基于“形神合一观”探讨“肺脑相关”理论在慢性阻塞性肺疾病合并神志变化诊疗中的应用*

陈一凡，李雁，蒋萍，邹乔，孔煜荣，曾燕鹏，陈瑜

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）到2020年将位居全球死亡原因第3位、世界疾病经济负担第5位[1]。据调查，COPD患者每年约发生0.5～3.5次急性加重（AECOPD），易并发肺性脑病等严重神志变化，对患者生活质量、疾病进程和社会经济负担产生严重的负面影响[2]；最新发布的GOLD指南[3]中也提到抑郁、焦虑是COPD常见的并发症，与患者不良预后有关。

中医学“形神合一”理论是对人类生命现象与人体生理本质的高度概括，强调了正常生理状态下“形”与“神”之间不可分割的关系。“形”是包括脏腑、经络、气血、津液等在内的物质基础；“神”是包括精神、感觉、意识、思维、情感、记忆等方面的生命活动外在表现。中医学根据COPD的临床表现，多将其归于“肺胀”等范畴，属“肺形”之病状；脑为元神之府，COPD合并的严重神志变化，包括“神昏”“痴呆”等在内，多归属于“脑神”之变化；而心藏神，COPD合并的焦虑、抑郁等，属中医学“郁证”“脏躁”等范畴，又涉及“心神”之改变。因此，COPD合并神志变化的主要病位在肺、脑，亦与心有关。文章在“形神合一”理论指导下，重点阐述其中“肺形之病”与“脑神之变”间的相互影响，主要从“肺脑相关”的角度对相关病症进行论述，以期为临床诊疗的完善提供一定的参考与启发。

1 “肺脑相关”是“形神合一”理论的具体表现

1.1 中医学对“肺脑相关”的认识 人体的生命活动是以五脏为中心，以神为主宰，以经络为联系通路，以精气血津液为物质基础，从而实现的器官与机能的统一。“形为神之宅，神乃形之主”，两者互根互存，是中医学生命整体观的重要体现。其中，“肺脑相关”是“形神合一”理论的重要表现形式，主要体现在脏腑、气血津液、经络等“形”与魄、忧、悲、惊等“神”的相互影响方面，早在两千多年前的《黄帝内经》中就有丰富的论述。

五脏六腑的生理活动受元神的调控，而其正常生理活动的维持需依赖气的温煦、濡养及推动。“肺者，气之本”，将人体吸入的清气与脾胃化生的水谷之气结合而化生宗气，宗气出于肺，上走息道，贯心脉而行呼吸，“其下者，注于气街”，以资元气。“气出于脑，即不邪干”，若肺虚而“上气不足”，则脑为之不满而善忘，甚者“少气之厥，令人妄梦，其极至迷”；若肺气膹郁，气上不下，则发“头痛巅疾”。《灵枢·卫气》中载，毫针刺气街可治头痛眩仆之症。此外，“肺气盛则梦哭”（《素问·脉要精微论》）。“肺气虚则使人梦见白物，见人斩血借借，得其时则梦见兵战”（《素问·方盛衰论》）。劳风病“法在肺下……使人强上冥视”（《素问·评热病论》），肺热病“热争则……头痛不堪”（《素问·刺热论》）等亦为“肺形之病”引发“脑神之变”的例证。

肺又为“魄之处也”，魄受脑元神所控而藏、行于肺。《左传》云：“人生始化曰魄，”《说文解字》曰：“魄，阴神也。”孔颖达疏：“魂魄……本从形气而有……附形之灵为魄……谓初生之时，耳目心识、手足运动、啼呼为声，此则魄之灵也。”故《灵枢·本神》谓：“肺喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人，皮革焦，毛悴色夭”“狂始生，先自悲也，喜忘、苦怒、善恐者，得之忧饥，治之取手太阴……”。又云“并精而出入者谓之魄”，《素问·宣明五气论》言：若精气“虚而相并”，“并于肺则悲”。

肺与脑还通过经络相连，如“手太阴之正……入走肺……上出缺盆，循喉咙，复合阳明”，沿手阳明大肠经上头面，与脑相通。另外，手少阴经“其支者：从心系，上夹咽，系目系；其直者，复从心系，却上肺”；足厥阴经“与督脉会于巅”“其支者：复从肝别贯膈，上注肺”；足少阴经“其直者，从肾上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”等经络循行也使手太阴肺经与脑间接相通。

