马 璟,刘建平,王 瑞,杨 冬
(1.宁夏医科大学,宁夏 银川 750004;2.宁夏银川市中医院 肛肠科,宁夏 银川 750001)
随着当代生活节奏的加快,心理压力过大,熬夜、烟酒等不良生活习惯的形成,肛肠疾病的发病率也与日俱增,在门诊首诊过程中发现混合痔的发病率明显高于单纯的内痔或外痔,且年龄呈年轻化趋势[1]。手术治疗是现今混合痔治疗中最为常见有效的治疗方式,但受传统思想约束和民族思想保守的影响,加之对手术和医生的抵触情绪,部分患者未能及时就诊,延误最佳治疗时期,这不仅增强了手术难度,对肛门后期的功能恢复也有极大的影响。2015年流行病学调查显示:27.48%的患者发病时选择公立医院或私人诊所就诊,7.71%的患者首先选择的是自我诊疗,高达64.81%的患者未采取任何治疗措施[3,4]。因此,术后恢复治疗越来越受到重视,而根据研究表明,中医药干预在混合痔术后恢复中后起到良好的效果。
混合痔是痔的严重阶段,保守治疗的效果多不尽人意。随着医疗技术的不断发展,手术方式从传统外剥内扎术发展至吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH),选择性痔上黏膜切除钉合术(TST),自动痔疮套扎术(PRH)等微创术式,深受肛肠科医生的青睐。
基于肛门特殊的解剖部位及功能,术后创面多呈开放状态,不予缝合,使创面自然生长,因此易受大便的污染及摩擦损伤的直接刺激。
并发症的发生与术者的技术水平,操作是否得当有着最直接的关系。在传统手术中力求清除病变的痔核组织目标下,对病灶周围皮肤及粘膜组织切除面积过大,不仅影响伤口愈合功能恢复,易导致肛门狭窄,肛缘水肿。
并发症类型呈多元化和不可预知性,与个体差异又有密不可分的联系。
同时各术后并发症之间互为因素,相互影响。术后排便导致括约肌的松弛与挛缩,创面张力增加,而致疼痛导致大部分患者术后恐惧排便,粪便停留在直肠内吸收水分,粪质变硬,刺激创口而疼痛,久而久之形成一个恶性循环,不仅导致延缓愈合,也成为再次复发的隐患。
肛肠部位分布着十分丰富的血管和神经,其中混合痔的外痔部分由脊神经支配,对痛觉刺激异常敏感。而手术对创口造成的机械性损伤会导致神经系统过度的炎症反应和多种炎症细胞因子的释放,神经元兴奋性提高发生痛觉敏化[5],持续性疼痛。
外科内治之法,基本与内科相同,多从整体观念出发,进行辨证论治。且通过外科疾病发展过程的不同阶段而确立了消、托、补三大治疗原则。针对术后患者具体情况,结合审因论治,制定出相应的具体治法,从而指导临床处方用药。
符春平等[6]认为混合痔(湿热下注证)术后水肿等并发症是由于热毒未尽,邪滞局部经络而致局部气血运行不畅。通过口服清通止血汤,发现其能够明显改善混合痔术后并发症的程度及时间。曾进等[7]观察促愈汤对混合痔术后创面愈合的影响,其中28例对照组在观察组的常规治疗下加服促愈汤,结果显示观察组治疗总体有效率为92.86%,明显高于对照组71.43%,即促愈汤能够促进新生血管和上皮细胞增生,有助于术后创面愈合。
外治法的应用实早于内治。外治法的作用机理在于:体表皮毛、腠理、穴位都是通过经络气血与内脏相联系,故体表的病变采用外治比内治更捷径,能够提高患者依从性,弥补内治的不足。
3.2.1 中药熏洗
通过温热物理作用,直接作用于患处,加快术后创面淋巴及血液循环,改善新成代谢。且有临床研究观察表明:坐浴液的最佳温度为38℃~41℃,坐浴时间为5min,但合并肛缘水肿时,最佳坐浴时间为10min[8]。
