超声引导经皮肾镜取石术不逆行输尿管插管可行性与效果观察

谷炎 万水 刘国政 巩全华

上尿路结石是泌尿外科的常见疾病，治疗手段有体外冲击波碎石术、输尿管软镜取石术、经皮肾镜取石术(PCNL)等[1]。PCNL结石清除率高，目前仍是治疗上尿路结石的主要方法[2]。皮肾通道的成功建立是实施PCNL的关键[3]，传统PCNL穿刺前逆行输尿管插管建立人工肾积水是常规步骤，然而，对于部分输尿管膀胱病变如根治性膀胱切除术后、结石严重阻塞输尿管或目标肾盏等，往往存在插管失败或难以起到人工肾积水的效果。我们对42例合并肾积水的上尿路结石病人术中未逆行输尿管插管，在超声监视引导下穿刺目标肾盏，成功建立皮肾通道实施PCNL，疗效确切，安全可行。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2017年4月～2020年9月我院收治的合并肾积水的上尿路结石病人42例，男28例，女14例；年龄27～78岁，平均年龄(49.3±11.7)岁；肾结石18例，输尿管上段结石12例，肾结石合并输尿管上段结石12例，其中多发肾结石15例，肾结石大小20 mm×12 mm～40 mm×35 mm，输尿管上段结石11 mm×15 mm～22 mm×13mm，结石CT值700～1 300 Hu，平均(971.4±197.7)Hu，轻度肾积水18例(肾盂分离2～3 cm)，中度肾积水18例(肾盂分离3～4 cm，肾盏轻度扩张)，重度肾积水6例(肾盂分离4～5 cm，肾盏明显扩张)，合并高血压病12例，糖尿病4例，陈旧性脑梗塞1例，肺气肿1例，有肾结石开放手术史2例。术前常规行泌尿系B超、CT、KUB+IVP、尿常规+尿培养等检查，评估结石的位置、大小及硬度，尿常规见白细胞及尿培养阳性病人术前选择敏感抗生素积极治疗，术前复查尿常规、尿培养正常后实施手术。

二、方法

1.手术方法：所有病人术前0.5～2.0小时给予静脉滴注敏感抗生素。全身麻醉，保留导尿，取俯卧位，腰部垫高，常规取11肋间或12肋下、肩胛下角线和腋后线之间为穿刺区域，结合术前CT及KUB+IVP影像资料，明确结石大小分布。中重度积水病人在超声实时定位下使用18G穿刺针经目标肾盏穹窿部沿盏颈轴向穿刺，穿刺成功后，切开穿刺点皮肤，留置J形导丝，逐级扩张，最后留置F18或F20筋膜扩张鞘外鞘，置入输尿管镜，见肾盂黏膜或结石，证实取石通道建立成功，寻找肾盂出口，争取顺行留置双J管，防止结石碎片下移输尿管。输尿管上段结石导丝下行困难时，先行钬激光碎石，结石与输尿管壁有间隙时再顺行留置双J管。对于肾脏轻度积水病人，由于肾盏无明显扩张，我们采用刺激性利尿方法，即夹闭导尿管，术前1～2 h快速滴注生理盐水500～1 000 ml，静脉推注速尿40 mg，10分钟左右见肾盏轻度扩张即行目标肾盏穿刺，穿刺成功、取石通道建立后放开尿管，其他步骤同上，最后在直视下仔细检查肾盂及各盏，结合B超检查无明显结石残留，30例病人留置肾造瘘管，12例未留置，42例术侧输尿管均留置双J管。

2.术后处理：术后使用敏感抗生素，卧床休息2～3天。3天后复查泌尿系B超或CT，如无明显残石、双J管位置正常，夹闭肾造瘘管观察1天，观察无渗漏、腰痛、发热等症状予以拔除，次日拔除导尿管，输尿管内双J管2～4周后拔除。

