自体输血在老年患者手术中的应用价值及风险分析*

汪晓晓 郭建荣

随着外科学的快速发展以及老龄社会的到来，需要外科手术的老年患者日渐增多。由于老年患者可能存在术前贫血、术中失血，导致手术风险增高，输血是确保老年患者围手术期安全并加速术后康复的重要治疗手段。自体输血因其可避免异体输血导致的并发症，包括感染、输血反应、过敏反应、头痛和呼吸困难等[1]，并可大量节约血源而成为一种不可或缺的血液保护措施[2，3]。目前国内外都已广泛开展了自体输血在骨科、心脏手术、肝脏外科、泌尿外科和多脏器联合损伤手术的临床应用，但在特殊病例，如恶性肿瘤、细菌污染、贫血、高血压及糖尿病等的应用方面仍存在顾虑和争议。本文就目前有关自体输血在老年患者手术应用的价值及风险相关做一综述。

1 自体输血的方式 自体输血主要分为四种方式：（1）贮存式自体输血（preoperative autologous blood donation，PABD）：是指将患者血液在术前一定时间预先储存，以备在手术或紧急用血时使用。只要患者身体一般情况良好，血红蛋白（Hb）＞110 g/L或红细胞比容（Hct）＞0.33，行择期手术，患者自愿合作，都可适用。按相应的血液储存条件，术前3 d完成最后一次采血。每次采集不超过500 mL（或自身血容量的10%），两次采集间隔≥3 d。可以在采集前后用铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗患者。有细菌性感染的患者，冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用；（2）急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution，ANH）：是在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自体血液在室温下保存备用，同时输入等渗晶体液或胶体液补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，以减少手术出血时血液有形成分的丢失，然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。患者身体一般情况良好，Hb≥100 g/L或Hct≥0.33，估计术中有大量失血，可以考虑行ANH。手术降低血液黏稠度，改善微循环灌流时，也可采用。血液稀释程度，一般要求Hct不低于0.25。术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、Hct及尿量的变化，必要时应监测患者中心静脉压。低蛋白血症，凝血机能障碍，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的患者不宜进行ANH；（3）回收式自体输血（salvaged blood autotransfusion，SBA）：是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、过滤、洗涤等处理再输回给患者。若血液流出血管外超过6 h，血液被细菌、粪便、羊水或毒液污染，或有癌细胞转移，严重溶血的风险，则不能回收；（4）成分式自体输血：是指采用科学方法分离患者血液的不同成分，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分。

2 自体输血在老年患者手术中的临床应用

2.1 骨科手术：病情相对稳定的骨科择期手术，特别是对于出血较多的脊柱、髋关节等手术[4]，均可常规采用PABD，且无年龄限制。ANH应用于老年患者骨科手术中[5],可减少异体输血, 对凝血功能无明显影响，对免疫功能的影响较小，且可以有效预防术后深静脉血栓形成，对于老年患者相对安全。在老年患者腰椎手术中[6]，SBA联合使用白细胞过滤（LDF）还可以改善腰椎手术老年患者的通气，促进气体交换和氧合作用，并抑制肺部炎症和氧化应激反应。SCOTT等[7]通过比较脊柱融合手术患者应用SBA和回输库存血红细胞（RBC）的研究发现，储存的RBC中2,3-DPG的水平显著减少，细胞膜变形能力降低，可能会损害输血后氧气向组织的输送。因此，就2,3-DPG和P50而言，SBA中的RBC质量要高于储存的RBC。近年来也有研究表明[8]，不同自体输血方式联合应用于老年患者骨科手术中的综合血液保护措施，可能更有利于患者。

2.2 心脏手术：目前对于自体输血在老年患者心脏手术应用的研究也较多，有研究表明PABD可减少心脏手术中的异体输血[9]，且PABD对于稳定的冠状动脉疾病、瓣膜病、先天性心脏病, 以及大动脉或下肢血管重建术等都能适用，老年患者也同样适用。日本的一项临床研究表明[10]，优化血液稀释百分比后，使用ANH，可显著减少老年心脏手术中体外循环期间红细胞的输注，因此，ANH应用于老年患者为一种相对简单、有效且价廉的技术。BOYLE等[11]研究认为，在术中出血量较大的情况下, 与单纯输注异体血比较, 应用SBA技术会对患者的凝血功能造成影响，由于大量自体血的输入，会稀释血液中的凝血因子和血小板, 此外，进入机体的肝素含量也会随着回输血量的增加而增加[12], 加剧凝血系统的损害。但在老年患者非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）中[13]，当有600～1 000 mL的出血量时，SBA可显著降低异体输血量，未发现对凝血功能和恢复有直接不利影响，并在OPCABG中应用可以节省费用，不过应注意配合LDF的使用，在术中出血量过多时应密切监测患者的凝血功能，降低术后出血的风险。因此，在术中出血量适当的老年心脏手术中，应用SBA可以减少异体血的输注，并且可以避免输血的并发症和相关感染的发生[14]，且并不影响切口的愈合，有利于老年患者的远期预后，也缓解了血源紧张的压力，在老年患者心脏手术中可以安全有效的使用。而且就细胞膜可变形性而言[15]，新鲜的自体血红细胞可能比储存的异体红细胞具有更高的质量，这是微循环中血流的重要决定因素，因此决定了组织氧的输送，而接受大量储存血液的老年患者不良反应的发生率更高。

