就叙事医学有关问题的微信交谈

杜治政 刘 虹 丛亚丽 孟小捷

为筹划第三届全国叙事医学高峰论坛，南方医科大学通识教育部杨晓霖老师约请杜治政老师到会作报告。为此，杜治政老师就报告的内容征求南京医科大学医学人文研究院刘虹老师的意见，由此开启他们两人的多次交谈；随后加入交谈的有北京大学医学人文学院丛亚丽老师,健康报社编委会秘书长、主编孟小捷。鉴于他们交谈的内容对于叙事医学研究和发展可能有所帮助，征得他们同意，我们按微信对话记录未做任何修改集成此文，以飨读者。

——本刊编者

杜治政(9月27日11∶48)：你前次提到叙事医学的反思，反思内容是什么？请告知。《医学与哲学》杂志编辑部就叙事医学组织的问卷调查报告的反馈是：凡接触过叙事医学的人，大多持肯定态度，未接触的人中有一部分人持怀疑态度。“报告”出来后，我要他们发给你一阅。

刘虹(9月27日11∶50)：杜老师，《叙事医学》第五章“平行病历与叙事能力”是我写的。平行病历医学反思的表现形式有两种：一种是批评式反思，又称之为直接反思，是从理论和原则出发，对某种言行形成的自我检视、自我批评。这种形式的反思理论性强，问题揭示直接而尖锐。另一种是感悟式反思，又称之为间接反思，是对工作中经历的事件有所感悟产生的自我点评、自我勉励。这种形式的反思表达平缓，悟性色彩明显。平行病历中的反思以感悟式反思为常见。

反思的进路，是指在平行病历中表达反思的途径。一阶反思进路是反思职业态度；二阶反思进路是反思诊疗护理行为、反思治疗策略、反思过度医疗、反思临床指南、反思重治疗轻预防；三阶反思进路是反思共情状态；四阶反思进路是反思价值取向。

杜治政(10月10日16∶00)：你给我的《叙事医学》教材的资料都看了，前后看了三次。我想能否借平行病历，构建一条与现行的科学医疗线并行的非科学医疗线，将病人的心理照应、价值追求、个人偏好、社会适应性、病人参与都放进去，和科学的医疗相配合，实现不仅是生物医学的个体化，而且也是生物心理社会诸多方面的全面个体化。将原先的以疾病故事为中心的叙事，延伸一条与科学的医疗相对应的从叙事开始，到共情、共决、互动、参与，实现医学的科学和非科学统一的平行医疗线，促成叙事医学成为当代临床医学切切实实的组成部分。精准医学近几年有很多进展，接近在分子水平上个体化的目标，尽管美国百万人精准医学计划的资料库包括社区、医保、家庭方面的资料，但其主调仍然是生物学的，从其研究进展的报道看，精准并没有进入人的心理、社会层面。《医学与哲学》杂志做的调查报告表明，近60%的医护人员对叙事医学持肯定态度，73%的人因为忙，认为平行病历难实现；医护人员认为叙事医学有四大功能，即推动医患共情、促进医患关系、有利于共同决策和患者参与。叙事医学要想能坚持下去，似乎需要融入现行医疗体制。如何融入？只是个别环节融入？如在现行病历中加进叙事的主要内容，还是从全局着眼、全面融入现行医疗的各个环节？包括临床决策、查房、会诊、治疗参与、预后评估、出院康复叮嘱等。当然，这些都是要努力才能实现的，不是轻而易举就能实现的。广州10月底要开会，大约两个月前杨晓霖老师通过杂志社邹明明编辑转达了要我去讲讲的想法，是诚心的。是讲点有关叙事医学中某一具体问题的认识，还是从全局上讲讲叙事医学？我不知道说什么好？想听听你的意见。

刘虹(10月10日17∶00)：您关于叙事医学发展讲到了问题实质。叙事医学的发展，凭借热心人士、人文学者的推力是不够的，要想能坚持下去、发展起来，有两点是重要的：第一，叙事医学要融入人文医学。或者说是人文医学的一部分，与人文医学协同建构从叙事开始，到共情、共决、参与，实现医学的科学和非科学统一的理论联盟和实践体系。第二，一定需要融入现行医疗体制。进入医院管理体制，构建一条与现行的临床医学医疗线并行的人文医学医疗线，将病人的心理照应、价值追求、个人偏好、社会适应性、病人参与都放进去，和科学的医疗相配合。要做到这一点，离开医疗体制的框架是无能为力的。

