作业治疗在脑卒中康复中的应用进展

钟灿，何成奇

脑卒中是指急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能障碍综合征，我国是全世界农村地区脑卒中发病率最高的国家，年卒中发病率约为157～160/万，且随着人口老龄化、社会环境危险因素增多，发病率逐年上升[1]。近年来，随着急诊急救、微创手术等技术的发展，脑卒中的死亡率得到初步控制。但与此同时，卒中功能障碍患者明显增加，有报道显示约70%～80%的卒中患者有功能障碍，日常生活能力（activities of living，ADL）明显受损，给家庭社会带来沉重的照料与经济负担[2]。康复治疗是提升卒中患者ADL，减轻功能障碍的重要方法。《全球心脑血管疾病预防与控制手册（2011）》明确指出康复训练时卒中复发是延缓恢复的独立影响因素，世界卫生组织（WHO）调查显示卒中患者如缺乏有效的训练，12月内身体功能恶化率达到20%～40%，3年内严重功能障碍发生率约60%[3]。对脑卒中患者的康复治疗需由神经科医生、护理人员及康复人员共同协助，同时在患者与家属配合下完成长期完整的卒中后损伤神经功能恢复，以提高患者卒中后运动、感觉功能，增强其生存质量。

在我国，由于卒中患者对康复的不重视以及对作业治疗（occupational therapy，OT）的不了解使得患者获得专业的康复训练的比例相对较低。OT是一种重要的康复技术，是指通过特殊、出色的人类活动，减轻或消除躯体与精神疾患，促使功能恢复或好转，增强独立行动能力，提升生活质量[4]。OT是卒中康复的重要方法，本文对此进行概述。

1 OT国内外发展现状

1.1 OT在国外的发展

OT是一种以患者为中心的服务，其干预措施侧重于改善健康、质量和功能，治疗师通过在知识、技能等方面帮助患者实现专业成长的个性化学习，最终目的在于提高患者的职业成功率、组织承担力及工作绩效。在医疗事业发达的欧美日等国家，OT已发展较成熟，在包括澳大利亚、加拿大、美国、英国和以色列在内的许多国家作业治疗协会的官方出版物中，OT被诠释为康复指导专业发展的一种机制，并应用于卒中、疼痛、抑郁、焦虑等疾病康复阶段。幸存的脑卒中患者通常伴有一定的肢体运动或感觉功能损伤及生活质量与社会参与度下降，作为社会成员，该类人群不仅需要单纯的肢体功能康复训练，同时在康复过程中需要提高社会参与度来增强生活能力及心理素质。目前国外多所医院及康复中心已配备专业OT团队，开展的形式呈现多样化、个体化趋势，应用方法不断扩张，内涵越来越丰富，相关研究相对较多，形成了较系统的应用体系、理论体系。2002年，美国作业治疗协会（AOTA）发布第一版美国OT实践框架，从OT的重点与目标、评价与干预方法两方面首次将OT概念化，认为这类康复方法需从评估患者职业需求、问题及关注点为出发点，围绕工作领域、绩效技能、绩效模式、客户背景（文化、身体、社会）、活动需求及客户身体机能等因素，利用基于OT理论的各种治疗活动，努力提高患者社会参与度[5]。2014年，Amini等[6]发布第二版美国OT实践框架，不仅将OT定义为在日常生活中为改善工作场所和学校等各种环境中的角色、习惯、管理而进行活动的治疗性模式，同时充分讨论了OT在各个领域对患者因素、表现技能及环境的影响。

