卢雯平基于孙桂芝学术思想治疗乳腺癌思路探讨

陈秋叶，卢雯平

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京 100053）

孙桂芝为首都国医名师，中国中医科学院广安门医院肿瘤科教授，主任医师，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴。孙教授从医60余年，强调辨病论治，中西医结合综合治疗恶性肿瘤，在乳腺癌的中西医诊疗方面积累了丰富的临床经验。卢雯平系中国中医科学院广安门医院肿瘤科主任医师，教授，博士研究生导师，从事中西医结合防治肿瘤工作20余年，以孙教授的核心学术经验为指导，提出发展三辨论治治疗思路，临床治疗乳腺癌疗效颇佳。

近年来，全球女性乳腺癌的发病率和病死率均居女性恶性肿瘤首位[1]。目前乳腺癌的临床治疗方法较为完善，西医治疗主要有手术、化疗、放疗、靶向治疗、内分泌治疗以及免疫治疗，极大提高了乳腺癌的治愈率，延长了生存周期。中医治疗无论在癌前周期的预防、急病周期的增效减毒以及慢病周期的巩固维持方面都发挥了重要的作用。笔者有幸跟随卢教授门诊学习，现结合所学所悟，探究卢教授基于孙教授治疗乳腺癌的学术经验。

1 病因病机

乳腺癌中医多归属于“乳岩”“乳石痈”范畴，为本虚标实，虚实夹杂之疾。正气不足、气血阴阳失衡、脏腑功能失调是乳腺癌的发病基础，饮食不节、七情内伤、起居失常是发病的重要因素。乳腺癌病机复杂，历代医家对此多有记述，清·高思敬在《外科医镜》中记载有“凡乳岩一症……忧郁伤肝，思虑伤脾而成”；宋·陈自明《妇人大全良方》中提及“妇人病有三十六种，皆由冲任劳损所致”；明·张景岳在《景岳全书》中论述“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。与肝、脾、肾3脏功能失调最为密切。气血逆乱，冲任失调，肝气郁滞是基本病机特点。女子以血为本，以气为用，以肝为先天，冲为血海，任主胞胎，若肾中精气亏虚，冲任失养，气血逆乱，后天脾胃运化失常可致气滞血瘀阻于乳中发病，癌毒侵袭，机体正气虚弱，产生痰、瘀、毒等病理产物[2]，且贯穿整个疾病过程。

2 三辨论治

辨病为先，辨证为主，孙教授强调辨病与辨证相结合。所谓辨病，先是辨西医的病，西医辨病建立在现代科学技术基础上，可以给出精准的诊断。受时代限制，中医辨病多建立在经验基础上，诊断具有局限性，但也强调了疾病的基本矛盾。所谓辨证是通过望、闻、问、切四诊，综合分析，辨清病因、性质、部位，以及邪正的关系，结合季节、年龄等情况，反映疾病某一阶段变化的本质，概括为某种性质的证的过程，从而进行阶段性、个体化治疗[3]。概括地说，辨病是基本矛盾，辨证是主要矛盾，病证结合，相互为用。

基于孙教授的病证结合思路，卢教授发展提出辨体论治，即辨人体体质。体质是人体生命过程中，在先天遗传与后天获得的基础上形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质，一定程度上决定了疾病的易感性和发病的倾向性[4]。19世纪末的“种子-土壤”，学说认为，肿瘤细胞与人体微环境好比“种子”与“土壤”，肿瘤的形成、发展、转归和预后，都与土壤是否满足种子生长的条件相关[5]。这与中医的体质理论不谋而合，通过后天调节体质，改变人体微观环境，改变土壤性质，从根本上预防肿瘤的发生并防治其复发、转移。乳腺癌的偏颇体质主要有气郁、血瘀、气虚体质。气郁、血瘀体质，平素肝气郁结，气血运行不畅而致病，在运用疏肝理气活血药物的同时要嘱患者保持心情愉快，情志畅达；气虚体质正气不足，邪毒趁虚而入遂发病，降低机体抗肿瘤的能力，与预后相关。

3 中西汇通

在肿瘤的长期治疗过程中，孙教授及卢教授都强调中西结合治疗乳腺癌。在乳腺癌全方位、全周期管理模式的指导下，肿瘤健康管理覆盖3大周期，分别为癌前周期、急病周期和慢病周期。通过西医对乳腺癌发病、治疗、预后、转归的认识，结合中医整体观、动态观，及早开始中医药干预配合西医进行治疗，并充分将三辨论治思路融合其中。

3.1 癌前周期 指对乳腺癌高危人群进行预防，预防方法包括预防性乳腺切除、内分泌药物和传统疗法，传统疗法包括调节房室、饮食、起居等方面，避免意外灾伤，畅达情志，强身健体以及中药调理。在中医“治未病”理论的指导下，将三辨论治结合到中药调理中，其中辨体质是中医治未病主要切入点之一，调整改善偏颇体质，在癌前周期给予有效的干预，可以明显降低乳腺癌的发生率。

