食管空肠π吻合在全腔镜全胃切除术中的临床应用进展

于 磊，曲建军

(1.潍坊医学院临床医学院，山东 潍坊，261053；2.潍坊医学院第一附属医院，潍坊市人民医院胃肠外科)

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，外科手术是其主要的治疗方法。近年，外科手术的发展趋向微创化，腹腔镜手术得到蓬勃发展。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术不仅具有创伤小、术后疼痛轻、康复快等优点，而且近、远期临床疗效也较好。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胃癌根治术日趋成熟，已成为胃癌手术治疗的首选[1-3]。1991年日本Kitano等[4]施行了首例腹腔镜辅助远端胃癌根治术治疗早期胃癌，30年来，手术方式已从腔镜辅助发展至全腔镜，切除范围由远端胃扩展至全胃。目前，全腹腔镜全胃切除术(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)已广泛开展[5-7]。TLTG的优势在于镜下解剖暴露更清晰、手术视野更佳、游离更便捷，难点在于全腹腔镜下如何安全、简便地完成全胃切除术后消化道重建，尤其食管空肠吻合。全胃切除后食管断端回缩，位于纵隔内，腹腔镜下食管空肠吻合操作难度大、要求高，是限制TLTG发展的重要因素[8]。因此，TLTG下食管空肠的吻合方式是外科医师关注的热点。

1 全腔镜下食管空肠吻合历史及π吻合的创立

1897年Schlatter施行全胃切除+食管空肠吻合术，1947年Orr施行Roux-en-Y吻合术，此后，许多学者尝试了多种消化道重建方法。目前，全胃切除术后消化道重建主要采用Roux-en-Y吻合，此术式可分流胆汁与胰液，有效防止了反流性食管炎的发生，操作简单，并且可维持较好的生活质量、理想的体质量。日本一项多中心的统计数据显示，全胃切除术后消化道重建中，95%为Roux-en-Y吻合法，1.4%为间置空肠法，0.7%为双通道法[9]。Roux-en-Y吻合包括食管空肠吻合与空肠空肠吻合两个环节，空肠之间的吻合较为简单，而食管空肠吻合较困难，且方式多样。

全腹腔镜食管空肠吻合方式主要分为3种：圆形吻合器法、直线吻合器法与手工缝合法。圆形吻合器法包括OrVil法[10-12]、反穿刺法[13]等，均是围绕腔镜下食管荷包缝合与抵钉座置入进行改良。直线吻合器法包括食管空肠功能性端端吻合法(function end-to-end，FETE)[14]、Overlap法[15-16]等。手工缝合对腹腔镜下缝合技术要求极高，国内外开展较少。全腹腔镜下圆形吻合器法存在较多不足，如吻合器杆身需经小切口进入腹腔，容易造成漏气、视野遮挡、操作繁琐及损伤食管黏膜等。采用直线吻合器在全腹腔镜下行食管空肠吻合，无需荷包缝合包埋抵钉座，同时避免了腹部再次取辅助切口插入圆形吻合器行食管空肠吻合；而且吻合口直径大，吻合区域血运好，可减少术后吻合口狭窄、吻合口漏的发生[8,17]。关于以上吻合方式，有学者[18]比较了圆形吻合、直线吻合及手工吻合在食管胃吻合中的效果，发现3组并发症发生率差异无统计学意义，直线吻合组吻合口狭窄的发生率为1.9%，远低于手工吻合组(9.3%)与圆形吻合组(20.9%)；其次，直线吻合组在术后抗反流方面也优于另两组。这提示直线吻合器吻合可能优于手工吻合、圆形吻合。

1999年Uyama等[19]首次报道使用腔内直线切割闭合器进行全胃切除术后消化道重建，这种吻合方式又称为FETE。2009年日本Okabe等[20]对全腔镜下食管空肠FETE进行了改良，首先，离断食管移去全胃标本后再行吻合，更符合肿瘤根治原则；然后行腔镜下食管空肠吻合时，将空肠置于食管左侧，可避免肝左叶的干扰；最后，关闭共同开口时采用三角吻合原则，能获得较大的吻合口。Overlap法由Inaba等[15]于2010年首先提出，在腹腔镜下采用直线切割闭合器行食管空肠吻合，手工缝合关闭共同开口。