1.2 OT在国内的发展

在我国，OT通常作为常规运动康复疗法的辅助治疗方式，对患者开展有目的、个性化的活动，以提高患者的生活自理能力甚至工作能力，目前该康复手段实施方法较多，其中以运动想象疗法、镜像治疗、强制性运动疗法任务导向训练等方式开展较为常见。金妹等[7]通过分析62位脑卒中患者上肢功能与ADL恢复情况发现，在常规运动康复治疗基础上联合OT，比如增加吃蚕豆或葵瓜子训练，安排棋牌类群体性竞赛娱乐活动，可有效强化患者正常运动模式，提高上肢精细活动协调能力，贯彻“以人为本、因人而异”的康复原则，更能帮助患者提高自我认知能力和依从性，理解康复治疗针对性及问题，减少对康复治疗师的依赖，循序渐进地完成独立洗漱、穿衣、吃饭等日常活动。肖少华等[8]采用动作观察配合OT方式指导脑卒中患者康复过程，结果显示该方法对卒中患者上肢功能及ADL均有明显改善作用。虽然国内多项研究已证实OT在卒中康复中的应用价值，但OT仍处于初步发展阶段，人才队伍建设尚未完善、社会大众认可度与认识度不足，实施方法无统一规范标准。同时OT在卒中康复中主要集中在康复科、社区与家庭，而目前我国OT专业性不足，内容较少，主要为日常生活训练，工作训练较少，开展难度大，且OT并不是医院卒中康复的常规内容，即使在医院康复科受重视程度也严重不足，临床上只有极少部分卒中患者可接受专业OT康复治疗，而当患者返回本地医院或家庭后更难接受正规OT治疗。

2 OT对卒中康复的优势

神经突触可塑性是指损伤等原因造成神经结构或功能发生变化后其具备改变自身性质以适应现实的能力，区别于再生能力，而在此过程中采用康复训练以不断重建神经通路、重组大脑皮质功能十分关键。幸存脑卒中患者常伴随运动功能损伤、感觉功能损伤、认知功能下降及情感障碍等，常规运动康复训练对恢复患者基本肢体行走能力有一定促进作用，但绝大部分患者，尤其是青中年患者对恢复日常自理能力甚至工作能力有很高需求，因此为提高患者康复后期生活质量及社会参与度，在康复期开展有一定强度的、综合性较强的作业训练，能够构建相对完整的院内、社区、家庭作业康复系统，这使得OT成为必不可少的康复训练技术。不同于其他康复治疗技术，OT具有以下几点优势。

2.1 综合性更强

目前仍有部分脑卒中患者早期未能接受标准化认知评定，仅局限于常规书面检测，对其ADL综合评定尚有不足。OT主要以提高日常生活能力、劳动能力为目的，遵循生理-心理-社会模式的现代医学模式，更重视全面性、综合性、整体性康复效果。对于卒中患者而言，单纯的运动康复、认知康复的训练，并不能提升ADL、劳动能力及社会功能。OT的针对性更强，有助于提升ADL，减轻照料者的负担，同时强调患者心理功能调节与康复，对于卒中治疗过程中产生的抑郁、焦虑、恐惧甚至自杀倾向等负性情绪及过激行为需要即时干预。强调医院、社区、康复中心与家庭作业康复职能，组建医生、康复人员、社区人员、家庭成员康复团队，对于提升卒中患者康复信心及躯体功能恢复具有重要意义。

2.2 个体化治疗

OT分类方法繁多，可根据患者的个体化需求及能力水平进行康复指导且易于开展，无需特殊的医疗器械，可在家中开展，易于提高OT的覆盖率。卒中后遗症类型繁多，OT可为患者减轻疼痛、增强耐力、增强肌力、增强协调能力等。针对不同的卒中患者可按照实际要求为其提供日常生活作业、创造有价值作业、教育性作业、矫治器与假肢训练等康复治疗。同时作业方式多为任务小组、集体活动方式，内容包括电工、木工、陶土、编织等，所涉及的内容更加全面，实践性强，目的性更强。

2.3 从被动康复到主动康复

给予患者选择康复训练的权利是主动康复治疗的核心理念，在提升患者治疗信心、依从性方面具有独特的优势。OT作为一种根据患者自身情况进行的治疗活动，能有效地使患者认识到康复训练的重要性，更积极主动接受康复训练。

