肩袖损伤的法医学鉴定1例

陈逊，张雯

1.江苏警官学院，江苏 南京 210031；2.南京东南司法鉴定中心，江苏 南京210042

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

某男，48 岁，某年5 月8 日因交通事故受伤入院。查体：左肩部肿胀、压痛明显，局部可及明显骨擦感及骨擦音。X 线片示：左侧锁骨中段粉碎性骨折，骨折端成角移位明显，周围见游离骨片。5 月9 日行“左锁骨骨折切开复位内固定术”。次年6 月13 日行“左侧锁骨术后内固定物取出术”。第3 年7 月8 日磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查见左侧冈上肌肌腱远端信号增高，横向弛豫时间（T2）加权像（weighted imaging，WI）信号连续，左侧肩峰下滑囊、喙突下滑囊少量积液，左侧肩锁关节间隙少量积液，左侧肱骨头内见小类圆形水样信号影。

1.2 法医学检验

1.2.1 体格检查

被鉴定人左肩前皮肤见12 cm 斜行手术瘢痕。左侧肩关节前屈上举105°，后伸25°，外展上举115°，内收20°，水平位内旋65°，水平位外旋55°；右侧肩关节前屈上举160°，后伸45°，外展上举170°，内收30°，水平位内旋80°，水平位外旋70°。四肢肌力5 级，肌张力正常。

1.2.2 阅片所见

受伤当日（某年5 月8 日）左肩部X 线片示：左侧锁骨中外段骨折，断端成角分离，周围见游离骨片。

伤后第3 年7 月8 日左肩部MRI 片示：左侧冈上肌肌腱远端T2WI 信号增高，左侧肩袖损伤，左侧肩锁关节间隙少量积液。

1.3 鉴定意见

被鉴定人左肩关节活动度丧失达25%以上（小于50%）构成十级残疾，但与此次交通事故无直接因果关系。

2 讨论

2.1 肩袖损伤的病因

肩袖损伤的病因是多因素的，既有外在因素，也有内在因素。外在因素有解剖因素，如肩峰形状、冠状韧带撞击、肩峰和肩峰刺，也有环境因素，如肩部过度使用、吸烟、肥胖和糖尿病。内在因素包括重复性微创伤、肌腱低灌注区、炎症和胶原蛋白的细胞变化。年龄增长导致的肌腱退化表现为从部分撕裂发展到全层撕裂，损伤以拉链样的方式形成[1]。肩袖随着年龄的增长及肩部的劳损，逐渐发生退行性改变，当肱骨内旋或外旋中立位时，肩袖最易受到肱骨头的压迫、挤压血管而使局部区域相对缺血（供血不足），导致肌腱发生退行性变[1]。另外，在肩部外展、上举活动频繁时，由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙，很容易受到肱骨头（大结节）的挤压、撞击、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱损伤。创伤与撞击可加速肩袖退化并导致其损伤的发生，从而引起肩部疼痛、力弱、外展功能受限等一组症状，称为肩峰（下）撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SIS），这是肩袖损伤的一个重要原因[2]。而肩峰撞击，发生在肩峰下间隙内，多在肩峰前1/3 部位和肩锁关节下面，而不是通常理解的肩部（肩膀）直接撞击在外界硬质物体上。肩袖损伤多见于40 岁以上的中年人，常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球、自由泳、仰泳、蝶泳、举重、挥拍运动等）[3]。影像学检查可显示肩峰前外侧端形态异常、骨赘形成，肱骨大结节的骨赘形成，肩锁关节增生肥大等。肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的肌腱组织退化及其解剖结构上存在乏血管区的固有弱点[4]。

肩袖损伤的急性因素中创伤被认为是主要的病因，占肩袖损伤的77.4%。而慢性因素以慢性炎症为主，其中糖尿病是导致旋转肌腱撕裂的一个重要因素。在糖尿病患者中会有固有的薄弱肌腱纤维变性，导致肌腱衰竭和断裂[1]。

2.2 影像学诊断

X 线检查是肩关节影像学检查的首选方法，对肩峰形态的判断及肩关节骨性结构的改变有帮助[2]。X线对肩袖损伤无直接诊断价值，但可对肩袖损伤引起的肩关节间隙狭窄、大结节的骨质增生及肩锁关节退行性变等间接征象进行判断，同时可为盂肱关节的动态运动提供参数[5]。

MRI 检查可帮助确定肩袖损伤的部位和严重程度，提供损伤部位撕裂尺寸、撕裂深度或厚度、肌腱收缩和撕裂形状，对软组织分辨率高，可多平面成像。MRI 还可以提供有关邻近结构撕裂、肌肉萎缩、肌肉大小、横截面积和脂肪变性的信息。对于法医学鉴定中伤病关系的分析有指导作用。

彩色多普勒超声检查对肌肉全层和部分撕裂具有较高的敏感性和特异性，可显示出因肌肉萎缩伴脂肪浸润引起的慢性肌腱损伤，对骨皮质的不规则性检测优于MRI。但对于特异性病变（如骨挫伤、Hill-Sachs 损伤、Bankart 损伤、髋臼盂唇撕裂等），与MRI相比，显示效果较差[5]。

2.3 损伤与残疾评定的关系

影像学诊断可以完整显示急性与慢性损伤的病理变化，正常状态下，肩袖在MRI中纵向弛豫时间（T1）WI和T2WI 上表现为中等偏低信号，急性损伤时表现为T2WI 图像上的流体信号高强度区域，边界不规则，累及整个肌腱厚度；而慢性损伤在T2WI 图像上显示不连续区域低信号，同时在肩峰-三角肌下滑囊和盂肱关节也可见液体[2]。

急性肩袖损伤多表现为冈上肌肌腱断裂、肱骨大结节隐匿性骨折伴冈上肌腱部分撕裂等，可见关节腔内积血，MRI 表现为创伤部位信号改变，T1WI 低信号和T2WI 不均匀高信号，肌腱T2WI 信号增高，连续性部分中断[6]。慢性肩袖损伤可见肩周炎引起的慢性炎症、肌肉萎缩、肌腱变性等[6]。无菌性炎症MRI 表现为T1WI 低信号和T2WI 高信号。肌肉萎缩在MRI 中可以通过评估冈上肌在冈上窝中的占用率来测算萎缩的程度[7]；彩色多普勒超声检查表现为肌肉体积缩小，肌肉高回声，中央腱可视性丧失，肌羽状消失[8]。肌腱变性在T1WI 和T2WI 图像上表现为中度增加的局灶性、不规则性或弥漫性信号强度，伴有肌腱增厚；彩色多普勒超声检查表现为增厚和异位低回声。

在本案例中，根据送检的病史资料，被鉴定人因交通事故受伤，临床诊断为左侧锁骨骨折，复查MRI提示，存在左侧肩袖损伤、左肩锁关节积液，遗留左侧肩关节活动部分受限。本案中，肩袖损伤实际上是一个慢性退变的过程，一次急性外伤不足以导致肩袖单独损伤（除非暴力相当巨大，同时造成局部骨骼、肌腱、韧带、血管、神经严重毁损类损伤），外伤只是在自身原有疾病基础上，将症状显现或加重，外伤是次要因素（诱发因素）。因此，在按照肩关节功能丧失程度来评定残疾程度时需要进行伤病关系分析，评估外伤与自身因素分别在肩关节功能障碍中所起的作用。