骨盆三联截骨术治疗Perthes 病的研究进展

丁晓飞 廖世杰 综述 林华豪 审校

儿童股骨头缺血性坏死又称Perthes 病。 该病具有自限性、自愈性，但其后遗的股骨头畸形往往会引起髋关节功能障碍，严重者可致残、致畸。 虽然Perthes 病的病因及发病机制至今仍不明确，但包容治疗的理念已逐渐得到了多数学者的认可［1］。包容治疗包括保守治疗和手术治疗，常见术式有股骨近端内翻截骨术、Salter 骨盆截骨术（或合并股骨近端内翻截骨术）、骨盆三联截骨术等［2］。 骨盆三联截骨术作为一种相对较新的术式，最初应用于治疗先天性髋关节脱位，可在获得更大股骨头包容的同时不增加髋关节内压力。 近年来骨盆三联截骨术在Perthes 病包容治疗中的应用越来越受关注，本文将对该术式在治疗Perthes 病的研究进展进行综述［3］。

一、骨盆三联截骨术治疗Perthes 病的历史演变

随着Perthes 病“包容治疗”理念的出现，股骨近端内翻截骨及Salter 骨盆截骨逐渐成为Perthes病“包容治疗”的两大主要组成部分，但股骨近端内翻截骨及Salter 骨盆截骨等单一截骨术式在治疗较严重的股骨头半脱位时存在包容不足的问题。 1977年Sutherland［5］报道在Salter 截骨的基础上增加近耻骨联合处截骨的二联截骨术，该术式消除了大龄儿童耻骨联合对截骨后髋臼旋转的影响。

1965 年Le［6］首次报道描述了骨盆三联截骨术。该术式在二联截骨的基础上，通过内收肌入路、Smith-Peterson 入路完成耻骨上下支（耻骨联合外2 cm）及髂骨（同Salter 截骨）截骨，术中不需要变换体位。 该术式操作难度相对较小，截骨端周围无重要神经血管。 然而该术式截骨区远离髋臼，且截骨块周围有骶棘韧带、骶结节韧带限制旋转。 因此，尽管该术式在操作过程中没有耻骨联合的限制，但髋臼对股骨头的包容仍可能不理想。 有文献报道，相对于Salter 骨盆截骨术而言，该术式更容易造成髋臼后倾［7］。

1973 年美国学者Steel 报道了Steel 骨盆三联截骨术［8］。 该术式相对于Le 报道的三联截骨术截骨更靠近髋臼，起初通过内收肌入路、Smith-Peterson入路完成坐骨截骨（近坐骨结节）、耻骨上支截骨（近髋臼基底）、髂骨（类似Salter 术式、截骨线向内下呈弧形）截骨［9］，由于手术切口位置的原因，该术式术中需要改变患者体位［10］。 相对于Le 报道的截骨术，Steel 报道的截骨术虽然更靠近旋转中心，但截骨端仍远离髋臼，髋臼仍受骶棘韧带及骶结节韧带的影响，因此旋转仍存在限制［11］。 Herring 等［12］通过仰卧位利用腹股沟内侧横切口截断耻骨和坐骨，解决了患者术中需要变换体位的问题； Peters 等也通过腹股沟内侧横切口完成截骨后，切除坐骨截骨段1 cm，以利于增加髋臼的旋转，从而增加对股骨头包容的程度。

1981 年德国学者Tönnis 报道了Tönnis 骨盆三联截骨术［13］。 该术式术中需要变换体位，通过臀后坐骨棘至坐骨结节切口、髂腹股沟切口、耻骨联合内上方切口完成坐骨（由坐骨切迹向闭孔方向）、耻骨（耻骨上支：近髋臼基底）、髂骨（同Steel 截骨术）的截骨，髋臼靠近旋转中心，摆脱了骶棘韧带和骶结节韧带的束缚，因此旋转更加充分，能在相对复杂的情况下增加髋臼对股骨头的覆盖。 但该术式容易造成矫枉过正，并且坐骨截骨时容易损伤靠近截骨端的坐骨神经、股静脉［14］。