3.2 急病周期 此阶段西医已逐渐形成了全程多学科综合诊疗的成熟模式，提高了治愈率，但也有很多并发症。中医强调辨证论治，有效改善治疗不良反应，并增强抗瘤解毒疗效。乳癌患者术后常有伤口愈合困难、上肢淋巴水肿、皮瓣坏死等并发症，加以黄芪、当归、紫草、大黄、金银花、紫花地丁等调补气血、祛瘀生肌、消炎解毒促进伤口愈合；取桂枝、桑枝、泽兰、羌活、独活等温阳通络、利水消肿以缓解水肿。化疗毒副作用如胃肠道反应、骨髓功能抑制等，常用健脾和胃、补肝益肾之剂缓解症状，增强体质，提高疗效，如四君子汤、保和丸、归脾汤、龟鹿二仙汤等加减。放疗常引起放射性肺炎，中医认为放疗属热毒，最耗伤津气，故用芦根、半枝莲、生石膏、麦门冬、山药、女贞子、墨旱莲、枸杞子、桑椹等养阴清肺、健脾养气。治疗期间受多重压力影响，情绪波动大，治疗应关注情志变化。中医认为情志不舒多与肝脾相关，治疗多以疏肝健脾为主，常用逍遥丸等加减调节情志，改善负面情绪，疗效显著。

3.3 慢病周期 即康复阶段，包括早期巩固和复发后晚期维持。早期巩固阶段主要防复发及转移，以辨病与辨体为主，辨证为辅。研究发现不同分子类型转移特点不同，防治侧重点也不同，如激素受体（HR）阳性患者转移发展慢，易骨转移；HR阴性患者易肺转移、脑转移[6]；人类表皮生长因子受体2（HER-2）阳性患者容易脑转移。防治骨转移从虚从寒论治，多加温补药；防治脑转移从风痰论治，多加风药；防治肺转移从痰从虚论治。晚期维持阶段目的是延缓疾病进展，提高患者生存质量。中医认为此阶段大多是正气不足，余毒未清。晚期乳腺癌患者采用低毒、高效的药物维持治疗，能够有效延长患者无病生存期并改善其生活质量[7]。随着靶向治疗的疗效逐渐确切，双靶联合治疗应用增多，靶向治疗的心脏毒性风险也随之增加。邱瑞瑾[8]发现中医联合靶向治疗可以显著改善赫赛汀治疗引起的心脏症状。此外，还要根据患者体质情况评估预后，如气虚体质，病程绵长，治疗时需注重患者的生活质量；痰湿体质、血瘀体质，复发概率较高，中药疗程长至数年；平和体质，复发概率低，疗程短。同时通过对其预后的判断，调整用药剂量、剂型、周期，延缓肿瘤进展，提高生活质量，延长寿命。

4 专方经方

孙教授研制了专方“乳癌消”[9]，组成：炮山甲6 g，山慈菇 9 g，浙贝母 10 g，龙骨 15 g，牡蛎 15 g。功效：清热解毒，化痰活血，软坚散结。卢教授的经验方——疏肝益肾方[10]，组成：黄芪30 g，白术15 g，山药 15 g，三棱 6 g，莪术 9 g，南柴胡 12 g，白芍 20 g，女贞子 15 g，海藻 15 g，山慈菇 12 g，炮山甲 6 g，紫草12 g，白花蛇舌草15 g。功效：疏肝益肾，调理冲任，扶正祛邪。

专方专药治病主要是针对疾病的基本病机，属辨病论治范畴。经方治病主要是根据不同证型选用经方化裁，属辨证论治范畴。常见证型及经方：肝郁气滞型，逍遥蒌贝散加减；脾虚痰湿型，六君子汤合蜂穿不留汤加减；瘀毒蕴结型，桃红四物汤合五味消毒饮加减；气血双亏型，人参养荣汤加减；肝肾亏虚型，左归丸加减。此外，卢教授在临床随症用药的运用上十分灵活，如乳房、胁肋部胀痛明显加蒲公英、柴胡、郁金、香附、延胡索等；眠差、心悸、易惊加远志、酸枣仁、珍珠母等；大便溏加炒白术，便干、排便无力加白术；汗出较多者加浮小麦、地骨皮等；化疗时出现恶心、呕吐、纳差、反酸，加竹茹、陈皮、山楂、清半夏、枇杷叶、吴茱萸以清降止呕；化疗引起白细胞数值下降则加黄芪、当归、阿胶等；防治出现肺转移加白僵蚕、鼠妇、九香虫、沙参、麦门冬、桔梗、川贝母；加丹参、人参、炙甘草、麦门冬、五味子减轻靶向治疗引起的心脏毒性；淫羊藿、补骨脂、葛根、山茱萸、杜仲改善骨质疏松症状；防治肝转移加炮山甲、鳖甲、八月札、凌宵花、九香虫等；有骨转移加骨碎补、鹿含草、附子等；有脑转移加山慈菇、全蝎、蜈蚣、白僵蚕、天麻等；有淋巴结转移加龙骨、牡蛎、浙贝母、夏枯草等。

