刃针治疗腰椎间盘突出症的多中心回顾性研究

2021-12-03 07:27:34陈磊姚球占大全邓忠明赵铭峰陈秀华

广州中医药大学学报 2021年11期

陈磊，姚球，占大全，邓忠明，赵铭峰，陈秀华

（1.广东省中医院，广东广州 510120；2.惠东县中医院，广东惠东 516300；3.深圳市宝安区中医院集团，广东深圳 518100）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是由于椎间盘退行性改变或外力因素的作用，导致纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出而挤压或刺激相应节段的神经根、马尾或脊髓，随即产生低背部到下肢疼痛或麻木[1]。Mcnab 从病理上将LDH分为5种类型：周围性纤维环膨出、局限性纤维环膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出及椎间盘游离[2]。大多数腰骶椎间盘突出只压迫单个神经根，但也存在双根症状大型腰椎间盘突出[3]。中医学认为，LDH 属于“腰痛病”“痹证”范畴[4]。目前，LDH 主要以手术（如传统切割术等）治疗为主。虽然，手术见效快且明显，但手术后存在高发生率的暂时性或永久性局部背部疼痛，不能保留椎间盘的解剖结构[5]，降低了手术结果的质量[6]，并且手术的相对益处随着时间的推移而降低[7]。近年来，大多数LDH患者采用保守治疗[8]。不过，腰椎牵引、卧床休息等保守治疗在LDH 伴有腰痛或坐骨神经痛上并未取得满意的效果[9]。因此，刃针疗法越来越受到人们的重视。刃针疗法是在小针刀的基础上形成的一种更加安全、有效的具有时代特色的传统疗法[10]，且治疗效果立竿见影，有效地弥补了其他手术的缺点。然而，刃针治疗LDH 仍处于起步阶段，未得到广泛运用，其作用机制的研究不足，确切治疗效果及改善机制仍不清楚，临床优势还未被极大地挖掘。本研究选取广东省中医院、深圳市宝安区中医院、惠东县中医院的180例LDH病例进行多中心回顾性研究，利用多中心研究的入选病例代表性广泛、减少研究的偏倚性和系统误差等优势，通过观察患者的临床疗效评分及白细胞介素（IL）-6、IL-10、外周血前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）及β-内啡肽（βendorphin，β-EP）的变化情况，对刃针治疗LDH的特点及疗效进行回顾性总结分析，探讨刃针治疗LDH的可行性及可靠性，以期为临床提供新的治疗方法及治疗思路。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

从广东省中医院、深圳市宝安区中医院、惠东县中医院的病例系统中检索2017 年6 月至2019 年1 月期间收治的明确诊断为LDH 患者的相关资料，依据纳入和排除标准进行筛选，共有180 例患者纳入本研究。根据是否运用刃针疗法治疗将患者分为观察组和对照组，每组各90例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》[11]中有关治疗LDH的诊断标准。①疼痛好发于下腰，且向下肢放射；②LDH、急性腰扭伤发作期；③有局限性压痛点；④直腿抬高试验和加强试验阳性；⑤皮肤感觉、肌力和腱反射的改变；⑥脊柱姿态的改变；⑦X线腰椎正侧位片提示脊柱侧凸或腰椎生理性前凸消失；⑧CT 检查提示有椎间盘突出。其中，前4项为基本依据，第8项为确诊依据。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[12]中关于肝肾亏虚证型腰痛的诊断标准。腰腿痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻，手足不温，少气懒言，腰腿发凉。舌质淡，脉沉细。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②患者依从性好，具有认知意识；③具备随访条件；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①患有腰椎先天畸形或发育性椎管狭窄或腰椎结核、腰椎骨折及腰椎肿瘤引起的椎管狭窄的患者；②合并有其他内科疾病的患者；③治疗前已经采用其他治疗方式进行过治疗的患者；④妊娠或哺乳期的妇女；⑤患有精神类疾病的患者；⑥患有刃针禁忌症的患者；⑦脱离随访期的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