3 OT在脑卒中康复中的效果

3.1 OT可改善患者认知功能

卒中后认知功能障碍发生率约为40%～90%，患者以失语、记忆力下降、定位能力减退等为主要表现，部分还可进展为痴呆，流行病学调查显示老年脑梗死后痴呆发生率可达25%～50%[9]。OT是认知康复的重要方法，认知康复的理论包括功能重组、信息加工、环境影响等，其对治疗条件的客观条件要求不高，可有效提高应用率。康复专业人员通过评估患者认知功能帮助其制定个体化治疗方案以较高水平恢复独立功能以适应和实现社会角色与职责。根据卒中脑神经功能损伤后皮质可塑性原理，利用补救策略与补偿策略改善患者认知功能，其中补救策略主要针对患者记忆力损失、注意力不集中等特定认知功能缺陷进行训练，如通过管理财务或完成家务等日常生活技能训练提高患者家庭职能评分；补偿策略则建立在患者剩余能力基础上，强调患者与家人配合关系，以患者实际能力制定克服认知功能障碍的行为活动以更好地适应周围日常环境。另外，约90%的卒中康复器材可用于OT，在日常生活中的手工、艺术项目被认为是认知康复的理想方法。在进行OT时，需根据患者个人喜好、实际情况，合理安排训练、休息时间，使患者处于放松、自然状态，康复师给予各种形式的启发，以帮助认知功能程序化。目前，关于OT对卒中后认知康复的独立研究并不多，多在联合OT基础上进行对比研究[10]。Ahn等[11]对43例首次卒中患者进行为期5周的对比研究，其中20例患者接受OT，结果发现与常规康复治疗比较，接受OT患者认知能力明显提高，其加拿大作业表现评定量表（Canadian Occupational Performance Measure，COPM）与绩效质量评定量表（Performance Quality Rating Scale，PQRS）评分均显著高于常规康复患者。尽管多数结果显示，OT可提高认知康复效果，但样本量较少，且并不能证明其他运动康复如物理治疗、偏瘫肢体综合训练对认知功能无影响。但作业康复由于高度的动力性，更有助于促认知功能程序化。随着康复模式的增加、康复程序的规范化，OT能使患者有效地提高解决一系列复杂问题的能力，带动认知功能各领域恢复、抵御脑部退化，减少痴呆的威胁。

3.2 OT可加速ADL恢复

中国脑血管病防治指南中明确指出OT能有效增强卒中患者ADL的恢复[12]。一项对脑卒中患者的研究显示，OT可明显提高卒中患者上肢运动功能康复效果[13]。患者康复过程中的注意力、记忆力等认知功能与日常生活息息相关，实际ADL更加依赖于患者康复后的综合功能。AOTA对成年卒中患者临床案例进行分析发现，转入康复病房后制定自我护理活动能力计划（洗澡、穿衣、梳妆、备餐、返岗、打牌）并实施，患者Fugl-Meyer评分与Lyle评分均明显改善，手臂神经肌肉功能及运动功能明显提高，抑郁等心理状态明显好转[14]。Legg等[15]对994例卒中患者进行调查发现，ADL为目标的OT可明显提高卒中患者工作成绩，降低日常生活依赖性，增强日常生活独立性，但该项研究认为没有足够的证据表明OT可改善卒中患者生活质量，仍有部分患者合并负性情绪障碍性疾病。相较于单独的运动疗法，OT能帮助患者明确记住医护告知的康复训练、日常生活注意事项、自主训练项目内容，理解训练内容与训练的必要性，提高配合能力及ADL，更有助于ADL的恢复。同时，常规康复训练可能更侧重肢体运动功能及基本家务技能的恢复，而OT重视更广泛的家庭技能训练及工作、社会基本技能训练，旨在帮助患者重新融入社会、重返工作岗位，进一步使其康复效果提高甚至正常化。但绝大多数家属不能认识到ADL的恢复与认知功能、运动功能关系，仅仅认为只需恢复运动功能，对于OT的接受程度有待提升。

