老年新型冠状病毒肺炎死亡患者临床特征及危险因素

梁坤 杨玉玲 刘营 刘培 张翠萍 毕春花 边城

(青岛大学附属医院，山东 青岛 266003 1 感染性疾病科； 2 消化内科)

目前，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)在全球呈现暴发流行的趋势，急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)可引起严重的下呼吸道感染而导致急性呼吸窘迫综合征，并引起包括心脏、肾脏、肝脏等多器官的损伤[1]。近期研究显示，死亡病例中老年患者比例较高[2]。目前有关COVID-19流行病学、发病机制、临床特征及治疗方面的研究不断深入，但关于老年COVID-19死亡患者的相关研究相对较少，本研究旨在探讨老年COVID-19死亡患者的临床特征及危险因素。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1

选取2020年2月10—26日收治于武汉同济医院光谷院区重症及危重病房的老年COVID-19患者85例为研究对象，依据转归情况，分为死亡组33例和治愈组52例。纳入标准：依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中的诊断标准，经SARS-CoV核酸或血清新型冠状病毒特异性抗体检测确诊者；年龄≥60岁者。排除标准：①非CO-VID-19患者；②临床资料不完整者；③伴有恶性肿瘤及血液系统疾病患者；④年龄<60岁者。治愈标准依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中的出院标准。

1.2

收集两组患者的一般资料，包括患者年龄、性别、发病时间、症状、合并基础病、体温、呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度、qSOFA评分、CURB-65评分以及治疗措施等。收集两组患者入院时的实验室检查结果，包括血常规、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、血凝、肝功、肾功、电解质、乳酸脱氢酶、血糖、B型钠尿肽(BNP)、高敏肌钙蛋白I(cTnⅠ)、细胞因子等。收集两组患者入院时的胸部X线及CT检查的影像学资料。

1.3

采用SPSS 26.0软件进行统计分析，计量资料以M(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用例(率)表示，组间比较采用卡方检验；采用单因素与多因素Logistic回归进行危险因素分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1

死亡组患者年龄、心率、呼吸频率明显高于治愈组(Z=-7.094～-4.529,P<0.05)，而血氧饱和度明显低于治愈组(Z=-6.448,P<0.05)。与治愈组比较，死亡组患者呼吸困难、合并基础病、重型及危重型、qSOFA评分≥2分、CURB-65评分≥3分比例更高(χ2=6.245～65.151,P<0.05)。见表1。

表1 死亡组与治愈组患者的一般资料及治疗情况比较

表1(续)：

2.2

死亡组患者白细胞计数、中性粒细胞计数、凝血酶原时间及CRP、PCT、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、乳酸脱氢酶、肌酐、尿素氮、空腹血糖、BNP、cTnⅠ、D-二聚体、白细胞介素2受体(IL-2R)、IL-6及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平均明显高于治愈组(Z=-6.530～-3.177，P<0.05)；死亡组淋巴细胞计数、血小板计数、白蛋白水平、肌酐清除率明显低于治愈组(Z=-5.305～-2.215，P<0.05)。见表2。

表2 死亡组与治愈组患者的实验室及影像学检查结果比较

2.3

胸部X线或者CT检查显示，患者入院后肺部均呈现不同程度磨玻璃影、渗出、实变影或间质改变。两组患者肺部出现磨玻璃影的比例无明显差异(P>0.05)，死亡组出现实变影的比例明显高于治愈组(χ2=13.222,P<0.05)。见表2。

2.4

两组患者入院后均给予呼吸支持治疗，但死亡组接受高流量鼻导管氧疗或无创机械通气及有创机械通气治疗比例均明显高于治愈组(χ2=33.904～45.114,P<0.05)。此外，两组患者抗病毒药物使用比例无明显差异(P>0.05)，但死亡组应用抗菌药物、糖皮质激素及静注人免疫球蛋白比例明显高于治愈组(χ2=4.249～23.480,P<0.05)。见表1。

2.5

单因素Logistic回归分析显示，年龄、白细胞计数、淋巴细胞计数、qSOFA评分、BNP、D-二聚体、IL-6、CRP及CURB-65评分与患者死亡相关。考虑到本研究死亡组样本量较少，为避免过度拟合，仅纳入3个变量进行多因素Logistic回归分析。先前研究结果显示淋巴细胞计数、D-二聚体水平及SOFA评分是COVID-19患者死亡的危险因素[3]，但CURB-65评分尚未有研究，同时为尽早评估病情，相关指标应满足急诊条件及基层医院可检测，因此将淋巴细胞计数、D-二聚体水平及CURB-65评分纳入多因素Logistic回归分析(将CURB-65<3分赋值为0，CURB-65≥3分赋值为1)。经多因素Logistic回归分析显示，CURB-65≥3分、高D-二聚体水平及低淋巴细胞计数是老年COVID-19患者死亡的独立危险因素。见表3。

