南通县域医联体连续医疗服务提供路径与策略

翟高峰，张巧云，丁国敏，吉 鹏，严荣华

（1.南通大学附属医院，江苏 南通 226001；2.南通大学附属医院分院，江苏 南通 226001）

随着我国人口的老龄化，慢性病病人急剧增加，病人对连续医疗服务的需求日益迫切。国家卫生健康委在《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》和《关于印发进一步改善医疗服务行动计划2018-2020年的通知》中提出，以医联体为载体，提供连续医疗服务，以满足病人的医疗服务需求。为此，县域医联体应运而生。由于县域医联体还处于实践探索阶段，没有建立双向转诊的统一标准和制度，缺少信息共享平台等问题，在一定程度上限制了连续医疗服务的提供[1]。因此，优化县域医联体连续医疗服务的路径十分必要。本文在南通县域医联体运行状况调查基础上，探索连续医疗服务的改进策略，报道如下。

1 南通县域医联体运行现状

县域医联体是建立在村卫生室基础上以县级医院为龙头，乡镇卫生院作为枢纽的服务网络，开展各级医疗机构间资源整合和上下联动的医疗服务[2]。南通各县域基本成立了以县（市）人民医院和中医院为"龙头"的医联体，以专家坐诊、双向转诊、指导手术、业务培训、教学查房、病例会诊、影像读片等方式进行人才培养和技术支持，为百姓提供可及化的医疗服务。

对南通地区的4 个县市人民医院及部分乡镇卫生院进行调研，发现南通县域医联体服务体系取得一定成效，如部分优质资源下沉到基层医疗机构，以及技术、人才的帮扶使居民在基层获得了较为优质的医疗服务；医联体内的转诊，减少了居民在上级医院就诊的等候时间，获得较高效率的诊疗服务；医保政策的引导，各级医疗机构之间报销比例的划定，有助于降低医疗费用的支出。

南通县域医联体建设初步为病人提供了较为便捷、价廉的医疗服务，但整个体系还处于碎片化管理状况，连续医疗服务的实施仍具有相当的局限性，群众就医问题未得到根本性缓解，表现在双向转诊只转上不转下，重形式轻内容；相关的配套支持政策还不够完善[3]；没有统一、切实有效的双向转诊标准、程序和监督办法[4]；基层医疗机构人员素质参差不齐等[5]。

综上，真正意义上全程、负责的双向转诊制度还未建立起来，为病人实施连续医疗服务更无从谈起。

2 连续医疗服务缺失的原因分析

根据南通县域医联体调查结果，结合相关文献报道，造成连续医疗服务缺失的原因主要包括两个方面：一是卫生服务的提供方面。

医疗机构的趋利思维[6]及对双向转诊的重视程度不足、各级医疗机构功能定位与分工协作不明确、奖惩制度不完善等因素制约了县（市）人民医院落实分级诊疗制度的积极性，影响了连续医疗服务的提供。

基层医务人员专业水平不高，绩效考核、职称晋升与开展分级诊疗、提供连续医疗服务关联度不大影响了基层医疗机构的参与度。二是病人方面。经济能力、健康行为意识、对基层医疗机构服务能力的认可程度及交通便利情况直接影响到病人的就医选择[7]。

3 县域医联体连续医疗服务提供路径与策略

3.1 明确保障机制

一是有组织保障。医联体内各医院领导重视，明确责任人及其职责。二是有机构保障。医联体成员单位层级清晰，构成合理，特点突出，优势互补。三是有经费保障。财政专项经费保障到位。四是有制度保障。包括管理制度、绩效考核制度等明确管理导向。

3.2 明确功能定位

落实各级医疗机构功能定位对推进分级诊疗十分必要。县域医联体作为推进分级诊疗的重要形式[8]，要明确好各成员单位的功能定位，县（市）人民医院为区域的医疗核心，乡镇卫生院作为县域医联体的主要参与者，探索区域医疗资源的一体化管理模式，形成首诊在基层、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系，保持医疗服务的连续性和互补性，逐步形成有序就医的层级就诊模式。

3.3 注重人才培养与共享

提升基层医务人员服务水平是保障基层首诊的前提。通过提高基层医务人员待遇，提供外出培训、继续教育、县（市）人民医院优质人才下沉和骨干人才传帮带等措施，改善基层医务人员不足和人才质量不高等问题。县（市）人民医院定期对基层医疗机构开展业务培训, 接收来自医联体成员单位的业务骨干免费进修。借助大医院的人才和技术优势，利用信息化，把规范的诊疗技术普及到基层，提高基层医务人员服务能力。

3.4 探索慢病共管，推进医疗服务同质化

开展单病种临床路径管理，以慢病管理信息化为突破口，为患者提供健康教育、疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等连续医疗服务，完整记录健康信息。

3.5 加快信息化建设，实现信息共享

信息系统互联互通是县域医联体内实现双向转诊，保障各项业务顺利开展的基础[9]。加大信息化投入，对医联体内各成员单位现有信息系统进行标准化改造，兼容各端口，统一数据标准，实现医联体内部预约诊疗、处方流动、转诊、会诊等业务流程的整合及病历资料信息的共享，充分发挥信息系统对业务功能的支撑作用。

3.6 调整医疗保障政策

医保支付方式的改革是解决医联体内双向转诊问题的重要杠杆[10]。探索实施按病种付费，合理测算病人急性期在医院住院的费用和康复期在社区治疗的费用, 医保管理部门以此分别向医院和基层医疗机构支付费用。

3.7 明确医联体内连续医疗服务过程中转诊的标准与流程

在医联体内, 各级医疗机构应该明确各自职责, 加强分工与协作, 共同为病人的健康服务。建立双向转诊、检验检查绿色通道等一系列机制，成立远程影像、病理、心电、医学超声等诊断中心，医联体内做到资源共享, 结果互认。

3.8 完善监管与考核制度

政府应加强县域医联体规划，遵循市场规律，建立县域医联体内不同级别成员单位的同向激励机制，以分级诊疗为导向，结合县域医联体特点，制定科学合理的绩效考评体系[11]。定期组织专家对医联体内各级成员单位开展连续医疗服务的情况进行检查，确保各级成员单位能够认真落实分级诊疗制度，切实提供优质高效的连续医疗服务。

4 体会

医联体政策是否能得到广大人民群众的认可，很大程度上取决于人民群众接受连续医疗服务的可及性和质量。促进优质医疗资源下沉可以解决县域医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理等问题，推动落实分级诊疗制度[12]，引导群众基层首诊，就近就医。以技术、医务、管理、资产为纽带，实现区域内医疗机构间分工配合、资源共享、协同发展，真正实现"基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动"的局面[13]。连续性医疗服务过程中每一个成员单位定位不同，但都围绕着疾病的预防、诊治、康复护理为患者提供同质化服务。

加强医疗质量控制体系建设，重点加强医联体连续医疗服务各环节的医疗质量控制，推动基层医疗质量有效提升，保障医疗安全。同时，还需要各级政府出台配套政策，其中加强基层医疗机构医务人员人才队伍建设是强基层的重点。医联体内以信息化为手段，以医联体作为分级诊疗的平台和抓手，提供连续医疗服务，形成患者有序流动、医疗资源按需调配、医疗服务一体化的分级诊疗格局。