解发良教授治疗甲状腺功能亢进症临床经验*

温小凤 ，李汶珊 ，吴刚强 ，黄昌锐 ，袁春云 ，解发良

（1.湖南省中医药研究院附属医院内分泌科，长沙 410006；2.湖南中医药大学，长沙 410208）

甲状腺功能亢进症（简称甲亢），指甲状腺激素过多引起的高代谢和多系统兴奋性增高的临床综合征，病属中医瘿病中的气瘿一类。解发良教授为湖南省医学会理事、湖南省中西医结合学会理事、湖南省中医学会内科学会委员，从事中医临床工作近30年，长期从事中医药治疗内分泌疾病的临床研究，对中医药治疗甲亢积累了丰富的临床经验，且疗效甚佳。余有幸习得解教授验案及文章，现将探讨其对甲亢的中医认识和辨证思路，为甲亢的临床治疗提供参考。

1 追根溯源

甲亢在中医学领域尚未发现确切记载，但根据其主要临床表现将其归属于属于中医“瘿病”范畴。瘿病在《诸病源候论·瘿候》中首次出现，《圣济总录·瘿瘤门》中将瘿病分为了忧瘿、气瘿、泥瘿、石瘿、劳瘿5类，解教授从病因角度将甲亢归于瘿病中的气瘿一类。

2 病因病机

巢元方谓之“诸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”，将瘿病与情志和地理相联系[1]。研究表明随着免疫力低下，甲亢的发病率也将明显上升，同时若正气不足，难抵外邪，侵脏犯腑，使得痰凝、气滞、血瘀凝而成病[2]，提示瘿病与体质和外邪相关。若饮食不节或水土不服，损伤脾胃，脾胃运化失职，导致水湿内停，内生痰浊，日久病发[3]。且《外科正宗·瘿瘤论》谓之“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”[4]。因此，解教授认为气瘿的病因与情志、水土、体质、外邪和饮食密切相关，病机为气滞、痰凝和血瘀等病理产物生成，互相夹杂阻于颈前而发病。

3 辨证论治

气瘿的病理因素为痰、气、瘀，涉及肝、心、脾等脏。解教授根据病情的演变，将疾病分为了前后两期，前期以实为主，演变过程为肝郁→气滞→痰凝→化热→成瘀，分为3型；后期以虚为主，久病耗伤正气而致虚，与痰、气、瘀、火等病邪虚实夹杂，母病及子，心肝同病，最后伤及脾胃，分为2型。因此解教授认为此病应先辨虚实，再辨夹杂何种病理因素，根据实际情况处以方药，并兼顾整体，以下即为详细阐述。

3.1 实证 解教授认为实证多为近期发病，多见于中青年患者，可产生气、痰、瘀等病理产物，并互相夹杂。为实邪在体、正气未虚阶段，治疗原则以祛除实邪为主，并辅以滋阴散结。

3.1.1 气滞痰凝型 主要表现为颈肿、急躁、胁痛、善太息，舌脉通常为舌淡红，苔薄腻，脉弦细。患者生性多思，或遭遇难事，抑郁难舒，肝气郁结，气机受阻，津液则无力推动，凝而成痰，聚于颈前致病。女子以肝为先天，足厥阴经属肝络胆，主情志抑郁[5]，故此型多见于女性，尤其多见于更年期妇女。解教授常以逍遥散为基础方来疏肝解郁，配合海藻玉壶汤行气化痰。具体方药：当归10～15 g，白芍15～20 g，茯苓 10～30 g，柴胡 10～20 g 白术 10～15 g，甘草5～10 g，海藻 15～30 g，昆布 15～20 g，浙贝母 6～10 g，陈皮6～10 g。方中柴胡疏肝行气，配合白芍柔肝缓急；当归养血和血，配合白术、茯苓健脾，恢复运化之功，使气血有源，使津液可行；加之昆布、海藻、浙贝母、陈皮化痰消肿；甘草调和诸药，共奏行气化痰、散结消瘿之效。其中甘草与海藻之比应小于1∶2，可无毒增效。若患者长久抑郁，难以抒怀，加枳壳、厚朴加强疏肝解郁之效；若甲状腺肿或较硬，加鳖甲、夏枯草、牡蛎加强化痰散结之功，并配以川芎、丹参、桃仁、红花、鸡血藤等活血化瘀之品；若有结节，加黄药子、三棱、莪术、丹参等以活血软坚。