上述两种采用直线吻合器的吻合方式，FETE法需要众多的直线切割闭合器，Overlap法需要手工关闭共同开口，全腔镜下操作复杂、难度大、技术要求高，如何在全腔镜下完成食管空肠吻合依然没有简便、安全、值得推广的方法[21]。于是食管空肠π形吻合应运而生，其利用腔内直线切割闭合器，于食管右侧与空肠行侧侧吻合，仅使用一把直线切割闭合器，可同时完成共同开口的关闭及食管、空肠的离断。由于吻合口整体形状如同数学符号π，因此将其命名为“π吻合”。2016年Kwon等[22]首次报道π吻合，其较以往腔镜下吻合方式操作简便，减少了吻合步骤，经济效果好,表明π吻合用于全腔镜全胃切除术后食管空肠吻合有效、可行。

2 食管空肠π吻合的手术要点

2.1 胃切除后食管切缘问题 传统吻合方式先离断食管再行食管空肠吻合，既可在肉眼直视下明确肿瘤位置，也可对食管切缘进行快速病理检查。食管空肠π吻合同时完成共同开口的关闭及食管、空肠的离断，在食管空肠吻合完成后才能确定切缘有无肿瘤累及，而且受限于吻合方式，其平面较低。食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)是指肿瘤中心位于食管胃交界上下5 cm间并侵犯食管胃结合部的腺癌，Siewert Ⅱ型的肿瘤中心位于食管胃结合部上1 cm至下2 cm，此类型的AEG消化道重建时对离断平面要求较高，其最佳手术选择目前尚无定论。部分学者不推荐π吻合。Kunisaki等[10]、Jeong等[11]的研究显示，应用圆形吻合器吻合口张力小，更适于高位食管手术。王晓娜等[23]建议，圆形吻合器是Siewert Ⅱ型AEG手术治疗的主流选择。另有学者[24]为40例患者行π吻合，其中胃体癌11例，胃食管结合部癌29例，术后病理提示食管切缘虽无阳性，但其经验表明，为保证切缘阴性，肿瘤上缘应位于齿状线以下。π吻合对食管切缘判断的这种不确定性，外科医师应注重术前胃镜检查，以精确定位肿瘤，尤其肿瘤上缘与齿状线的距离。

其次，食管与空肠应预留足够的距离，这样重新吻合就会留有余地。中华医学会外科学分会胃肠外科学组等[25]建议，完成全腔镜下的食管空肠线性吻合，最好紧贴贲门位置离断食管，以保证留有足够的吻合长度。朱初明等[26]的研究显示，一般食管空肠袢距离45～60 cm，建议食管空肠袢距离可预留60 cm，如切缘阳性或吻合失败，重新吻合留有10 cm的余地，避免再次吻合后空肠袢距离过短。

综上所述，Siewert Ⅱ型AEG的吻合平面较高，π吻合方式有食管切缘阳性的风险，选择圆形吻合器可能更占优势。肿瘤上缘位于齿状线以下时，全胃切除后行π吻合食管切缘是安全、可靠的，且食管与空肠应预留足够的距离，这样可留有补救余地。

2.2 食管空肠吻合口的构建问题 传统Roux-en-Y吻合的开口多位于食管左侧[15-16]，此处空间狭小，膈肌脚也会影响术中食管空肠的吻合，造成不便。π吻合选择食管右侧开口，增加了操作空间与可视化空间，降低了操作难度，利于判断吻合口情况。部分学者认为，此处开口有助于术者直视下了解食管切缘有无肿瘤侵犯，但这种方法较为粗略[27]。根据笔者的手术经验，受镜头视线范围的限制，只能观察开口对侧食管内壁口下方肿瘤浸润范围,对开口下方肿瘤浸润情况难以判断，实用意义不大。食管开口应尽量位于右侧正中，不要靠前或靠后，否则可能出现因吻合口扭转导致的相对狭窄。有报道显示[28]，1例远端胃癌根治术患者采用Roux-en-Y吻合进行消化道重建，胃空肠吻合采用类似π吻合法，术中于胃后壁开口吻合，术后因扭转发生吻合口狭窄。对于腹腔食管较短的患者，π吻合也是有效的，因为开口可在食管的最末端，为吻合预留了充足的长度。

