脑卒中后手运动功能评定方法的研究进展

马红梅，王宝兰

(新疆医科大学第一附属医院康复医学科，乌鲁木齐 830054)

随着人们生活水平和医疗水平的提高，脑卒中幸存者的数量越来越多，绝大多数患者遗留肢体运动障碍。据统计，高达85%的脑卒中患者伴有上肢功能障碍[1]，严重影响日常生活，导致生活质量下降。手作为上肢的重要组成部分，其功能占上肢功能的90%，参与完成一些复杂精细任务[2]。脑卒中后手功能康复指利用各种手功能康复评定方法提供临床康复治疗策略，以降低疾病致残率[3]。康复评定是康复治疗的基础，规范手功能康复评定流程，使评定方法标准化，是作业治疗领域的难点和重点。

随着功能障碍相关研究的不断深入，手功能康复评定方法的研究取得了一定进展。在临床试验和日常实践中，手运动功能的最适化评定可以优化方案、指导治疗、便于沟通。据统计，上肢功能评定的方法有129种[4]，不包括未报道及新设计的方法，但并非全部用于评定手运动功能。在某些情况下，手功能的评定可能更适合使用特定的手功能评定方法[5]。目前，临床使用的手运动功能评定方法大多源于国外学者的研究和设计，因文化差异，其在我国的推广应用等需经标准化翻译和临床验证。指南推荐可将具有良好信效度及反应性的评定方法用于临床[6]。了解每种手运动功能评定方法的测量学特性有助于治疗的精准化。现对临床常见且主要侧重于脑卒中后手运动功能的评定方法及其测量学特性和应用进展予以综述。

1 积木盒障碍测试

自积木盒障碍测试(box and block test，BBT)提出后，1985年Mathiowetz等[7]建立了BBT的规范化数据。BBT包括一项功能任务，计数受试手60 s内移动的小方块数，主要用于评估手的粗大协调运动。评定工具包括150个2.5 cm直径的木质立方体，由蓝、绿、红、黄4种颜色组成。测试时要求受试者以最快速度将带有分隔板盒子中的木块从隔板一侧转移到另一侧，移动木块过程中要求受试手必须过中间隔板。

BBT适用人群较多，除脑卒中患者外，还适用于多发性硬化症、创伤性脑损伤、纤维肌痛患者等[8]。BBT在手功能灵巧度评定中的发展史较长，且具有良好的信效度[9]。BBT最小临床重要差异(minimal clinically important difference，MCID)为6块/min[10]。MCID[11]指对患者有益的结果分数改变值。年龄、性别、病程、利手与否与BBT测量结果有关[12]。BBT是一个简单易用，省时廉价的手功能评定方法，可测试手的启动、抓握、运输和释放能力，从任务说明到测试结束大概需要5 min。BBT具有较强的地板效应，适用于已经能进行肩肘主动活动和手部集团抓放的轻中度脑卒中患者[13]。但由于评定过程中木块移动轨迹的巨大变异性使患者间的比较变得困难，故Kontson等[8]引入靶向BBT。靶向BBT即在分隔板两侧放置4×4格子的纸张，指定位置目标，完成测试。

2 Brunnstrom手恢复阶段

Brunnstrom恢复阶段(brunnstrom recovery stages，BRS)是1966年Brunnstrom[14]针对脑卒中偏瘫患者功能持续恢复过程中痉挛变化情况提出的6阶段理论。BRS是最简单的运动功能评定方法，包括上肢BRS、手BRS(hand brunnstrom recovery stages，BRS-H)、下肢BRS，其中BRS-H分为6个阶段，Ⅰ期：无任何运动；Ⅱ期：出现轻微屈指动作；Ⅲ期：可全指屈曲，但不能伸展；Ⅳ期：能侧捏和松开拇指，手指有半随意的小范围伸展；Ⅴ期：可做球状或柱状抓握，能随意全指伸开，但范围大小不等；Ⅵ期：进行各种抓握的全范围伸展，但速度和准确性比健侧差。

