不典型肺结核的影像学误诊分析

郭建昌，王玮娜

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，结核分枝杆菌入侵机体后在一定条件下引起慢性感染性病变，可累及多种脏器，其中最为常见的是肺部受累而致肺结核[1-2]。根据流行病学资料显示，目前我国结核病疫情趋势表现为三高一低：患病率高、病死率高、耐药率高、年递减率低[3]。由结核分枝杆菌所致死亡的人数居单一传染病致死人数的首位。肺结核无特异性临床症状，且影像学表现也无特异性。肺结核多好发于上肺肺尖、后段及下肺背段，不典型肺结核是指不发生在常见部位，病灶直径、形态特征不典型，临床无法准确诊断，在影像学征象及临床症状方面亦不典型，误诊概率高[4-6]。本研究通过回顾性分析邯郸市人民医院2018年8月—2020年6月收治的70例确诊肺结核中曾误诊不典型肺结核11例(误诊率15.71%)的临床资料，对其影像学特点及误诊情况进行分析，以提高不典型肺结核的临床诊治水平，降低误诊率。

1 临床资料

1.1一般资料 本组共11例不典型肺结核，其中男8例，女3例；年龄20～61(37.34±2.07)岁。病程7～15 d。合并疾病：高血压病4例，糖尿病5例。

1.2临床表现 ①1例因“咳嗽1周伴发热1 d”入院。有糖尿病史。咳嗽多为干咳，伴少许白色黏液痰，夜间盗汗。查体：体温38.2℃，意识清醒，急性病容；心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。门诊拟“侵袭性肺真菌感染”收入院，入院后予雾化、抗感染等对症支持治疗。②1例在体检中偶然发现左侧肺部有一大小为6.0 mm×1.4 mm结节，为求进一步诊治于第2天来我院门诊就诊。患者未出现任何临床症状，拟诊“肺结节病”收入院。③3例均因畏寒、发热、咽痛，伴有大汗1～3 d就诊，于外院拟诊为“肺炎”，均给予抗感染治疗1周，症状无任何缓解。遂入我院治疗，查体：体温39.1～39.6℃，双下肺均呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。门诊结合病史以“发热待查：肺炎？”收入院。④6例因咳嗽、咳痰、胸痛7～15 d入院，其中3例年龄>50岁，咳嗽、咳痰、胸痛7～10 d，痰中带血，且均存在肺癌家族史；心肺查体显示：心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；双肺湿啰音，肺尖部有哮鸣音。门诊拟“肺癌待查？”收治入院。另外3例均在60岁以上，且有吸烟史20年以上，出现咳嗽、咳痰10～15 d，因3～5 d前出现胸痛症状，且均向肩背部放射，深吸气时胸痛均加重，但稍作休息后明显缓解；入院前1 d，胸痛症状明显加重，同时伴有咯血，遂来我院急诊科；心肺查体显示：心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音和湿啰音。门诊拟“肺癌待查？”收入院。

1.3影像学表现

1.3.1肿块影或结节影：拟诊肺癌3例，经胸部CT检查发现16个病灶，胸部X线检出9个，病灶直径1.64～7.40 cm，3.0 cm以下2例，3.0 cm以上1例；病灶形态：分叶征1例，胸膜下线影1例，毛刺征1例；1例周围可见卫星灶，1例可见偏心性空洞；2例伴骨质损伤并形成软组织肿块。拟诊肺炎1例胸部CT示肺部可见多发结节，斑片状实变影。拟诊肺结节病1例胸部CT显示为单纯结节影，平扫可见均匀低密度影。

1.3.2肺段或肺叶阴影：拟诊为肺炎2例，发病位置：单侧1例，双侧1例；胸部CT可见斑点状小钙化灶，其中1例伴有肺门淋巴结增大，少量胸腔积液1例、空气支气管征1例。拟诊肺癌2例，为单侧病变；经胸部X线检查可见斑片状大片阴影，斑片状模糊影伴1个或多个空洞1例，伴纤维索条状影2例，斑片影并肺不张1例；CT检查亦可见斑片状或大片高密度影。拟诊侵袭性肺真菌感染1例，CT扫描可见液化坏死空洞、小钙化灶及支气管狭窄。

1.3.3肺门或纵隔淋巴结增大：拟诊为肺癌1例，胸部X线显示纵隔圆形肿块；胸部CT显示右肺门淋巴结增大，伴有钙化。多个淋巴结中央部呈低密度，注射造影剂进行动态强化扫描发现，病灶呈环形强化，中央部低密度影无明显强化。

1.4误诊疾病 本组11例误诊时间为3～33(19.84±3.24)d。误诊为肺癌6例，肺炎3例，侵袭性肺真菌感染、肺结节病各1例。

1.5确诊及治疗 误诊为肺炎、侵袭性肺真菌感染患者入院后均给予相应抗生素或抗真菌药治疗10～15 d；误诊为肺结节病患者给予相应对症治疗30余天，但疗效欠佳；考虑此5例诊断有误再次行动态CT增强扫描及痰液结核菌检查等确诊为不典型肺结核。误诊为肺癌患者入院后予以相应对症处理，并进一步完善动态CT增强扫描及经皮肺活组织病理检查排除肺癌后，行痰液结核菌检查确诊为不典型肺结核。明确诊断后11例均给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇行三联(5例)或四联(6例)抗结核治疗，疗程6～12个月，均治愈。