脑之神机的正常运行保障了肺主气、司呼吸、朝百脉等功能的正常进行。脑髓充盛，元神清明，则肺正常发挥其治节之功，宣降有司，呼吸调匀，清浊之气交换和缓有度。脑受邪或神志变化亦会引发肺系病症，如“忧伤肺”（《素问·阴阳应象大论》）“有所惊恐，喘出于肺”（《素问·经脉别论》）“悲伤即肺动，而真气复散也”（《素问·刺法论》）等，说明“脑神之变”亦可使“肺形”受损，导致形神失合而病症丛生。

1.2 现代医学对“肺脑相关”物质基础的认识 Stevens等[4]用猪模型评估肺损伤和脑损伤的联合作用时，提出“脑-肺-脑”轴的概念，认为肺与大脑存在相关性，在生理与病理上相互影响。Mumaw等[5]研究发现，疾病及污染引起的肺部损害可能会调节大脑的促炎环境，并可能通过“肺-脑轴”影响中枢神经系统疾病及损害。Fries M等[6]研究结果提示，严重的肺部疾病可能是脑损伤和神经认知功能低下的原因。孙杰[7]、桑凯[8]等研究发现，COPD大鼠下丘脑中生长激素释放肽、肥胖抑制素及其受体等水平变化较对照组具有统计学差异；王小川等[9]发现，COPD模型大鼠外周血多种神经相关分子的水平均升高。此外，吴子建等[10]发现针刺肺经太渊穴可以兴奋对侧的额叶、顶叶、丘脑、小脑Ⅵ和Ⅷ层以及下半月小叶，抑制双侧扣带回和同侧直回；黄立武等[11]发现益肺宣肺降浊方可抑制血管性痴呆大鼠脑内诱导型一氧化氮合酶及血红素氧化酶，改善大鼠的学习及记忆能力等研究，亦说明了脑的生理病理与肺的功能密切相关。

系统评价[12]和临床研究[13]表明，COPD患者脑卒中风险显著增加，从临床角度提示了COPD与脑血管病存在相关性。陈庆友等[14-15]通过年龄、尿酸、同型半胱氨酸、踝肱动脉脉搏波传导速度值、脑组织血流速度、弥散系数、蒙特利尔认知评估、日常生活活动能力等方面评价COPD合并脑小血管病患者，认为COPD可作为脑小血管病的独立危险因素。进一步查找COPD与脑血管病在病理上的联系，发现COPD患者在右侧颞下回、左侧额眶回、右侧海马旁回、右侧颞极、双侧尾状核、双侧前运动皮层、左侧缘上回、左侧岛叶灰质体积明显减小[16]，有助于临床早期评估。此外，研究表明[17-18]，COPD患者、脑梗死患者急性期均可见C-反应蛋白水平升高，且与疾病预后相关；COPD合并脑梗死患者血清同型半胱氨酸、C-反应蛋白、D-二聚体、纤维蛋白原水平均较COPD组增高[19]。Robert等[20]与叶祖森等[21]发现，COPD患者血清及缺血性脑卒中患者三级侧支循环血清的基质金属蛋白酶-9水平较一级、二级侧支循环升高，可能对疾病的预测具有一定价值。Dennis B Holmgaard 等[22]与 Alisa D Kjaergaard 等[23]的研究发现，几丁质酶-3样蛋白-1水平升高可作为COPD及缺血性卒中患者潜在的风险标志物。

2 中医学对COPD“肺形之病”与“脑神之变”病因病机的认识

2.1 脏腑亏虚，痰瘀互结是COPD“肺形之病”的主要病机 COPD属中医学“肺胀”范畴，肺气亏虚是本病的基本病机，病久脾肾不足是疾病的发展关键，痰瘀互结是疾病由虚致实的结果。肺主一身之气，为水之上源，肺气虚则卫外功能减弱，易感外邪，外邪侵袭伤及肺卫，宣发肃降失职，肃降不利则气逆为咳，宣发失常则为喘；肺失治节，水道失司，不能正常输布津液，水液停聚导致痰浊、水饮内生。痰饮滞留脉络，阻碍气机，壅塞血脉，气血不畅，血滞为瘀，痰瘀久滞肺络，更碍气机，影响津液布散。肺病日久，累及脾肾，脾虚失于传输、肾阳无以蒸化水液，更生痰饮水湿停留于体内，痰瘀互结，阻滞肺络，恶性循环，加重咳、痰、喘等“肺形”受损的症状。