给予传统针刀疗法治疗。参考郭长青等主编的《针刀疗法》[13]中腰椎病的操作步骤。患者取俯卧位，暴露腰部。病灶区给予常规消毒，铺巾，医者戴一次性帽子、口罩及无菌手套。选取10 mL注射器，回抽无血后，再注射由2%盐酸利多卡因注射液10 mL与0.9%氯化钠注射液10 mL组成的混合液，在进针点处行局部逐层麻醉。采用0.8 mm×80 mm 针刀（保定华有医疗器械有限公司）。第一次：腰椎横突（棘突旁2 cm）至两侧髂脊点连线垂线的范围压痛点，在浅筋膜层面纵行切割3～5 次，然后向下约25～40 mm，进针于深部病变组织纵行切割2～3 次，出针刀；第二次：第5 腰椎横突（棘突旁2 cm）至两侧髂脊点连线垂线的范围压痛点，分别采用直刺、向上下各45°斜刺10～20 mm，纵行疏通切割2～3 次，出针刀；第三次：坐骨神经通路放射区域压痛点，刺入20～55 mm 到达深层疼痛部位，行纵行切割疏通3～4 次，出针刀。治疗结束后，棉签按压针孔数秒，碘伏消毒，治疗点贴医用输液贴，预防感染。每周治疗1 次，4 周为1 个疗程。疗程结束后嘱患者加强腰背肌锻炼。2个月后随访。

1.5.2 观察组

给予刃针疗法治疗。参照田纪钧主编的《刃针微创治疗术》[14]中腰椎间盘突出症的治疗方法操作。患者取俯卧位，暴露腰部及下肢后部。病灶区给予常规消毒，医者戴一次性帽子、口罩及无菌手套。选取10 mL注射器，回抽无血后，再注射由2%盐酸利多卡因注射液10 mL 与0.9%氯化钠注射液10 mL组成的混合液，在进针点处行局部逐层麻醉。根据病变椎间盘数确定进针点，以夹脊穴为主穴，以环跳、阳陵泉、光明、委中、承山及跗阳为配穴。治疗点一般选择3～5 个为宜，以龙胆紫在穴位处进行标记，然后选取0.70 mm×60 mm刃针（北京特色东方医药研究院有限责任公司）快速刺入皮肤进入皮下组织层，并将刺入的疼痛感降低至最轻。当刃针进入病变部位，与刃针方向一致时，进行纵向切割；当针体1/2以上位于体表外方进行横向摆动，注意避开神经、动静脉等重要部位，推距不超过1 cm。患者有较强的酸、麻、沉、胀、重感、微痛，或向周围及沿神经路线放散感，为佳。每周治疗1次，4周为1个疗程。疗程结束后嘱患者加强腰背肌锻炼。2个月后随访。

1.6 观察指标

1.6.1 实验室指标检测

观察2组患者治疗前后血清白细胞介素（IL）-6及IL-10水平的变化情况。IL-6及IL-10为炎症介质，水平含量越高，表明腰椎间盘突出情况越严重。

1.6.2 功能障碍评定

参照日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）中的腰椎JOA评分进行评定。JOA分为主观症状、临床体征、日常活动受限度（ADL）及膀胱功能评分。JOA总评分最高为29 分，最低为0 分。分数越低，表明功能障碍越明显。

1.6.3 疼痛程度评定

采用腰椎疼痛数字评分法（NRS）对疼痛程度进行评价，以无痛的0 分依次增强到最剧烈疼痛的10 分的11 个分数值来描述疼痛强度。其中，0 分代表无痛，1 ～ 3 分代表轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10分代表剧痛。

1. 6. 4 Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评定

采用ODI 对患者的功能进行评估，包括疼痛程度、日常活动自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会活动、旅行及性生活10 个方面，满分为50 分。分数越高（障碍指数越高），说明功能越差。

1.6.5 生活质量评估

采用生活质量量表（SF-36量表），对患者的躯体功能、躯体角色、肌体疼痛、总的健康状况、活力、社会功能、情绪角色及心理卫生进行评定，分数越高，说明生活质量越高。

1.7 统计方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组90例患者中，男45例，女45例；年龄45～64 岁，平均（56.3±4.9）岁；平均病程（11.8±2.0）个月；其中，39例为L3与L4突出，33例为L4与L5 突出，18 例为L5 与S1 突出。对照组90 例患者中，男46 例，女44 例；年龄43 ～ 68 岁，平均（54.1 ± 5.3）岁；平均病程（11.6 ± 2.5）个月；其中，33 例为L3 与L4 突出，27 例为L4 与L5 突出，30 例为L5 与S1 突出。2 组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后IL-6水平比较

表1结果显示：治疗前，2组患者IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗1 个月和2 个月后，2 组患者的IL-6 水平明显改善（P＜0.05），且观察组在改善IL-6水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后IL-6水平比较Table 1 Comparison of IL-6 level in the two groups of patients with LDH before and after treatment （±s，pg·mL-1）