3.1.2 郁久化热型 主要表现为颈肿、易怒、头晕头痛、畏热自汗、手颤、寐差，舌脉通常为舌红苔黄，脉洪数。肝郁日久，未及时疏导，成为肝火，肝火亢盛，蒸腾向上，灼津成痰，聚于颈前致病。肝在志为怒，肝火亢盛，则烦躁易怒[6]，故此型常见于平素易怒之人，或患有高血压病的患者。解教授常以龙胆泻肝汤为基础方来疏肝泻火养阴。具体方药：龙胆草 5～10 g，栀子 10～15 g，黄芩 6～10 g，车前子 10～30 g，柴胡 15～20 g，甘草 5～10 g，当归 10～20 g，生地12～20 g，夏枯草 15～30 g，白茅根 10～20 g，牛膝 10～15 g，牡蛎 10～30 g，珍珠母 15～30 g。方中龙胆草清肝利胆泻实火，配合黄芩、栀子、夏枯草清热；牛膝引热下行，车前子泄热，白茅根利小便，共同导热下行；实火伤及阴血，当归、生地养血滋阴；牡蛎、珍珠母平肝潜阳；柴胡舒畅肝经之气，引诸药归肝经；甘草调和诸药，共奏疏肝泻火养阴之效。若突眼、双眼干涩，加青箱子、白芥子、赤芍祛痰益目；若手颤严重者，加白蒺藜、石决明；若消谷善饥，加石膏、知母；若颈肿严重，加丹参、玄参、黄药子凉血解毒，并伍连翘散结。

3.1.3 热灼成瘀、痰瘀互结型 主要表现为颈肿伴异物感、心悸易怒、畏热多汗，舌脉为舌红苔黄腻，脉弦涩。肝经化热后，伤及血脉成瘀，灼津成痰，热、痰、瘀互结致病。此型多见于久病未虚者。解教授多用其经验方降浊解毒汤[7]为基础方祛痰化瘀，解毒消肿。具体方药：法半夏10 g，石菖蒲5～6 g，草果10 g，重楼 5～10 g，白花蛇舌草 10～15 g，马鞭草 10～15 g，桃仁 5～10 g，甘草 5～10g。方中法半夏消痞散结，制用燥湿；石菖蒲系涤痰要药，功善祛痰降浊；草果燥湿化痰；重楼、白花蛇舌草清热消肿止痛、解毒散结、化痰清热，一辛一苦，体现辛开苦降之法；马鞭草、桃仁活血散瘀；甘草缓急解毒，调和诸药，共奏祛痰化瘀、清热降浊之效。若胸闷，加柴胡、郁金、香附；若咽部及颈部不适，加牛蒡子、桔梗、木蝴蝶、射干；若热象明显，加玄参、牡丹皮。

3.2 虚实夹杂证 解教授认为虚实夹杂证多为久病，多见于并发日久及年老体弱患者，实邪侵体日久伤阴，且实邪难除，故此证以虚证为主，兼夹实邪。治疗原则以补虚为主，并辅以祛邪。

3.2.1 心肝阴虚型 主要表现为颈肿或不肿、心悸烦躁、潮热目干，舌脉为舌红绛，少苔或苔黄。痰浊久郁化热，伤及阴精，肝阴不足，木生火，母病及子，肝木殃及心火，心肝阴虚，而生内热致病。解教授常以滋水清肝饮为基础方滋养阴津，宁心柔肝。具体方药：生地 15～30 g，当归 10～20 g，白芍 15～20g，酸枣仁 20～30 g，麦门冬 10～20 g，玄参 10 g，龙齿 30 g，黄连 3～10 g，阿胶 5～10 g，牡蛎 10～15 g，五味子 6～15 g。方中生地、麦门冬、玄参、白芍补养阴津；当归、阿胶补养气血；五味子收津敛精；酸枣仁入心经，宁心安神；黄连清泻心火；龙齿、牡蛎镇静安神，共奏养阴生津、宁心柔肝之效。若心悸严重并失眠，加柏子仁、制远志、首乌藤；若耳鸣、腰膝酸软，加桑寄生、怀牛膝；若妇女经期量少或闭经，加制首乌、益母草、桃仁；若阳痿，加淫羊藿、巴戟天、菟丝子。