2006 年Bowen 等报道了一种改良后的三联截骨术［15］。 该术式在短缩坐骨的同时、预先设计好髋臼外板凹槽后并将髋臼卡入凹槽中，该术式术中需要变换体位，通过臀后坐骨棘至坐骨结节切口、髂腹股沟切口、耻骨联合内上方切口完成坐骨（同Steel 截骨术）、耻骨（同Steel 截骨术）、髂骨（同Salter 截骨术）的截骨，并截除1 cm 坐骨支，然后将髋臼骨块近端后侧卡入髂骨外板预先准备的凹槽中，使髋臼骨块远端内移，髋臼稳定性好，因此在增加旋转的同时使旋转容易控制。 术后患者能早期活动，有利于术后恢复；但截骨块远离旋转中心、周围受骶棘韧带和骶结节韧带的束缚，旋转程度没有Tönnis 充分。

2001 年Poul 等［16］第一次报道Steel 骨盆三联截骨术在Perthes 病中应用，疗效理想（12 例Perthes 病患者中11 例手术效果满意）。 该术式在Perthes 病中的应用改变了当时多数学者“骨盆三联截骨术仅适用于股骨头正常的髋关节”的观点，后来学者们陆续报道了三联截骨术治疗Perthes 病，均取得了满意的效果。 2009 年Gleeson 等［17］报道了Bernese 骨盆三联截骨术（Bernese 截骨术最早由瑞士儿骨专家Slongo先生受启发于Ganz 髋臼周围截骨术并提出）。

二、Bernese 骨盆三联截骨术

Bernese 骨盆三联截骨术结合了Ganz 髋臼周围截骨术及三联骨盆截骨术的特点，术中不需要变换体位，是目前所有三联截骨术中旋转范围最大的术式［18］。 Bernese 截骨术在获得较大矫正角度的同时，也能获得比Tönnis 和Steel 三联截骨术更佳的骨盆生物力学稳定性，有利于患者进行早期功能锻炼。 2018年黎艺强等［18］报道采用改良单一切口的Bernese 截骨术治疗大龄Perthes 病患者，其优良率达71．4%。

坐骨截骨：取髋内侧切口（屈髋90°，远端至臀褶皱，纵向内侧至坐骨棘的纵向切口）进入，显露并离断长收肌后注意探查并保护闭孔神经前支、股动脉和股神经，沿着短收肌和耻骨肌间隙进入，坐骨神经经过坐骨大切迹穿出骨盆，沿大收肌、半腱肌、半膜肌及股二头肌之间下行，坐骨神经与半腱肌腱性部分相似度高，闭孔内有闭孔神经及闭孔动静脉通过，闭孔动静脉分别与腹壁下动脉的交通支经过耻骨联合外4 ～6 cm 近耻骨处穿行，该动静脉交通支被称为“死亡之冠”，手术误伤后处理困难、死亡率高，因此术中应注意探查并保护闭孔动静脉、闭孔神经、坐骨神经和“死亡之冠”［18，19］。 显露坐骨上支后，利用3 把Hohmann 拉钩分别置于坐骨内外侧及股骨近端充分暴露坐骨，并于C 臂透视下用Ganz截骨刀由近髋臼下缘至坐骨棘截断坐骨上支及骨膜。 坐骨截骨线靠近坐骨棘，使截骨块不受骶棘韧带的影响。

耻骨截骨：于髋内侧切口显露并剥离耻骨肌近端部分止点，注意探查保护闭孔动脉耻骨支及“死亡之冠”，显露髂耻隆起后，透视定位下于髂耻隆起外约1 cm 处截断耻骨上支、骨膜及髂耻韧带。 髂耻筋膜连接耻骨支和腹股沟韧带，分隔内侧血管间隔及外侧肌间隔，与股神经及股动静脉相毗邻［20］。 髂耻筋膜影响术中髋臼截骨块的旋转，术中离断髂耻筋膜容易损伤股神经及股动静脉。