根据手运动模式转换情况，BRS-H被广泛应用于脑卒中临床评定。BRS-H实用性强，临床可即时判断脑卒中患者手功能，以确定治疗方向。祝旭东等[15]对BRS-H信效度的研究表明，BRS-H是可靠、有效的手运动功能评定方法。Huang等[16]研究显示，BRS-H有良好的组内和组间信度，反应性较好，但存在天花板效应。Kocyigit和Akaltun[17]研究表明，BRS-H的反应性较好，且与其他手功能自评量表的相关性较强。BRS-H可用于脑卒中手运动功能恢复的预测。BRS-H是一个定性评定方法，评定过程耗时极短，适用于查房及门诊时。临床研究往往将BRS-H作为受试者的入选标准，内容简单、使用便捷，但存在一定的局限性，如分级简单，不能反映患者手功能的细微变化。

3 九孔柱测试

九孔柱测试(nine-hole peg test，NHPT)是Kellor等[18]设计的一种测试手指灵活性的方法，要求患者以最快速度依次将容器中的9个钉子捡出并插入钉板，再依次拔出放回容器，分别记录患者健手和患手完成任务所需的时间。NHPT工具包括1个木质或塑料的9孔钉板(孔径1 cm、深度1.5 cm、孔距3.2 cm或5.0 cm)和9个同材质的钉子(直径0.7 cm，长度3.2 cm)。

NHPT可定量连续评定脑卒中患者手功能的康复效果，任务执行过程需要手指捏起、移动、释放的能力以及腕、肘、肩的协调控制，广泛应用于手灵巧度测试，操作简捷，主要适用于脑卒中、多发性硬化[19]、脊髓型颈椎病患者[20]等。与BBT定时任务不同，NHPT是一个定量评定方法，主要侧重于评定手运动功能的精细度。Chen等[10]研究提示，NHPT组间信度良好，患手和健手的MCID分别为32.8 s、6.2 s。Lin等[21]发现，NHPT能够有效且较敏感地反映手功能的变化，具有临床实用价值。另有研究发现，NHPT可靠性差异较大，易受测试熟悉度的影响，且存在双极效应，据此设计了25孔柱测试，记录50 s内插入钉子的数量，取多次测量的平均值[22]。NHPT测试的总时间不定，由患者的功能执行情况决定。此外，da Silva[23]研究指出，NHPT受性别、年龄的影响。故建议NHPT时应综合考虑、个体化评估；在治疗方面将其作为一种训练方式，增强手的灵活性。NHPT的缺点对于手的精细动作要求较高，严重手功能障碍患者不能完成该测试。

4 Fugl-Meyer腕手运动评定量表

Fugl-Meyer运动功能评定量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)由Fugl-Meyer等[24]在Brunnstrom分期的基础上提出，腕手FMA(Fugl-Meyer assessment of wrist and hand，FMA-W/H)是FMA评定量表中的一部分，主要侧重于腕屈伸、腕环转、手屈伸和手对捏等，共12个运动评分项目，每个项目以3分的顺序评分(0分：不能执行，1分：部分执行，2分：完全执行)，满分24分。

FMA-W/H适用于脑卒中后轻中度手运动功能障碍的评定，用于检测腕部稳定性和手指活动性。临床广泛应用FMA上肢部分(Fugl-Meyer assessment of upper extremity，FMA-UE)，很少单独应用FMA-W/H。Page等[25]研究显示，FMA-W/H具有较好的信效度，FMA-W/H与FMA-UE共同评定可以减少FMA-UE的天花板效应。FMA-W/H管理方便，不需要评定工具，评定过程用时短(不超过10 min)，可用于不能下床活动的脑卒中患者。一项针对明显手腕屈曲脑卒中患者的研究发现[26]，FMA-W/H的内部一致性、组内一致性较高且效度良好。FMA-W/H的MCID为4.9分[11]。FMA-W/H具有一定的临床推广价值，但不能评定单个手指功能，对于手指功能较好个体的敏感性较低。目前国内尚无有关FMA-W/H的研究，亦未见有关FMA-W/H的组间信度、反应性和双极效应的报道。

5 上肢运动研究量表

上肢运动研究量表(action research arm test，ARAT)由Lyle[27]首次提出，包含4个子量表(抓、握、捏和粗大运动)，主要评估患手处理不同大小、重量、形状物体的能力。ARAT需要标准化评定工具箱，共19个项目，满分57分，每个项目按4分顺序评分[0分：无法在60 s内完成任务的任何部分，1分：60 s内完成部分任务；2分：任务完成，但难度很大或时间过长(5～60 s)，3分：5 s内正常完成]。ARAT的每个子量表均按照等级顺序排列，首先测试最难的项目，其次测试最容易的项目，然后依次增加项目难度。