3.2.2 气阴两虚型 主要表现为神疲体乏气促、五心烦热、多汗心悸、口干、下肢肿，舌脉为舌偏红，苔少，脉细数或结代。久病之后，伤及正气，木克土，肝木乘脾土，脾胃之气受损，生化功能失司，加之内热耗及精血，气、血、阴精、津液皆不足致病。解教授常以黄芪汤、生脉散为基础方补气养阴。具体方药：黄芪 15～30 g，陈皮 6～10 g，党参 15～30 g，麦门冬 10～15 g，五味子 6～15 g，炒白术 10～15 g，甘草 5～10 g，龙骨 15～30 g，浙贝母 10 g，夏枯草 15～30 g，牡蛎10～15 g。此方中黄芪补养脾气，再配以陈皮理气；党参甘温，生津液、益元气；麦门冬养阴清热；五味子敛阴生津；党参、麦门冬、五味子3药合用，一补一养一敛，使气得复、津得生；党参、白术健脾燥湿；甘草益气和中，并调和诸药；配合龙骨、牡蛎、浙贝母、夏枯草软坚散结，共奏健脾益气、养阴生津、消结散瘿之效。若阴津虚火较盛，加天门冬、生地；若失眠不宁、口舌生疮，加茯神、首乌藤、栀子、远志、柏子仁；若颈前瘿肿明显，加玄参、夏枯草、黄药子、山慈菇；若突眼严重，加石决明、连翘、谷精珠、木贼草、九里光、葶苈子、白蒺藜、茺蔚子、泽泻。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，33岁，教师，初诊：2018年7月2日，主诉“颈部异物感2年”。病史：患者两年前无明显诱因出现颈部异物感，影响吞咽，烦躁易怒，备孕多年未孕，至当地门诊就诊，查甲状腺功能+抗体后确诊为甲亢，予以抗甲状腺药物治疗，病情反复，患者为求中医治疗，遂至解教授门诊就诊。现症见：颈前部异物感，烦躁易怒，畏热多汗，手稍颤，寐不安，舌紫暗，苔淡黄，脉弦涩。辅助检查：复查甲状腺功能+抗体示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：8.96 pmol/L（3.1～6.8 pmol/L）、游离甲状腺素（FT4）：28.66 pmol/L（12～22 pmol/L）、促甲状腺素（TSH）：0.085 U/mL（0.27～4.20 U/mL）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：＞600 U/mL（0～34 U/mL）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：73.8 U/mL（0～115 U/mL）。西医诊断：甲状腺功能亢进症；中医诊断：气瘿（热灼化瘀，痰瘀互结证）。治法：祛痰化瘀，消瘿散结。方用解教授经验方降浊解毒汤合柴胡疏肝散加减：柴胡 15 g，白芍 20 g，香附 10 g，茯苓 30 g，法半夏10 g，石菖蒲 6 g，草果 10 g，重楼 10 g，白花蛇舌草15 g，马鞭草 15 g，桃仁 10 g，甘草 5 g，山药 30 g，陈皮 10 g，牛蒡子 10 g，桔梗 10 g，射干 6 g，生地 15 g，麦门冬15 g，牡丹皮10 g，共15剂，配合医院自制药甲亢安片（每次10片，每日3次）及甲巯咪唑片（10 mg/d）治疗。

2018年7月17日2诊：患者诸症缓解，无明显手颤，原方奏效，予前方加五味子敛汗，并加酸枣仁20 g，首乌藤20 g宁心安神助眠，继服15剂，多次就诊后复查甲状腺功能、肝功能、甲状腺抗体均恢复正常，停药1年后受孕成功。

按语：患者颈前异物感，烦躁易怒，畏热多汗，手颤等表现归属于中医“气瘿”一类。此患者为青年女性，近期发病，根据症状及舌脉辨为实证，此种分型从症状上难以辨别，但舌脉表现为瘀热之象，故从舌脉辨证为热灼成瘀，痰瘀互结。女子生性抑郁，肝喜条达恶抑郁，抑郁伤肝，日久生热，肝经化火，伤及津脉，灼津成痰，炼血为瘀，凝于颈前，故见颈部异物感及一系列阴虚火旺之症。治疗以祛邪为主，辅以滋阴，方用解教授经验方降浊解毒汤祛除痰瘀，并合柴胡疏肝散以疏肝理气，促进排瘀祛痰，佐以滋阴之品以防伤正。方中重楼、马鞭草清肝泻热、清热解毒；法半夏、石菖蒲、草果燥湿化痰、消肿散结；桃仁、马鞭草化瘀以降痰浊；柴胡、白芍、香附、茯苓、陈皮疏肝解郁，行气以助排毒；牛蒡子、桔梗、射干利咽散结；生地、麦门冬、牡丹皮的使用体现了解教授认为甲亢为长期耗伤阴液之病，需顾护阴津以防病情深入、实邪伤正的思想；甘草补脾益气、调和诸药；佐以山药庇护胃气。本病的主要病因系患者生性抑郁，解教授尤其重视情志对甲亢的治疗作用，因此在临床上经常会耐心开导患者，嘱其放松心情。解教授的临证经验充分体现了中医的整体观念，从患者的主要矛盾着手，标本同治，疗效可观。