2.2 痰扰脑窍，瘀阻气血是COPD“脑神之变”的关键因素 肺为君之相，脑为神之主。元神藏于脑中，具有主持思维、承载记忆、接受感觉、发生情感、关系意识、产生智慧、控制行为和统章全身生命活动的特殊机能。肺经通过大肠经、心经、肾经等经脉与脑相通，肺所主之气是脑之神明活动的基础，肺所朝百脉中的气血奉养着脑中元神；而脑总司五脏六腑神机，调控着肺的活动；所以当“肺形”受损时，“脑神”亦会随之出现变化。

肺气虚，卫外不固，外邪伤及肺卫，不能布散津液，加之脾虚失于传输，肾阳亏虚无以蒸化水液，导致津液停聚而成痰。痰浊闭肺，宣降失司，清不能升，浊不能降，痰浊上扰脑窍；痰阻气机，气滞血停，血停则瘀，痰瘀互结，久滞肺络，脉中气血不能上荣于脑；脑窍被扰，脑髓又失气血之濡养，则可出现精神恍惚、心神不宁、多疑善虑，甚则出现认知功能、意识障碍。所以COPD患者除咳、痰、喘等“肺形”受损的症状之外，还可出现神志异常的“脑神”之变。

3 现代医学关于COPD合并神志变化的研究进展

肺性脑病是因呼吸衰竭导致低氧血症和高碳酸血症而出现神经精神症状的一种临床综合征，是COPD并发的严重神志改变，病死率极高[24]。陈冲等[25]通过观察发现，COPD并发肺性脑病患者的颅脑CT均出现脑萎缩改变。目前认为，COPD并发肺性脑病与多种危险因素作用有关，发病机制主要包括低O2和CO2潴留引起的神经元变性凋亡、神经胶质细胞活化、线粒体循环氧化磷酸化障碍、氧自由基生成、炎性反应等[26]，其发病的物质基础仍有待深入研究阐明。然而，COPD并发意识障碍并非均由肺性脑病引起，如李晓斌等[27]通过回顾性研究，对出现意识障碍的原因进行分析，发现肺性脑病所致占50%，其余包括电解质紊乱、低渗性脑病、脑部疾病（脑梗死、癫痫、病毒性脑炎、脑肿瘤）、药物反应、低血糖昏迷等因素亦可引发COPD患者出现意识障碍。目前，对COPD并发意识障碍的治疗，主要仍采用机械通气及对症治疗，缺乏特效药物干预。

同时，COPD与认知功能的相关性研究近年来也逐渐增加。Meta分析结果显示[28]，COPD患者简易精神状态检查评分明显降低，累积Meta分析结果显示，稳定期COPD患者与认知功能障碍之间始终有相关性；影像学研究提示：COPD患者大脑白质纤维束出现多发微观损伤，其弥散张量成像多参数改变提示与认知损伤、情绪调节相关的脑白质纤维髓鞘结构完整性发生退变[29]。COPD患者日常生活活动性、简易精神状态测试、视觉重建及数字记忆测试预测值明显低于正常人，患者额叶的双侧眶回、双侧额下回三角区及双额内侧回、右侧前岛回及深部核团等局部灰质体积减少[30]。闫俊等[31]对比COPD患者观察组及年龄-疾病对照组的头颅磁共振成像及认知功能评分，发现观察组脑白质疏松及深部白质损害比例较对照组明显升高，认知功能损害明显，并以空间执行功能、言语能力、记忆力损害为主。臧福才等[32]通过比较COPD患者血氧水平，发现低氧血症对认知功能有一定影响，缺氧程度越重，认知功能障碍越明显，低氧血症可能是COPD患者发生认知功能受损的重要因素之一。戈艳蕾等[33]通过与健康患者比较，发现COPD患者血清单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、血清淀粉样蛋白 A（SAA）水平及外周血单核细胞MCP-1、SAA mRNA水平高低与患者认知障碍程度呈正相关。现代医学对COPD并发认知功能障碍的基础研究与防治措施亦仍待进一步探索。此外，COPD临床主要采用支气管舒张药、祛痰药、糖皮质激素等药物进行治疗[34]。Melanie Y等[35]研究提示糖皮质激素过量可诱发精神病、焦虑、躁狂、睡眠及食欲紊乱和认知障碍等。