髂骨截骨：经Bikini 入路、探查并保护股前外侧皮神经，暴露髂骨翼后线锯自坐骨大切迹至髂前上棘上缘呈“倒L”形截骨。 不同于其他类型截骨术，髂骨“倒L”形截骨增加了髂骨截骨固定的接触面积，使髋臼旋转后更加稳定［18］。

髋臼旋转和固定：可临时于髋臼上端置入Schanz 螺钉协助髋臼旋转，髋臼在达到满意的CE角同时应满足髂前上下棘保持对齐，避免坐骨棘过度突出（坐骨棘部分突出或不突出），髋臼髂骨快至内壁向外6 ～8 mm，髋臼耻骨向内上轻度移位，坐骨近端截骨面错位约50%，泪滴旋转约20°（旋转前应为垂直），髋臼承重面应为横向［21］。 位置满意后，于髂骨截骨端植入楔形骨块（自／异体骨）后使用3 枚全螺纹皮质螺钉于髂骨翼截骨端交叉固定。

手术过程中若旋转不足则达不到髋臼对股骨头满意包容的手术效果，而过度外旋将导致步态异常及髋关节力学的改变，增加髋臼撞击及骨性关节炎的风险，而过度覆盖可导致后期髋关节钳夹型撞击的发生，因此术后髋臼旋转位置是本术式一大难点。

三、骨盆三联截骨术治疗Perthes 病的适应证及禁忌证

Perthes 病在股骨头缺血坏死期、碎裂塌陷及修复的过程中，容易自然愈合后股骨头突出外移、髋臼对股骨头外侧包容不足，最终出现股骨头膨大扁平、股骨颈短而宽、大转子上移等畸形，导致髋臼与股骨头不匹配，继而发生早期骨性关节炎［23］。

1966 年Harrison 和Menon 阐述了股骨头在髋臼内塑形的原理，即股骨头在髋臼内修复最终可能达到与髋臼匹配［24］。 1968 年Salter 通过研究猪股骨头缺血性坏死的模型，发现髋关节在负重时可圆形修复，进而提出了“生物学塑形”的观点［25］。 随着对Perthes 治疗的研究，“股骨头的修复依赖髋臼对股骨头的包容”的“生物学塑形”理论得到多数学者的认可。 骨盆三联截骨术作为一种包容术式，逐渐被接受应用于Perthes 病患者的治疗。 骨盆三联截骨术同时截断髂骨、耻骨以及坐骨，使髋臼截骨块旋转时摆脱了坐骨及耻骨的束缚，以截骨块作为旋转中心向前外侧旋转髋臼截骨块，从而增加了髋臼对股骨头的包容，恢复股骨头与髋臼同心圆的关系，利用髋臼对股骨头生物力学塑形作用，使股骨头在髋臼的充分包容下达到近球形甚至球形修复，从而减少扁平髋的发生率，因此宜在股骨头完成修复前进行包容治疗［26］。 手术适应证： ①影像学病理分期处于碎裂期、修复期［1］； ②Catterall 分型Ⅲ型、Ⅳ型，Herring 分型B 型、B／C 型、C 型或出现股骨头危象临床症状［3，8］； ③股骨头与髋臼头臼适配［18］。 手术禁忌证： ①股骨头严重畸形，头臼不匹配、扁平髋； ②髋臼铰链外展畸形［14］； ③病程已进入修复晚期或后遗症期［17］； ④合并脑瘫等疾病，且患者不能行走； ⑤合并其他严重的全身性疾病［24］。

四、三联截骨术的优势

（一）相比股骨内翻截骨术，三联截骨术不影响股骨头颈干角及下肢力线

股骨近端内翻截骨术在增加髋臼对股骨头包容的同时，可以放松内收肌及外展肌等肌群，降低髋关节压力，有利于股骨头修复［27］。 但由于股骨近端内翻时容易造成双下肢不等长，内翻角度过大会导致外展肌群力臂变短而出现无力。 双下肢不等长及过度内翻等问题很难通过患者生长发育达到自我调整改善的目的，由其导致的跛行步态也难以改善［28］。 因此，有学者研究表明股骨近端内翻角度不宜＞20°，年龄大的患者甚至不宜＞15°，否则容易出现以上问题［29］。 对于较严重病例，通过加大股骨内翻角度来获取进一步的股骨头包容也是不可取的。股骨近端截骨术手术过程中可能损伤股骨近端骺板，并且可能改变股骨颈干角及下肢力线，造成膝外翻、髋内翻及大转子突出等问题［25，30］。