3.2.2 膏剂
膏药由其药理作用和物理作用相合而成,药理作用根据其配方的选药而具有不同的功效;物理作用因其富有黏性能固定患处位置,充分保护创面避免外来刺激感染。
吴本升等[9]将60例混合痔术后患者随机分为治疗组和对照组,治疗组以中药熏洗方,对照组给予中药熏洗方联合紫黄生肌膏,观察混合痔术后创面的临床疗效。通过量化评分,结果显示察紫黄生肌膏联合中药熏洗方能有效改善混合痔术后创面水肿及疼痛。
3.2.3 栓剂 肛肠科的特有剂型
通过体温的作用溶化于肠腔中,经直肠黏膜直接作用于患处。具有保护肠粘膜,收敛生肌,清热解毒等作用。
宋晓锋[10]将60例混合痔术后患者随机分为治疗组(复方角菜酸酯栓)和对照组(肛安栓),结果表明肛安栓能有效改善湿热下注型患者的术后排便困难,水肿,出血,疼痛等症状。
由"针"和"灸"两种治法组成,以针刺激局部,用灸在患处熏灼,以调整脏腑气血,疏通经络,活血散结,化阴回阳。
3.3.1 电刺激
沈菲菲[11]将90例混合痔术后患者随机分为两组,每组45例。研究组予经皮穴位电刺激,术后2h 于两侧白环俞穴贴电极片,脉冲宽度30~200μs,脉冲为不对称的双向脉冲,频率为300HZ,时间30min,一日两次。对照组术后口服洛索洛芬钠片;观察两组患者术后镇痛不良反应,结果显示研究组术后较对照组肛门疼痛改善明显,差异有统计学意义(P<0.05)。宋扬扬[12]治疗混合痔术后重度肛门坠胀30例以电针深刺八髎穴,疏密波,频率2Hz/15Hz,留针30min,每日1 次。30例中总体有效率高达93.3%,且治疗1月后症状无复发。
3.3.2 灸法 帅琦[13]对治疗组以吲哚美辛栓纳肛,对照组则给予热敏灸疗法,观察结果显示对照组术后伤口疼痛、肛缘水肿、创面愈合均优于治疗组,差异有统计学意义(P<0.05)。
杨柳[14]将60例混合痔术后患者分为实验组和对照组,实验组除常规护理外,加予耳穴压豆。方法是分别在排便前和换药前10 分钟对所贴穴位按压2 到3 分钟,选取单耳肛门、直肠、便秘点、脾、三焦、神门穴,自行每日按压3-4 次。比较两组术后第1 天、第5 天、第7 天的VAS 评分及肛门不适症状,结论是耳穴贴压治疗能够明显缓解术后疼痛及排便困难,且具有经济,安全可靠的优点,值得推广。
宋晓锋[15]等选取96例患者接受混合痔术后治疗,发现腹针疗法联合长强穴埋线可明显降低术后患者创面疼痛程度、缩短愈合时间及改善肛门功能,未见不良反应。
中医的五音疗法是以五行为理论基础,早在《内经》中就已经有了详细的论述,将五音通过五行属性与五志联系起来,以内动、调试五脏,从而达到"乐与人和、天人合一"的理想状态。混合痔病位在大肠,脾胃,基于"痛扰心神"可知影响心脉,故选择与五行相对应的"商"调、"宫"调、"徵"调式乐曲,还可根据子午流注选择相对应的时间进行播放。
中医中药作为中华民族传承数千年的伟大瑰宝,加上当代政策的扶持,在各个方面已经显现出了它的优势。在术后并发症的干预治疗中也非单纯的一种疗法,内外治结合的联合用药早已成趋势,可显著增强疗效,是中医"整体观念"的体现。但现如今肛肠疾病治疗的一大阻力仍然是低认知率,低就诊率,大多数患者初次就诊便言自己患痔,却对痔的症状及防治知之甚少,因此,对于肛肠疾病防治知识的了解十分必要。从"治未病"角度出发,将肛肠疾病从被动治疗提高到主动防预,需要患者和肛肠科医生的共同努力。