ARAT已在多个国家进行研究，均显示较强的信效度，能灵敏检测手的功能变化，与FMA-UE类似，也作为校标用于临床实践和研究。Amano等[28]对30例轻至重度脑卒中患者行日文版ARAT评定，在时间和指令性任务方面均显示出较高的信效度，总分存在天花板效应，若加入时间性能可改善该问题，并指出ARAT总分的MCID为5.7分，ARAT平均时间的MCID为12.0 s。ARAT适用于BRS-H Ⅲ期及以上的脑卒中患者，在手功能张合程度、握力大小以及各指间灵巧度方面均有较好的检测性。对中文版ARAT的初步验证提示，ARAT具有极高的信效度，且随治疗时间显示出中等以上的反应性，未发现双极效应，结果支持中国脑卒中患者使用ARAT[29-31]。ARAT评定过程简单易行，用时约15 min，但需要标准化的评定工具且要求患者具备一定的坐位平衡能力，故临床使用轻度受限。

6 Wolf运动功能测试量表

Wolf运动功能测试量表(Wolf motor function test，WMFT)最初由Wolf等[32]提出，专门针对接受强制诱导运动疗法治疗的脑卒中患者开发，由15个定时任务和2个基于强度的任务组成，这些任务由单关节到多关节、由简单到复杂排序。15个定时任务的评分基准为执行时间(以120 s为界)和功能能力[从不能动(0分)到正常运动(5分)]。每个任务采用6级评分，为0～5分，总分75分。第1～8项为肩肘分离运动，第9～17项为肩肘手综合运动，第7项、第14项为力量测试。

WMFT适用于脑卒中各期的轻中度并已有腕指功能恢复的患者，在人群中显示出良好的信效度。吴媛媛等[33]对有腕指活动的急性期脑卒中患者的研究证实，WMFT具有良好的信效度。Berardi等[34]将WMFT翻译成意大利文并进行信效度评价，结果提示WMFT是一个有效可靠的上肢功能评估方法。WMFT具有任务导向性，在功能评定方面具有规范的指导语，评定过程需要不同角度的录像记录，保证了评估结果的准确性。WMFT可作为临床手功能康复新技术、新方法推广的佐证。有研究显示，WMFT对于病情过重者易出现地板效应，病情过轻者则易出现天花板效应[4,35]。WMFT对于上肢运动水平较高者的敏感性好，研究指出，WMFT的MCID为12分[36]。虽然WMFT并不是专门针对手运动功能评定所设计的方法，但手功能在该量表各项任务完成中起着重要作用。与其他手功能评定量表相比，WMFT对代偿运动也做出了测量[6]。

7 运动活动日志

运动活动日志(motor activity log，MAL)原始版本由Taub等[37]开发，共14个项目，以半结构化访谈形式评估个体在日常生活中常见的活动项目，主要侧重于患手的功能性活动。因评估项目及数量不同，MAL延伸出不同版本，如MAL-26、MAL-28和MAL-30。MAL量表包含所测项目的使用频率和动作质量两部分，可了解真实环境中脑卒中患者手的使用情况。使用频率和动作质量评分标准分为0～5级，分别计算总分及平均值(总分/已执行活动项目数量)，以平均值进行评定。使用频率平均值越高表示使用频率越高，动作质量平均值越高表示动作质量越好。

MAL适用于手及手臂轻至中度功能障碍的脑卒中患者[38]。与Barthel指数和功能独立性量表评定不同，MAL主要针对患手，避免代偿性使用健手完成日常活动而获得较高评分的现象。由于MAL项目构成及重测时间间隔不同，信效度也不同，临床常用MAL-30。研究显示，不同语种版MAL-30均表现出较好的信效度[39]。Silva等[40]研究发现，MAL-30具有极好的内部一致性、重测信度，与FMA-UE具有较高的相关性。Van de Winckel和Gauthier[38]发现，简化MAL-28形成的MAL-18的信效度良好，且项目难度等级与性别、年龄、患侧、诊断、干预类型无关。MAL适合Brunnstrom手、上肢Ⅲ期及以上的患者，较严重者易出现地板效应[41]。MAL-30急性期MCID为1.0分，恢复期MCID为0.5分[42]。MAL需通过患者自评或陪护代答的形式进行，评估时长依据评估内容数量而定。根据MAL的测量学特性，可用于社区及居家康复患者的手功能随访研究，通过微信或电话形式完成评定。