2.3 术中肠系膜的张力问题 距Treitz韧带20～30 cm处对系膜缘空肠壁打开一小孔，使用60 mm镜下线形吻合器，一臂置入远端空肠，经横结肠前方将远端空肠上提至食管末端，另一臂在胃管引导下置入食管，观察确认无多余组织后，击发吻合器。此处的关键在于食管空肠吻合后系膜张力的大小，在空肠开孔前可先将距Treitz韧带20～30 cm处空肠上经横结肠前方提至食管末端，预先判断食管空肠吻合的张力大小。部分学者认为不离断系膜上提空肠与食管直接吻合大多不存在张力问题，但笔者在临床实践中发现，对于部分患者，尤其肥胖或系膜较短的患者，不离断系膜上提空肠与食管直接吻合存在张力过大的问题，增加了吻合口漏的风险，因此系膜较短者不推荐π吻合。如果吻合张力较大，对于全腹腔镜技术熟练度不高的团队，可能存在为了完成吻合而戳穿空肠的风险。国内有学者报道了11例患者离断系膜后行π吻合，解决了因肠系膜过短或肥厚导致的张力过大的问题，降低了吻合口漏的风险，扩大了π吻合的适应证[27]。π吻合完成后，有学者认为可直视下于食管空肠吻合最高点处加固缝合2～3针，以加强吻合口，若需要，可与胃一同切除一小段近端空肠[23]。除通过加固吻合口、离断小肠系膜血管减少张力外，还可将吻合器钉砧面置入小肠，若插入非钉仓面，存在戳穿空肠的风险。Umemura等[29]报道了1例采用Overlap法行食管空肠吻合术时直线切割吻合器刺穿空肠残端的案例。

3 食管空肠π吻合的临床研究进展

近年，全腔镜技术的应用占比不断增高，π吻合也得到广泛推广。2016年国内杨力等[27]首次报道了3例行食管空肠π吻合的患者，术后经短期随访，无手术相关并发症发生，证明了食管空肠π吻合技术的安全性与可行性。随后，黄玉琴等[30]首先对π吻合进行了改进，提出了食管空肠反π吻合术，进一步简化了操作流程。2018年杜广胜等[31]首次报道了单孔腹腔镜下的π吻合术，结合单孔手术与全腹腔镜手术的优点，而且对器械无特殊要求，可由经验丰富的腹腔镜外科医师尝试，适于推广。同年Zhang等[32]报道了11例行达芬奇机器人全胃切除术π吻合的患者，表明机器人π食管胃吻合术安全、可行。食管空肠π吻合除应用于全胃切除后，也有应用于近端胃切除术后的报道[33]。随着π吻合的广泛应用，许多学者的相关研究也见于报道。

3.1 π吻合与反穿刺法、OrVil法 反穿刺法与OrVil法均使用圆形吻合器，两种方法的不同之处在于抵钉座的置入方式，且均使用直线切割闭合器闭合食管残端，避免了复杂的荷包缝合，是外科医生最为熟悉的吻合方式。π吻合与这两种方式的对比实际是线形吻合器与圆形吻合的对比。阙长榕等[34]于2018年对完全腹腔镜下食管空肠π吻合与腹腔镜小切口辅助下食管空肠端侧吻合的研究显示，π吻合组手术时间较短(t=17.56，P=0.000)，吻合口并发症发生率为3%，明显少于端侧吻合组的13%(P<0.05)。2020年彭勃等[35]对反穿刺法、π吻合的研究结果显示，π吻合组食管空肠吻合时间优于反穿刺组[ (32.1±9.3)min vs.(46.7±8.5)min，P<0.001]；反穿刺组术后出现吻合口狭窄、十二指肠残端瘘各1例，提示π吻合安全、简便，且术后发生吻合口狭窄的风险小。