2 讨论

2.1不典型肺结核的影像学征象

2.1.1“肿块”或“结节”型：本组中该类型有5例，其中肋骨损伤并肿块形成2例。Lescuyer等[7]研究指出，不典型肺结核占全部结核病的1%～5%，是结核病的罕见表现形式。CT增强扫描可有效鉴别诊断与定性诊断不典型肺结核。本研究中，1例CT平扫时病灶中央可见均匀低密度影，增强扫描后呈边缘环形强化。上述征象与纵隔淋巴结结核相似，为病灶内液化的干酪性结节。本组该类型病灶中，分叶征、毛刺征及胸膜下线影各1例。说明胸部X线、CT检查出现分叶征时不能排除肺结核。

2.1.2“肺炎”型：本组斑片状模糊影并肺不张、胸腔积液各1例，液化空洞坏死3例，以上影像学征象均为不典型肺结核征象，仅有2例伴纤维索条状影，分析其原因可能与患者肺内病灶范围有关。“肺炎”型早期征象为肺部纹理增多、模糊影，与细菌性肺炎类似，易造成误诊[8]。空洞型肺结核并发细菌感染者病情进展快且严重，肺野内可见不均匀密度影，易与肺脓肿或肺炎混淆。对于老年肺结核患者，病灶传播形式以支气管为主，可见结节状病灶，若合并细菌性肺炎，影像学征象更为复杂[9-11]。

2.1.3“淋巴结增大”型：与胸部X线比较，CT在显示纵隔和肺门淋巴结增大方面效果更佳，可有效显示病灶直径、形态等特点，在诊断有无活动性病变方面亦具有重要意义[12]。增大淋巴结多呈不均匀低密度影，低于软组织密度，表明淋巴结内发生液化、干酪性坏死可作为诊断纵隔淋巴结结核的重要征象。CT增强扫描对本病的定性与鉴别诊断具有决定性作用。本研究增大淋巴结增强扫描呈边缘环形强化，与Pittet等[13]文献报道相符。增大淋巴结呈典型边缘环形强化是纵隔淋巴结结核特征性CT表现。此外，成年人纵隔淋巴结结核肺内虽无活动性病变，但由于其多为继发性结核，因此会存在结核感染的征象。Verrinder Veasey等[14]文献发现，约83%的纵隔淋巴结结核患者，淋巴结内伴有钙化。本组研究结果与上述报道基本一致，表明淋巴结钙化可作为鉴别诊断该病的重要征象。

2.2鉴别诊断 在诊断不典型肺结核时需与以下几种肺部疾病鉴别：①肺炎：发生在上叶尖后段、下叶背段的炎症合并炎性淋巴结增大的患者并不少见，需结合临床表现、实验室检查及病灶的影像特点，与肺结核病灶相鉴别，一般治疗2～4周病灶可完全吸收。②肺结节病：该病的反晕征与肺结核的形态很相似，均表现为多发小结节围绕磨玻璃密度影，呈簇状、环状排列，仅从反晕征的形态上鉴别两类疾病很困难，肺内的其他表现及临床症状对鉴别诊断更有帮助。外周淋巴结、肺门及纵隔淋巴结增大更常见于肺结节病患者，临床上肺结节病常出现于25～45岁青中年女性，除肺内浸润外，患者常伴发眼部、皮肤及浅表淋巴结增大。③侵袭性肺真菌感染：除了反晕征，CT示肺内常出现结节、实变、晕征及病程中反晕征演变为空洞、空气半月征，出现胸膜侵犯等，临床上患者若为严重免疫抑制状态(白血病最为常见)、出现中性粒细胞减少和持续性发热的情况，通常提示真菌感染。④肺癌：发病年龄大，CT显示球形病变密度高而不均匀，常有分叶，边缘有短细毛刺征。

2.3误诊原因分析 本组不典型肺结核误诊率为15.71%，分析其误诊原因可能有以下几点：①影像学征象不典型，病灶性质单一，表现为肺部纹理增多、模糊影者易误诊为肺炎；结节或肿块型病灶出现分叶征、毛刺征者易误诊为肺癌。②对某些征象认识不够或过分依赖特殊征象，Klopper等[15]学者报道，分叶征、毛刺征、棘突、胸膜凹陷征等在良性结节中出现率为10%～33%，因此过分依赖某个征象，做出诊断容易造成误诊。③影像学检查不全，患者首次检查没有补充薄层扫描或增强扫描导致CT检查不全，易造成误诊[16-17]。如本研究中误诊为肺结节病的患者，门诊未进行全面的薄层、增强CT扫描，入院后进一步完善相关检查后，确诊为不典型肺结核。④无特异性症状或体征，发热、胸闷、胸痛、咳痰等症状、体征无特异性，与肺炎、肺癌等患者临床症状、体征相似，进而导致临床诊断难度加大。⑤由于耐药菌株的产生与结核分枝杆菌的多重感染，以及发病年龄与肺癌相重叠，且患者症状相似，使误诊率增高。

2.4防范误诊措施 ①对无法确诊的病例，短期内进行复查，监测病情变化；②肺内孤立球形病灶、肺门或纵隔淋巴结增大的无法鉴别诊断者，应积极行淋巴结穿刺活检或CT引导下经皮肺穿刺活检，以尽早诊断，避免患者错过最佳的治疗时期[18]；③诊断过程中需结合患者临床病史、检查结果，进行综合分析，还要了解疾病的诊断标准；④拓展医生诊断思路，避免局限性思维，多思考、多讨论，才有助于降低误诊率[19]。

综上所述，不典型肺结核缺乏特异性临床症状，易出现漏诊、误诊现象，提高临床医生对该病的认知，结合临床全面考虑，综合判断，正确运用针对性检查手段，可降低误诊率，提高临床诊治水平。