8 运动功能状态量表

运动功能状态量表(motor status scale，MSS)最初由伯克康复医院制订，以克服FMA-UE评估亚急性期脑卒中时的低敏感度[43]，弥补FMA-UE无单个手指运动功能评定的不足，常用于测试接受上肢机器人治疗的偏瘫患者。MSS包括肩、肘、腕、手4部分，其中肩、肘、腕采用6级评分(0、1-、1、1+、2-、2)，范围由无主动运动到正常运动；手评分为0、1、2级。肩、肘运动包括12个肩部和5个肘、前臂运动(总分40分)，并评定5个肩部运动、1个肘部运动保持最后位置的能力(能保持姿势为1分，不能保持姿势为0分)。腕与手部评定包括3个腕部动作、15个手指动作以及手的3个功能性任务(总分42分)。

MSS评定内容之间存在连续性，为各期脑卒中患者手功能恢复提供了一种可靠的评定方法。倪克锋等[44]对中文版MSS行信度检验，证实其具有良好的内部一致性。因MSS具有良好的内部一致性、组间信度，且与FMA-UE具有较高的相关性，故将其作为脑卒中后新疗法的主要评估结果[45]。MSS具有良好的测量学特性，在手运动动能评定方面更加全面详细，涉及测试手单个手指以及整体功能的活动改变。目前，尚无关于MSS双极效应的报道。MSS在FMA-UE基础上发展起来，其评定项目更加精细化，具有良好的反应性，MCID约为9分[46]，弥补了FMA-UE的天花板效应。MSS较FMA-UE评估耗时长，更侧重于肢体功能性动作。未来可尝试独立的腕手部MSS，并探讨其测量学特性，为手功能评定提供更多特定方法。

9 智能化手功能评估系统

智能化评估系统作为一种新兴的手功能评定方法，大多采用运动学和动力学数据，以获取与手运动有关的量化指标来评定损伤和治疗后改善程度[47]。手的运动学分析主要包括速度、功效、效率、精确度、稳定性、控制策略及功能性关节活动度等。目前康复研究中使用的运动学指标有50多种[47]。智能化评估系统中光电捕捉技术被认为是人体运动分析的金标准[48]。新的评定方法与临床量表的设备设计、操作评定、结果分析等不同，很难进行结果间的共享。智能化评估系统在手功能评定方面提供了实时化、更加精准的基于特定任务的定量测量方法[6]。

多维度视频定量评估系统是复旦大学附属华山医院同上海大学共同研发的一项手功能评定设备。该系统采用光学智能动作捕捉设备和计算机视觉融合技术，利用三维骨骼位置变化感知手部关节角度变化，定量灵敏，消除了因体位、软组织等因素对结果的干扰，弥补了传统方法无法测量的球状抓握、柱状抓握、拇指环转等动作[49]。陆雅婷等[50]研究显示，多维度视频定量评估系统与手工测量的平均误差为3.3%，低于误差5%的要求，且具有一致性，初步验证了多维度视频定量评估系统的可行性。付江红等[51]研究显示，多维度视频定量评估系统具有一定的效度。目前，关于多维度视频定量评估系统的测量学信息比较少，未来的研究重点为信度、反应性、双极效应、MCID等。智能化评估系统较临床量表更灵敏、反应性更好，能检测到极其微弱的功能改善[52]，可降低双极效应。

10 小 结

脑卒中后手功能评定方法种类繁多，每种评定方法均有其特定的优缺点。手功能评定方法的测量学特性一般包括信度、效度、反应性、双极效应、MCID等，临床评估时需要根据患者手功能情况选择适合且高质量的评定方法。目前，我国应用最广的手功能评定方法多以量表形式为主，且相关量表大多数源自国外，普遍适用性仍然需要进一步探索。随着科学技术的迅猛发展，进一步研发智能化的评定工具有助于更迅捷、灵敏、精准、定量地指导临床康复工作。