4 “形神合一”理论在COPD合并神志变化诊治中的应用价值

4.1 中医证候要素研究与评价量表体现“形神合一”理念 COPD因持续性气流受限，导致肺泡扩大、气道炎症和肺组织损伤，而给患者的生活、工作和心理健康都造成了极大影响。“形神合一”理论是中医学对形态物质基础与人体生命机能有序统一的高度认识，是中医学的稳态观。“形”与“神”不仅在生理上互相依存，在病理上亦互相影响。不论是形病及神或是神病及形，形神相离必将打破生命的稳态。如王明航[36]、李建生等[37]对COPD并发肺性脑病的中医证候要素分布规律进行研究，发现常见证候主要包括痰热闭窍、痰蒙清窍等，均体现了有形之邪伤及无形之神的病理本质。

因此，有学者提出[38-39]，前期对COPD患者进行评价时，以COPD患者报告结局（COPD-PRO）量表为代表可全面评价患者“形”之改变与“神”之动态变化，量表中既包含有体现“肺形”之改变的生理及治疗领域指标，亦包括了评价“脑神”之变化的心理及社会领域指标，形神并察，更全面地反应患者的疾病状态和生活质量，防微杜渐。

4.2 中医治疗当形神兼顾，治形以摄神，调神以御形，切合“形神合一”理论 中医学根据COPD“肺形”受损的主要病机——脏腑亏虚，痰瘀互结，以及影响“脑神”的关键因素——痰扰脑窍、瘀阻气血，针对COPD合并神志变化兼具“肺形之病”和“脑神之变”的特点，可采用涤痰祛瘀，补虚安神之法进行治疗。前期中医药相关研究主要关注于患者“形”之病变，采用涤痰通腑、益气活血等治法予以治疗；笔者认为，在“形神合一”理论指导下，形神并调、肺脑同治的干预手段也应逐渐受到关注。

李颖[40]在中西医结合治疗慢性阻塞性肺病急性加重期的临床观察中发现，在常规治疗基础上用星蒌承气汤加减，在临床总疗效、中医证候评分、肺功能改善、住院时间缩短等方面均优于常规治疗组，星蒌承气汤原为治疗中风所设，用于治疗AECOPD同样取效，体现了中医学肺脑同治的关键在于谨守共同病机，方可发挥异病同治之效。陶承志等[41]研究发现，清郁安神汤辅助治疗稳定期COPD疗效理想，能够有效减少患者急性发作频次；刘晓明等[42]指出，中医在运用益气养阴、平喘化痰通络药物治疗COPD的同时，加用填精益髓、开窍醒脑之品可提高疗效，并经过临床研究[43]证实，醒脑静注射液穴位注射能明显改善AECOPD患者的第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC 水平，降低口腔闭合压（P0.1）及血清中枢神经肽A、降钙素原、白介素-17水平；晁恩祥教授认为，COPD急性加重期除关注肺脾肾虚、痰浊瘀血外，亦可见痰热、痰浊蒙扰神明，采用清宫涤痰、醒脑开窍治法取效[44]。药理研究证实，石菖蒲除发挥中枢神经镇静作用外，所含α-细辛醚亦有较强的平喘作用，对COPD的临床用药也具有启发。

因此，通过以上研究可以说明，针对COPD“肺形之病”与“脑神之病”的主要病因病机，在治疗时形神兼顾，不仅可改善“肺形”之病状，亦有助于恢复“脑神”之清明，充分发挥中医学整体论治的特点与优势。但目前有关诊治COPD合并神志变化的研究多局限于对神经系统症状及肺部症状的分析，对肺脑相联、形神统一的物质基础及生理病理机制仍有待基础与临床研究进一步探索。