3.2 π吻合与FETE法、Overlap法 目前直线吻合在完全腹腔镜胃癌手术中的应用更加广泛。FETE是国内应用最早的全腹腔镜下食管空肠吻合方式之一，其先离断食管、空肠，空肠断端朝向足侧，于食管左侧吻合，食管断端回缩或吻合平面较高时关闭共同开口难度大，且与食管空肠蠕动方向相逆，应用逐渐减少。Overlap法于食管左侧、空肠对系膜侧各开一小孔，然后用直线切割闭合器吻合，改善了FETE法逆蠕动的问题，但共同开口需手工缝合。π吻合可看成是在FETE的基础上改良而来，缩短了手术时间，简化了操作步骤。姚远等[24]对食管空肠FETE与π吻合的对比研究显示，不论手术总时间还是食管空肠吻合时间，π吻合组均短于FETE组(P<0.001)；π吻合组首次下床活动时间、首次排气时间短(P<0.05)；术后相关并发症两组差异无统计学意义(P>0.05)；术后随访3～12个月，两组患者吻合口均通畅。表明π吻合的临床疗效满意，术后康复快，近期效果好。韦明光等[36]对59例食管空肠Overlap吻合、40例π吻合患者的单中心研究显示，π吻合组吻合时间短于Overlap组(P<0.05)；除对术后并发症进行比较外，还对两组术后1年的营养状况进行了统计，两组差异无统计学意义(P>0.05)；并且，该研究对比了术前、术后1年两组患者QLQ-C30、QLQ-STO22生活质量评分表的各项指标，尤其反流与吞咽症状，两组差异均无统计学意义，表明不论顺、逆蠕动及吻合口形状，对患者术后生活质量的影响并无明显差别。

4 食管空肠π吻合的优势与前景

食管空肠π型吻合的优点包括：(1)不先离断食管，通过在胃食管结合部绑扎束带，起到牵拉作用，防止食管断端回缩，大大降低了吻合难度；(2)在离断食管、空肠的同时完成共同开口的关闭，不仅提高了手术效率，且降低了手术成本；(3)减少离断空肠系膜这一步骤，从而减少术中出血，节约手术时间，也减少了系膜血管的损伤；(4)传统手术在食管左侧开一小口，食管左侧可操作空间本就狭小，此时左膈肌脚也会影响食管空肠的吻合，而本吻合方式在食管右侧打开小孔进行吻合，增大了手术的可视化空间，降低了操作难度。

腔镜下最佳的食管空肠吻合方式应满足术中操作简单、术后并发症少、生活质量好等条件。不可否认的是，更简单的手术操作会缩短手术时间，且可能有助于减少术中失血。食管空肠π吻合是TLTG中具有广阔前景的吻合方式，但目前仍缺乏多中心前瞻性随机对照研究证实。关于π吻合如何判定食管切缘有无肿瘤浸润及肠系膜张力过大的处理方式仍缺乏共识，食管空肠吻合为逆蠕动，不利于食物排空，尚存有争议。相信随着该吻合方式的推广、手术经验的积累及临床研究的增多，这些问题可获得解决。

随着微创理念的深入，腹腔镜技术在临床得到广泛推广，与开放手术、腔镜辅助小切口手术相比，全腔镜手术视野更开阔，术中损伤更小，也更符合无瘤切除原则，是未来的发展趋势。在TLTG中，食管空肠吻合方式作为其中最关键的因素之一，一直制约着全腔镜技术的推广,食管空肠π吻合简单、方便，经济效益好，术后短期临床效果较好，是全腔镜下食管空肠吻合理想的重建方式，适于推广应用，可能成为TLTG中食管空肠吻合的最佳选择之一。