4.2 病案2 患者男性，24岁，自由职业者。初诊：2019年3月17日，主诉：“反复潮热9年”。病史：患者9年前无明显诱因出现潮热，未予重视，病情反复，2个月前体检时完善甲状腺功能+抗体检查：FT3：＞46.08 pmol/L（3.1～6.8 pmol/L）、甲状腺 FT4：＞77.22 pmol/L（12～22 pmol/L）、TSH：0.000 3 U/mL（0.27～4.20 U/mL）、TPOAb：＞1 000 U/mL（0～34 U/mL）、TgAb：86.87 U/mL（0～115 U/mL），提示甲状腺功能亢进，患者今为求中西医治疗，遂至解教授门诊就诊。现症见：五心潮热，手颤，汗多，双目干涩，近9个月体质量减轻5 kg，舌红苔黄，脉细数。西医诊断：甲状腺功能亢进症；中医诊断：气瘿（心肝阴虚证）。治法：滋养阴津，宁心柔肝。方用滋水清肝饮为基础方，再以解教授经验加减，具体方药：生地20g，麦门冬10g，白芍 15 g，茯苓 30 g，紫草 15 g，牡丹皮 10 g，山药30 g，天麻 20 g，钩藤 30 g，酸枣仁 15 g，陈皮 10 g，鳖甲20 g，炙甘草10 g，共30剂，水煎服，每日1剂，分两次温服，配合甲巯咪唑片（每次20mg，每日2次）以及医院自制药甲亢安片（每次10片，每日3次）。

2019年4月20日2诊：患者诸症缓解，无明显潮热、汗多，舌淡苔薄白，脉细。辅助检查：甲状腺功能+抗体检查：FT3：6.35 pmol/L（3.1～6.8 pmol/L）、FT4：15.29 pmol/L（12～22 pmol/L）、TSH：＜0.015 U/L（0.27～4.20 U/mL）、TPOAb：＞1 000 U/mL（0～34 U/mL）、TgAb：111.75 U/mL（0～115 U/mL）。为巩固疗效继续院内自制药甲亢安片及甲巯咪唑片规律治疗。随访半年后症状明显好转。

按语：患者以五心潮热、汗出手颤、双目干涩等症状为主，且辅助检查提示甲状腺功能亢进，故此病归属于中医“气瘿”范畴。此患者病程长，且年幼得病，解教授考虑与其体质及饮食习惯相关。患者体胖，为痰湿体质，且饮食不节损伤脾胃，体内水湿难以运化，内生痰浊，久而发病，患者未予重视，痰浊日久郁而发热，灼伤阴精，肝阴不足，又母病及子，结合舌脉，可辨证为心肝阴虚，故见潮热、汗出、双目干涩等症。治疗以养阴生津、宁心柔肝为主，方中主要由生地、麦门冬养阴，五味子敛津，白芍柔肝，天麻、钩藤平肝，酸枣仁宁心，鳖甲镇静，紫草、牡丹皮凉血清热，陈皮化痰，山药、炙甘草顾护脾胃，共同达到养阴生津、宁心柔肝之效。解教授的临床经验提示临证宜从患者自身着手，抓住主症，辨证准确，随症加减，方可收效。

5 小结

西医治疗甲亢的手段虽多样化，但疗程长，有皮疹，肝功能受损、白细胞下降等多种不良反应。中医治疗具有明显优势，且不良反应小，特别是备孕女性患者受益佳，可减少流产率。余冒昧之下将名中医解发良教授对甲亢的中医认识及治疗经验进行了总述，希望能为广大医者对甲亢的中医治疗提供思路，并提高中医药治疗甲亢的临床疗效。