2.3 肝脏外科手术：PABD用于老年肝切除术，可减少术后高胆红素血症的发生率，但并未证实是否会降低肝切除术后死亡率或发病率的风险[16]。喻君等[17]研究发现，ANH用于老年肝癌切除手术，对患者的肝脏和凝血功能无明显不良影响，并且可以有效的减少异体输血，减少Hb绝对值的丢失，术后24 h的Hb量明显增加，能维持围手术期红细胞水平良好，以确保有效的向组织和器官提供氧气。此外，也有研究表明[18]，在老年选择性右肝或重复肝切除术中SBA降低了异体输血率，对总体和感染性并发症发生率无明显影响。

2.4 泌尿外科手术：在老年泌尿外科手术中，使用PABD在节约用血和用血安全方面都具有较大优势，并且加速患者术后恢复, 缩短患者平均住院时间[19]。ANH在老年泌尿外科手术中应用也具有明显优势，尤其对于术中失血量超过1 000 mL的老年患者，ANH是一种有效的血液保护技术，不仅可以避免异体输血，而且可以在手术过程中减少红细胞的丢失。一项关于在老年泌尿外科中使用SBA的Meta分析表明[20]，与其他血液保护技术相比，SBA可降低异体输血率和成本，同时可减少并发症。

2.5 多脏器联合损伤手术：在老年多脏器联合损伤患者术中应用SBA能够提高非特异性免疫功能[21]，利于形成抗感染有关的免疫效应分子，对机体的T淋巴细胞亚群与NK细胞的影响较小，并且在术后有较高的抗感染及伤口愈合能力。

3 自体输血在特殊老年患者手术中应用存在的风险

3.1 肿瘤患者：老年患者是肿瘤的重要患者群体，而SBA在外科肿瘤患者中的使用一直存在争议，一项回顾性研究表明[22]，术中自体血回收回输在肿瘤患者中使用是安全、经济、有效的，且并未增加肿瘤复发率，应当考虑在肿瘤患者中推荐应用，如联合使用LDF或者血液放疗更加确保了这种安全性。但是该研究仍存在一定缺陷，如对肿瘤患者术后随访时间较短，对于该类患者的远期恢复尚不确定，尤其是老年患者多合并高血压、糖尿病，其各个脏器功能逐渐退化，多存在免疫能力下降。因此，对于老年肿瘤患者是否适用于SBA输血方式，仍需要进一步多中心、前瞻性的随机对照试验来确定。

3.2 感染和污染手术：对于有感染和污染的手术[23]，使用血液回收存在争议，但不绝对禁止使用，并没有确切证据表明血液回收在污染（包括重大创伤手术）使用时会增加败血症或其他特定并发症的风险，使用LDF可能有益，但仍需根据污染情况决定是否回收。并且老年患者因其体质较差，在感染手术中应用SBA无异于二次感染，因此应慎重使用。

3.3 贫血患者：老年人口的贫血患病率较高[24]，由于老年患者骨髓造血能力下降，各种内科疾病患病率的增加，也会影响其自身的造血功能。对于患有严重贫血的老年患者，存在迷走神经紧张度增强、红细胞受损的缺陷，使用自体输血，潜在的风险是术前采血可能诱发自身疾病发作或加重，这也是为患者准备适量异体血的原因，建议严重贫血老年患者慎用或禁用。

3.4 高血压脑溢血患者：随着我国人口老龄化趋势的加剧，老年高血压脑溢血患者手术日益增多。目前大骨瓣开颅术式在临床广泛应用，但其创面大、时间长，而且老年患者本身血管弹性差、凝血功能下降，因此，高血压脑溢血手术术中出血量往往比较大。使用SBA可以有效地减少高血压脑溢血患者手术的异体RBC输注量，且并未增加术后不良反应的发生率。但单一的SBA措施无法完全避免患者异体输血，需探索更有效的或者全面的血液保护措施[25]。

3.5 糖尿病患者：当今老年糖尿病患者手术日益增多，且糖尿病人高血糖引起的血红蛋白和膜蛋白的缓慢且不可逆的糖基化会严重损害糖尿病患者的红细胞变形性，使红细胞渗透脆性升高[26]，因此自体输血是否能安全应用于该类患者，值得进一步探讨。周晓芳等[27]对合并糖尿病的老年患者骨科手术接受SBA后红细胞相关指标的变化和红细胞回收率进行的研究表明，血糖控制不佳的糖尿病老年患者骨科手术应用SBA的红细胞回收率降低，但已回收的红细胞可安全回输给患者。此外严格控制糖化血红蛋白HbA1c水平的患者，将有助于增加自体血回收率。

4 前景展望 在我国，需要外科手术的老年患者日渐增多，对血液的需求日益递增。有研究表明[28]，老年患者围手术期输血率高于年轻患者，并且随着年龄层每增加十岁，输血率也会增加。自体输血的应用可以在很大程度上减少异体血的输注，缓解血液供求压力。

自体输血可以在一定程度上减轻患者的经济负担。尽管由于SBA术中吸引及回收过程会对自体血红细胞产生一定影响，相对于异体血，应用自体输血回输量较少时直接成本较高，但如果考虑到由于使用异体血而引起的并发症和长期住院费用，则可忽略成本增加的问题[29，30]。异体输血对于有合并症的老年患者远期预后也具有不良影响，术后五年内，患者的死亡率增加，其中死亡原因包括感染、肺部并发症、房颤及免疫因素等[31-33]。

自体输血在骨科、心血管外科、肝脏外科、泌尿外科和多脏器联合损伤手术的老年患者中都有良好的应用前景，但在一些肿瘤、细菌污染、贫血、高血压及糖尿病的特殊老年患者的临床应用中应权衡利弊，并根据老年患者自身的病理生理特点选择适合的血液保护方式，降低老年患者输血不良反应的发生率。

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