数例，案多夹叙夹议，详略得当，孙氏治痿，不但对病情追根溯源，且极为重视脉诊的结果，探寻疾病的本质，而后辨证论治，在病机上，侧重各型痿证均源于肺热的指导意义；在治疗时，强调大补气血、固本培元和独取阳明。其临床所用方药不仅做到集各家之精华，且用药注重随症辨治，标本兼顾，深刻反映其诸痿切不可作风治和独取阳明的治痿特点，随病情发展灵活加减原方，更是体现孙氏不拘泥于古方，方药多有发明。笔者认为可将孙氏治痿的学术思路进行深刻剖析，丰富新安医学内涵；将其治痿的学术思路运用于临床，或为当代痿证的治疗提供新的诊疗思路。