石狮市医改的顶层设计实践及启发

黄书琳，卢琪琪

(石狮市医院，福建 石狮 362700 1.党办；2.信息部)

近年来，石狮市先后被列为省级、国家级医改试点，取得了令人关注的阶段性改革成效。在当前医药卫生体制改革的攻坚克难时期和“健康中国”国家战略建设的进程中，石狮市医改的顶层设计实践值得研究探讨和进一步摸索。

一、石狮市医改的历史演进

(一)先行先试期：2012-2016年

2011年，石狮市医院被确定为福建省9家县级公立医院综合改革试点之一。2012年，石狮市委市政府正式开启改革大幕，以人事制度为核心的综合改革措施陆续推出：在全国首创公立医院改革管理委员会，由市委书记亲自挂帅；破除以药养医，在全省率先实行药品零差率；率先推行院长聘任制和组阁制，岗位管理、人事绩效、人员编制及招聘备案制，职称聘任改制，首席医师制，人员长效培养机制等。因先行先试，且有市委市政府主要领导的“强力推动”，此阶段改革成效较为明显，创造的一些经验被各地吸收，先后获得国务院医改办、国家卫计委和省委省政府的肯定。

(二)稳妥推进期：2017-2018年

先行先试的改革效应释放了大量的医疗需求，石狮市医疗资源总量不足的矛盾日益凸显。为此，石狮市委市政府全力加快石狮市医院新院区建设，以此来进一步扩充医疗卫生资源，新院建设成为这个阶段的医疗卫生工作重点。在加快新院建设的同时，石狮市启动深化基层医药卫生体制改革，在泉州市率先建立县域心电诊断中心、临床检验中心、医学影像检查中心和病理检验中心。同时，积极对接上级优质医疗资源，与国内、省内知名医院建立协作关系，“院士工作站”“名医工作室”等相继落地。此阶段医改重心在于扩充医疗资源，改革更多是在“点”上开花，系统性改革举措和实效不多。

(三)奋力赶超期：2019年至今

石狮市医院被纳入泉州市和福建省紧密型医共体试点单位。石狮市整合全市公立医院，率先在泉州市组建县域总医院。总医院为石狮市区域医疗服务中心，发挥县域公立医疗资源一体化管理龙头带动作用，完善医共体运行机制，推动人才、资源和病种“三下沉”。总医院组建后，随即启动建立公立医院集团化内部运行新机制，探索建立符合总医院内部集中统一运行的现代医院管理新制度。此阶段主要根据上级的部署要求进行，改革更多是参照三明地区的模式进行，如何在原有改革基础上进行升级和赶超，再创新的石狮经验成为这个阶段的重点。

二、石狮市医改的顶层设计及实践

石狮市医改一开始就注重采取自上而下的方式进行，在顶层设计方面，构建了一套涵盖管理体制、院长年薪制、绩效管理和医保支付方式改革等内容的综合改革模式。

(一)管理体制是石狮市医改顶层设计的强力推动

为实现管办分开、政事分开，确保医改能够适应不同时期的任务需要，石狮市先后设立了石狮市公立医院改革管理委员会(以下简称“管委会”)和石狮市公立医疗机构管理委员会(以下简称“医管委”)。管委会和医管委均由市委市政府主要领导亲自挂帅，整合县域内各部门的办医资源和权限。实践证明，这种“强力推动”是医改的前提保障。此外，石狮市医改通过管理体制的改革，逐步放权给医院，医院办医责任逐步明确，主动承担起全市医疗卫生保健的使命。

(二)院长年薪制是石狮市医改顶层设计的核心要素

以抓好院长为核心的领导班子建设为出发点，探索建立院长管理团队绩效工资年薪制，是对院长年薪制的创新[1]。石狮市在全省率先推行公立医院院长年薪制，并配套推行院长任期目标考核制，考核内容包括“社会满意、管理有效、资产运营、发展持续和职工满意”5个维度，考核结果与院长薪酬及医院总体工资水平等挂钩。此外，石狮市还推行公立医院领导班子绩效年薪制，副院长年薪为院长年薪的50%～70%，年薪比例与考核结果挂钩。院长年薪由财政给予专项保障，副院长年薪由医院发放。通过几年的推行，医院领导班子成员的向心力和工作积极性明显增强，在廉洁自律、履职情况、运行效率和公益导向等方面均有较好表现。

(三)绩效管理是石狮市医改顶层设计的内生动力

医院绩效管理的发展方向必须着眼于坚持公益性、优化供给结构、提升供给质量、加快供给效率、完善供给配置和增强服务供给等方面[2]。石狮市医改采用“平衡记分卡”的指标体系来实行绩效管理，重点考核工作质量、工作效率、费用控制和患者满意度等。在2019年全省194家二级以上公立医院群众满意度调查中，石狮市医院排名第20位，处于历史最好水平。此外，为打破传统的以身份、职称为依据的分配模式，石狮市还推行岗位绩效管理改革，弱化医务人员身份的收入差别，医生、护士和行政后勤团队工资分别占工资总量的50%、40%和10%。在2018年国家三级公立医院绩效考核工作中，石狮市医院总得分为635.15，其中运营效率得分最高，在泉州市同级医院中处于前列。医院连续5年的门诊次均费用和增幅、住院次均费用和增幅在地级市中均处于较低水平。