表3 老年COVID-19患者预后的单因素及多因素Logistic回归分析

3 讨 论

COVID-19是由SARS-CoV-2引起的疾病，其具体发病机制目前仍不清楚[4]。近期一项回顾性研究显示，其病死率高达14.1%[2,5]。目前认为人群对SARS-CoV-2普遍易感，但老年患者病死率明显高于年轻患者[3,6]，对老年COVID-19患者的研究显得尤为重要。因此，本研究通过对老年COVID-19死亡及治愈患者的临床特征进行分析，并进一步明确其危险因素。

本研究通过分析两组患者的临床资料，结果显示死亡组患者年龄明显高于治愈组，而且最近多项研究也显示年龄与COVID-19患者死亡有明显相关性[7-8]，因此临床诊疗需要重视老年患者，尤其是高龄患者。本研究中死亡组高达81.8%的患者合并有基础疾病，超过半数患者合并高血压，分析与纳入患者均为老年人群有关。另一方面，由于高血压及冠心病患者常常服用ACEI和ARB类降压药，ACEI可以抑制ACE引起血管紧张Ⅱ水平下降并可能负反馈引起ACE2表达升高，从而可能有利于SARS-CoV-2感染机体[9-10]。本研究两组患者首发常见症状包括发热和咳嗽，两组间差异无统计学意义，另外呼吸困难在死亡组患者发生率较治愈组更高，与WANG等[5]等的研究相似，因此需要对存在呼吸困难症状患者早期识别及评估。

SARS-CoV-2可通过胆管细胞、肾小管上皮细胞及血管内皮细胞富含的ACE2导致肝肾损伤及微血栓形成，尸检病理证实肺脏、心脏、肝脏以及肾脏等器官可见实质细胞变性坏死以及炎性细胞浸润[11-14]。本研究中死亡组患者凝血功能、肝肾功能、心肌酶等实验室相关指标明显异常，提示重症老年COVID-19患者容易合并多脏器损伤并导致不良结局，因此综合治疗在重症老年患者中尤为重要。并且多因素Logistic回归分析显示，高D-二聚体水平可能是老年COVID-19患者死亡的独立危险因素，而高凝状态及DIC在COVID-19患者中更常见并与预后密切相关[15-16]。因此老年COVID-19患者需要重视D-二聚体的监测及变化，条件允许的情况下提倡更积极的抗凝策略。

CURB-65评分能较好地预测脓毒症及脓毒症休克，并反映患者是否存在多脏器功能衰竭[17]。因此本研究所有入组患者进行了CURB-65评分，死亡组患者CURB-65评分≥3分的比例明显高于治愈组。且多变量Logistic回归分析显示，CURB-65评分是老年COVID-19患者的独立风险因素，提示重症及危重老年患者在入院时便有合并脓毒症的可能[18]。相关研究显示，SARS-CoV可以直接杀伤T淋巴细胞[19-20]，而本研究中死亡组患者外周血淋巴细胞计数亦明显减少，与上述研究结果一致，提示SARS-CoV-2亦可以直接杀伤机体的T淋巴细胞而抑制适应性免疫功能并减弱抗病毒作用。随着对COVID-19研究的深入，患者机体发行的“细胞因子风暴”逐渐被引起重视。众多研究也表明，IL-2、IL-6、TNF-α等促炎细胞因子在SARS-CoV-2感染患者中明显升高，尤其是危重症患者[1-2,11]。本研究也发现死亡组患者机体中IL-2R、IL-6、TNF-α水平明显升高。同时细胞因子风暴可破坏内环境稳态、损伤血管内皮细胞，并导致多器官损伤，因而在免疫功能受抑制的基础上伴有免疫衰老及细胞因子风暴可能是发生病毒性脓毒症的重要原因[21-25]。

综上所述，老年COVID-19患者如合并基础疾病且伴有多器官损害，需高度警惕，并应密切监测及积极综合治疗。本研究结果提示，高CURB-65评分、高D-二聚体水平及淋巴细胞计数下降可能增加老年COVID-19患者的死亡风险，在临床中应加以重视。但本研究样本量较小，具体研究结果尚需大样本量研究加以验证。