5 典型病案

患者女性，57岁。2004年7月2日初诊，右侧乳腺癌保乳术后半年余，因体弱未行化疗及放疗。病理诊断：髓样癌，肿瘤大小2.8 cm×1.5 cm×1.8 cm，切缘（-），淋巴结转移（0/22），pT2N0。免疫组化检测：雌激素受体（ER，-），孕激素受体（PR，-）。既往史：乙型肝炎。刻症：乏力，右胁不适，便溏，1～2次/d，舌暗红，苔薄黄，脉沉细数。西医辨病：乳腺癌。中医辨病：乳岩。辨证：脾胃气虚，瘀毒互结。辨体：气虚质兼血瘀质。治法：益气健脾，活血化瘀解毒。方剂：四君子汤加减。处方：太子参15 g，炒白术 15 g，茯苓 15 g，炙甘草 10 g，莲子肉 12 g，山药20 g，三七 5 g，水红花子 10 g，炮山甲 10 g，九香虫8 g，地龙 10 g，桃仁 6 g，山慈菇 10 g，炒枳壳 10 g，凌霄花15 g，白花蛇舌草15 g，绿萼梅10 g，半枝莲30 g，鸡内金30 g，生麦芽30 g。服药1个月后症状减轻。此后规律复诊，一直服用中药，病情稳定。

2014年8月31日复诊。2014年5月原发左侧乳腺癌并手术，未行放化疗。病理诊断：浸润性导管癌，非特殊，Ⅲ级，大小 1.5 cm×1.0 cm× 1.1 cm，淋巴结转移（0/3），pT1N0。免疫组化检测：ER（-），PR（-），Her-2（+++），Ki-67（40%）。刻症：眠差，大便不成形，1～2次/d，尿频，舌淡，苔薄，脉沉细。辨病辨体同上，辨证：肝肾不足，痰瘀毒结。治法：疏肝益肾，化痰祛瘀解毒。方剂：疏肝益肾方加减。处方：酸枣仁 30 g，女贞子 15 g，枸杞子 15 g，石斛 30 g，石韦30 g，鳖甲 12 g，桃仁 9 g，乌梅 15 g，五味子 12 g，白蒺藜 12 g，法半夏 9 g，川芎 9 g，全蝎 6 g，黄芪 30 g，炒白术15 g，山药15 g，蜂房6 g，青皮9 g，王不留行15 g，白花蛇舌草15 g。服药1个月后，症状减轻，现晨起偶有干咳，上方加桔梗10 g宣肺化痰，后随诊调方至今病情稳定。

按语：孙教授通过多年临证，总结出了病证结合、中西汇通的治疗思路，并研制了专方“乳癌消”方。随着现代科学的进步，乳腺癌的治疗进入了“慢病治疗”时代。卢教授发展创新提出以辨证论治为核心的“三辨论治”思想，倡导中西汇通思路治疗乳腺癌。

该病例中，2004年患者右侧乳腺癌术后初诊，2014年原发左侧乳腺癌并手术。患者因免疫力低下未行放疗及化疗，坚持中医药治疗，病情稳定。患者西医病理诊断明确，孙教授中医辨病为乳岩，辨证为脾胃气虚，瘀毒互结。孙教授以乳癌消方为基础解毒抗瘤，并辨证论治合经方化裁，常用四君子汤、沙参麦冬汤、归脾汤、小柴胡汤、六味地黄丸等。患者素体虚弱，病情相对缓和，扶正祛邪并重，标本兼治，常以黄芪、太子参、熟地黄、白术、茯苓、枸杞子补益肝肾，再以白花蛇舌草、夏枯草、蜂房、蒲黄、八月札、路路通、凌霄花消壅散结、解毒抗瘤、活血祛瘀，再以鸡内金、半枝莲、生麦芽、焦神曲、焦山楂、焦麦芽等顾护脾胃之气。期间坚持中药治疗，服药疗程较长，患者病情已进入慢病周期，卢教授在孙教授病证结合基础上更强调辨体质论治。辨本例患者体质为气虚气郁兼血瘀质，治疗时以疏肝益肾、益气活血为主，常用基础方有疏肝益肾方、补中益气汤、逍遥散、八珍汤等，并且根据患者分型属HER-2过表达易发生脑转移的特点，结合脑为髓海的传统中医理论，以“先安未受邪之地”原则[11]，多加枸杞子、全蝎、蜈蚣、山慈菇、石菖蒲等补肾通络祛风药防治脑转移。同时及时调整用药周期，2018年后嘱患者随节气服药，定期复查至今，指标正常，症状改善，生活质量亦大有提高。