3.3 OT对抑郁情绪的调节作用

卒中后抑郁发病率约为40%～50%，其中重度抑郁约占15%，患者以情感低落、兴趣减退、思维行动迟滞、睡眠障碍、神疲乏力为主要表现，部分重症患者可出现自杀倾向与行为[16]。卒中后抑郁是患者康复期死亡、残障的重要原因之一，国内一项调查显示卒中后抑郁是卒中患者生命质量下降的唯一病理性因素[17]。OT可通过恢复患者ADL、认知功能，减轻家属照料负担，减轻患者病耻感等方式，有效控制患者康复期的抑郁情绪。此外，作业康复使患者接受更丰富、更感兴趣的环境刺激，刺激感官，提高神经系统兴奋性[18]。在执行OT任务的同时，着重考虑患者作业表现场景以及社会角色体现，如对基本日常生活场景、工作场景、休闲场景及患者自身期待社会角色、家属期待社会角色、工作需要社会角色。Lannigan等[19]针对患者严重精神疾病进行教育、知识、实践技能等核心的OT，帮助患者参与有意义的工作及社区活动以提高患者社会价值，结果发现患者基本实现自我照顾及交通方面的独立，可完成简单零售工作。该结果表明以鼓励为原则调动患者积极主动性，依赖家属配合，同时患者全程参与康复方案制定，以患者为中心，患者家属共同参与为原则，加强沟通，重视患者心理情绪，对于抑郁情绪等负性心理状态的调节起着重要的作用。

3.4 OT的全面康复效果

卒中康复是一个需要各学科通力合作的全面而复杂的过程，旨在恢复正常的运动、心理、社会功能。OT对于全面康复可起到以下几点作用：通过手工及艺术等方式的训练，使患者有能力去处理生活中的各种复杂问题；维持良好的心态，增强患者的治疗信心；OT的康复方式可引起大脑皮质、丘脑等部位兴奋性，加之交感神经兴奋，可改善体内物质代谢，提高机体反应能力。OT可全面调节患者认知、情绪与运动功能。

4 OT在脑卒中的应用方法

4.1 坚持个体化原则

OT是一种以患者为中心的自主治疗活动，给予患者选择治疗的权利，增加了有益的元素。为患者设计个体化的、最能调动患者参与积极性与情感活动的作业康复训练，激发患者注意力、计算等认知功能神经重塑。根据认识、神经心理学理论，个体化OT能帮助患者积极寻求快乐，唤醒患者对生活的期待与热爱，使其对生活充满希望与信心，同时增强对周围环境的敏感度，进而获得更好的治疗效果[20]。根据患者的需求、喜好，选择合适的OT训练，如编织、陶土、日常生活作业等。

4.2 结合其他康复疗法

OT是康复治疗的组成部分，但并不能独立于其他康复疗法。OT是立足于患者已初步恢复部分功能才能开展，如恢复部分手部功能后才可开展编织的手部OT[21]。OT并不能取代良肢位摆放或早期肢体锻炼等基本的康复训练。OT与其他疗法也并不存在冲突，在患者恢复了基本的活动能力后，OT可为其提供心理、社会等方面的康复，使患者能更好地恢复社会功能。

4.3 注重家庭、社区中的康复

OT的内容是指特殊的人类活动，以日常生活、职业劳动为主，天然拥有家庭、社区康复的基础，易于掌握[22]。许多有关于社区、家庭卒中康复的内容，都涉及OT，并将ADL训练、阅读等推荐作为理想的OT，这些治疗依从性好，容易开展[23]。

5 小结

OT是现代康复疗法的重要组成部分，随着康复理论的进一步完善，OT的应用方法也迅速扩展并得以应用，在卒中后的康复方面效果显著，但国内由于社会上对于OT的普及程度较低，应用也相对局限，无法达到国际水平[24]。普及卒中后OT的重要性及必要性，能有效提高卒中患者对此种康复方法的应用，使患者的康复不只局限于机体功能的康复，而是在生理、心理及社会方面得以全面康复。各级医疗机构、卒中患者家庭，都应重视OT，让更多的卒中患者从其中获益。