（二）相比于传统的Salter 骨盆截骨术，三联截骨术能够获得更大范围的髋臼旋转且不会增加髋关节压力

传统的Salter 截骨通过截断髂骨翼，以耻骨联合作为旋转中心对髋臼进行旋转，加大髋臼对股骨头的前外侧覆盖。 有研究表明，虽然Salter 骨盆截骨术与股骨近端截骨术对于头臼中心圆复位及股骨头修复效果无明显差异，但改善髋臼对股骨头包容效果较股骨近端截骨术好［32］；对于＞6 岁或病情较严重的患者，由于其耻骨联合及髋臼周围韧带刚性的增强影响髋臼旋转，以耻骨联合作为旋转铰链的传统Salter 截骨术髋臼旋转有限［33］。 三联截骨术旋转中心靠近旋转截骨块，并且不受耻骨联合限制，因此可使髋臼获得较大的旋转范围，适用于需要大角度改变髋臼方向的病例或者年龄较大的患者。 Salter 截骨术在截骨后将髋臼向后外侧旋转时会增加髋关节压力，常需要进行股骨短缩截骨，而三联截骨术可使髋关节腔压力降低［19，34］。 三联截骨术通过旋转和负重中心内移，重建髋关节的生物力学关系。 有报道显示，Lateral pillar 分型为B 型或者B／C 型且年龄＜8 岁的患者，股骨近端截骨术和Salter 骨盆截骨可取得相同的疗效，而Lateral 分型C 型的患者上述两种术式治疗效果均不佳；而骨盆三联截骨术治疗Herring 分型为C 型的患者，部分疗效满意，因此认为三联截骨相对于股骨近端截骨及Salter 骨盆截骨术治疗Lateral pillar 分型为C 型的病例更具优势。 甚至有学者认为对于Lateral pillar 分型的C 型Perthes 病，三联骨盆截骨术是一种很好的治疗选择。

（三）相比Chiari 骨盆截骨术，三联截骨术可获得较为理想的髋臼弧度和具有软骨成分的髋臼

Chiari 骨盆截骨术通过髋臼上缘截骨，将内侧骨块内移，使外侧骨块相对外移，从而达到增加包容的效果。 此术式能增加髋臼的容积，因此适用于头臼不适配的Perthes 病患者。 与三联截骨术比较，两者均属于骨盆截骨，不会造成双下肢不等长及髋外展肌群力矩改变；但Chiari 截骨术髋臼截骨会导致髋臼不平整、增大的髋臼并非软骨成分、髋臼弧度不理想等问题，从而增加了股骨头与不平整髋臼之间不可避免的摩擦，并最终可能发生早期骨性关节炎。 三联截骨是髋臼外的截骨，是通过旋转髋臼方向来获得更好的包容，具有真正的髋臼软骨成分。 因此目前很多学者将Chiari 术分类归为姑息性手术或者补救性手术。 由于骨盆的内移，随着患者的生长发育，Chiari 骨盆截骨术可能对女性患者的骨性产道产生不良影响［32］。

五、展望

骨盆三联截骨术已逐步应用于大龄或者严重Perthes 病儿童的治疗，并取得一定治疗效果。 因为髋臼周围韧带的附着，越靠近髋臼截骨，髋臼越靠近旋转中心，髋臼旋转的范围也更大；但是同时也面临着旋转位置是否合适、骨盆力学参数是否发生改变等问题。 因此，充分术前评估及术中规范准确操作非常重要，如何利用影像学资料、3D 打印以及术中辅助导板截骨等技术协助提高截骨准确性，获取充分合适的髋臼旋转，取得满意股骨头包容，减少术中术后并发症，是广大儿童骨科医生追求的目标。