3.观察指标：包括目标肾盏穿刺成功率、通道建立时间、手术时间、血红蛋白下降程度、一次性结石清除率、手术并发症等指标。

三、统计学处理

结果

42例病人均一次性穿刺成功，建立皮肾通道，均为单通道，顺利实施PCNL。通道建立时间5～10分钟，平均(6.7±1.9)分钟，手术时间30～60分钟，平均(46.4±11.5)分钟，手术前后血红蛋白分别为(137.0±10.1)g/L、(132.7±12.3)g/L，差值为(5.6±5.2)g/L，一次性结石清除率为92.8%(39/42)，3例下盏残留部分碎石，二期经原通道在局麻下取出。未出现通道丢失、结石下移输尿管二期输尿管镜手术、大出血、胸膜损伤、肠管损伤等并发症，无输血病例。

讨论

尿路结石是泌尿外科常见病，我国尿路结石总的发病率为1%～5%，南方和沿海地区高达5%～10%，其中上尿路结石大约占80%，结石的发生原因复杂，与性别、年龄、种族、气候、泌尿系统解剖及尿液成分等因素有关[4]。结石梗阻往往造成肾绞痛、肾积水、感染、肾功能损害甚至丧失，解除结石梗阻、通畅引流、避免肾功能损伤是尿路结石治疗的重要原则[5]。PCNL结石清除率高达90%以上[6]，目前仍是治疗直径>2 cm的肾和输尿管上段结石、复杂性肾结石的常用方式[7]。术中快速、安全地建立皮肾通道是成功实施取石、减少并发症的关键。

输尿管上段结石与肾结石因梗阻程度的不同，肾脏集合系统往往合并不同程度的积水，积水扩张程度与穿刺是否成功密切相关。目前，实施传统PCNL时，在超声引导下建立皮肾通道，逆行留置输尿管导管注水形成人工肾积水以提高穿刺成功率已成为常规步骤[8]。对于无积水病人，集合系统积水扩张不明显，在超声下难以清楚观察肾盂肾盏情况，不易对目标肾盏进行精确穿刺，这类病人逆行留置输尿管导管建立人工肾积水对成功穿刺的确起到重要作用，并且有阻止结石下移、术中辨认肾盂内输尿管开口位置等好处[9]。然而，逆行留置输尿管导管也有一些不利因素，如逆行插管过程中，输尿管导管插入过深损伤肾盂或肾周血管、更改病人体位、延长手术及麻醉时间、增加感染发热机会、提高医疗费用、肾盂内高压反流等可能造成肾损伤等[10]。基于上述不利因素，国内外学者对经皮肾镜取石是否可以不逆行输尿管插管进行了相关研究。Tzou 等[11]研究认为，通过刺激性利尿形成人工肾积水，即术前给病人快速输注500～1 000 ml生理盐水充分水化后静脉注射速尿，剂量为0.5 mg/kg，6分钟左右可以快速诱导肾脏尿液量的急剧增加，集合系统扩张可以维持15～30分钟，这段时间完全可以完成目标肾盏的穿刺。El-Shaer 等[12]通过对肾结石病人采用不同体位的经皮肾镜取石手术均取得良好效果。李晶等[13]对复杂肾结石病人行PCNL治疗进行研究，发现无论逆行或顺行均能取得较好效果，且治疗过程较为安全。周密等[14]发现，对无积水肾结石病人采用可视穿刺联合球囊扩张PCNL治疗时，该方案可确保穿刺及扩张建立皮肾通道精确度，促进术后的快速恢复。叶俊杰等[15]对291例肾积水为5～20 mm肾和输尿管上段结石按术前肾盂分离程度(5～10 mm、10～20 mm)进行了分层分组研究，每层分为人工肾积水组与非人工肾积水组实施PCNL，结果发现，非人工肾积水组术后发热率、手术时间、医疗费用低于人工肾积水组，出血量、一针穿刺成功率、结石清除率、住院时间等比较差异无统计学意义。邓兆平等[16]认为，对于无积水肾盂结石且肾实质厚实的病人，刺激性利尿人造肾积水效果并不理想，目标肾盏超声下显影不清，穿刺成功难度大，这类病人不建议使用刺激性利尿方法进行目标肾盏的穿刺。

综上所述，实施PCNL，当肾盂积水分离20 mm以上时，可以不常规逆行留置输尿管导管，轻度积水通过刺激性利尿形成肾盂积水、中重度积水由于肾盂肾盏均已不同程度的扩张，在超声引导下穿刺目标肾盏穹隆建立取石通道安全可行，但需要良好的B超技术和丰富的经皮肾穿刺经验。