(四)医保支付方式改革是石狮市医改顶层设计的外部推力

2012年，石狮市就实施住院按病种(组)定额付费改革以及慢性病防治按病种(组)及人头实行总额预付的支付方式改革，将医疗机构次均(病种)医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入分级评价体系。这种支付方式使医院积极性增高，迫使医院以慢病管理为核心，逐步推进分级诊疗，但医院的次均门诊和住院费用仍然增长较快，药占比居高不下，全市住院病种排行前10的住院人次没有下降。医联体配套医保支付方式改革新模式呼之欲出。

2017年，石狮市在总额控制基础上，实行门诊按人头和住院按病种、床日和服务单元付费等多种复合付费方式改革，在医联体内转诊实行累计起付线，转诊在标准基础上提高5～10个百分点，力求通过实行差别化医保(新农合)结算政策来引导群众合理就医。这种支付方式改革使得患者就医率提高，实际报销比例增长，患者自付费用有所下降，2018年石狮市医院门诊人次比2017年增加22.3%，占比增加3%，住院总人次增加11%。但基层服务利用率增加不多，县域内就诊率仍然维持在65%左右，药占比仍然较高。

2019年，石狮市医改通过总医院模式，将县域内参保人员医保资金整体打包给总医院，由其承担市域居民的健康保障责任，实行“统一预算、总额预付、结余留用、超支自负、绩效考核”机制。总额预付制度下，医院需要进一步加强内部管理，通过提高效率，控制医疗成本，收敛诱导过度消费的行为，来适应医保限额要求[3]。2019年，医共体内的药占比明显下降，人均费用下降近650元，患者住院率下降了2%。次均住院费用增长缓慢，基本保持平稳。市总医院与基层医疗机构的协调性和连续性效果较为明显。但医院学科建设的动力和医务人员工作积极性有所不足。

三、石狮市医改顶层设计的启发

(一)“综合改革”是医改设计的重点内容

医药卫生体制改革是一个庞大的系统工程，要综合改革医药卫生服务生产和提供的医、药、患以及政府保障和监管等各环节、各部分、各层面的责权利配置规则体系，才能更好地实现全民健康目标[4]。石狮市在启动医改时设计了以人事制度为核心的综合改革模式，实践证明，这种系统性、全局性的医改设计是富有前瞻性的，具有整体影响性。开局5年(2012-2016年)的系统改革为当下进行的医共体试点改革积累了人才流动、岗位绩效、医保付费、分级诊疗等方面的经验。

(二)“强力推动”是医改推进的重要前提

医改难在顶层设计，这离不开地方政府领导层的鼎力支持。石狮市委市政府主要领导亲自挂帅改革机构，以整合职能，集中权力，提高决策效率；而在一些地方，医院改革启动之后却迟滞难行，部分原因是缺乏这种“强力推动”。公立医院改革需要政府相关部门形成推动合力，高层的协调在这个过程中极其重要，十几年前医改实践就总结出的“开发领导层”在今天依然适用。近几年，全国各地的医改方案充分吸收了“石狮经验”，均明确政府主要领导是医改的主推手。例如，三明市的领导层根据医改的客观规律和国内外的经验进行本地区的顶层设计并进行大胆实践，形成三明市医改的重要经验[5]。

(三)“内生动力”是医改效率的关键因素

推动医改是政府应担的责任，但医院的内生动力也是影响医改效率的关键因素。石狮市医院在面对几年的改革困难时，主动学经验、做调研和找方法，努力争取方方面面的支持，这种“活力”是改革进一步深化不可或缺的。随着石狮市医改顶层设计的缜密和完善，政府部门办医和管医的职能转变，错位、失位和越位的现象也逐渐减少。有了顶层设计和相应的制度规则，医院负责构建更加科学完善的激励体系，调动医务人员工作积极性，增强全员职工改革的信心与活力，而这恰恰是医改得以持续和深化的内生动力[6]。

(四)“系统集成”是医改深化的主要方向

虽然石狮市医改主要领域和主体框架早在2012年就基本确立了，但后续的改革缺少系统集成，在各阶段改革成果的对接上衔接不够紧密。在今后的医改方向上，要更加注重改革的系统性、整体性和连续性，继续统筹各领域改革进展，从整体上推动各项制度更加成熟、更加定型,如以总医院为载体，加快区域诊疗中心的建设，系统调配人员、财务、物资和医保等各要素，逐步构建起优质高效的整合型医疗卫生服务体系。

(五)“规模效率”是医改容易忽略的一个选项

有研究指出，医改对县级公立医院的规模效率作用有限[7]。石狮的实践也表明，虽然改革是系统性的，但在医院的规模设置和科学运行方面也存在设计不足之处，导致医院的规模效率总体不高，提示进一步提高医院的规模效率是医改的重点。此外，虽然区域医疗卫生规划对县域医疗卫生资源提出合理配置的政策建议，但是由于政策执行力度不强，发挥作用有限，出现政策低效的现象。因此，如何完善县级公立医院改革、加强政策的执行力和改善卫生政策的低效应成为政策制定者关注的重点。