刘虹(10月10日19∶00)：广州会议是否能够聚焦两个融入、一个进入：融入人文医学、融入医疗体制，进入医院管理。

刘虹(10月11日8∶00)：叙事医学要进一步发展，要汲取人文医学的营养(理念和方法)，如一要有反思的内涵，二要进入医疗体制，三要进入医院管理，在管理层面上要有目标、有规定、有管理举措。建议广州会议就叙事医学的“两个融入、一个进入”拿出一份讨论纲要来。形成共识后，分工合作，拿出一份叙事医学发展纲要，把存在的问题和发展的思路、对策都写清楚。如果写得好，可以起到指点发展方向的作用。

杜治政(10月11日8∶47)：叙事医学起始于医生聆听疾病的故事，终点在何处？建立医患共情？促进医患共同决策？还是以患者为中心的医患目标同一、没有分歧的医疗？我以为目标方向似需明确。定位于何处，既需要，也是要好好想一下的。

杜治政(10月11日9∶10)：融入人文医学的问题似不大，但融入现行的医疗程序，着陆点在哪里？将平行病历融入到现有的程序化的病历中，这似乎是关键，做到这一点，诊治方案、查房、病例讨论都进去了。但能否进入现行的病历，写进去哪些内容，这些内容所有的医生能否做到？这方面没有充分的根据，国家相关管理部门是不会接受的。

杜治政(10月11日9∶12)：叙事医学能否全面普及这方面也有些问题要思考。如门诊，一个病人看病只给5分钟，而且病人和医生的关系不固定，这次是这个医生，下次是另一个，也许再不来了。看来其领域可能主要是住院病人，住院的慢性病人，各科都可能有用场。

杜治政((10月11日9∶18)：有无时间写平行病历？资深的医生根本不可能，特别是外科医生，手术从早排到晚。实习医生，年轻医生，也许还可能，据我几次住院的观察，他们下午3点以后，事不多了，但这必须纳入程序，有规定，才能落实，即或即使有时间也会“没有时间”，否则仍是空的。

杜治政(10月11日9∶40)：共情方面，我读书实习时，老师一直强调，医生在情感上必须与病人保持距离，不能跟着病人的情感跑，不能病人哭你也哭，医生是讲科学的，不能失去理性，美国内科医师学会一直坚持这个立场，后来受舆论压力，特别是女性主义的批评，有所调整，从情感的中立性改为共情是分离的关注，后又认识到分离的关注不能使医生进入患者心中，又改为共情不是客观的，也不是主观的，不是分离的，不是认同的，是在倾听患者及其对话中将主观性与客观性结合的持续循环的反思过程。这是该学会对共情的最后理解。我在去年陪伴老伴临终的时日中，深感即使是好医生，也不能和患者完全共情，他们是科学工作者，他们不可能也不应当放弃科学的立场。完全共情是办不到的。

刘虹(10月11日10∶36)：杜老师，您以上几条要认真思考。

杜治政(10月11日11∶28)：叙事医学的作者发表了《叙事医学：尊重疾病的故事》的续篇《叙事医学的原则和实践》，我刚才读完导言，它对我提的目标问题是这样回答的：“叙事医学的目标是改善医疗卫生实践。”在哪些方面改善医疗卫生实践？没有讲。作者将叙事医学定义为智识学科和临床学科，也需诠释，但比第一本《叙事医学：尊重疾病的故事》前进了一步，那本书说“叙事医学是由叙事能力所实践的医学”，多少有点含糊。这都是导言中讲的。导言中强调了叙事医学的六原则和前书提出的倾听、再现和归属三要素。但从我们发表这方面的文章看，大家对此的理解似乎有些不一样，也需要思考。

刘虹(10月11日17∶32)：这本书我要找来读一读。

杜治政(10月14日15∶55)：我将拟在广州会议上的报告PPT发你，请提意见。不适合讲的也要告诉我，你是第一个评论者，他们多次和我说要我去，给40分钟，如果让他们失望则不如不讲。

刘虹(10月19日14∶30)：杜老师，您关于叙事医学的十个提问、一个设想，是我国叙事医学发展过程中的有实际意义的观点，内容涉及叙事医学深入发展的重大问题。我建议：围绕您的这个讲话，杂志提出一组关于叙事医学发展的主题，进行重点约稿。在全国范围内开展讨论。这些主题如叙事医学的身份定位、建构完整医疗线的价值及其特征分析、叙事医学与医患间性、叙事医学中的反思、叙事医学的构成要素、叙事医学中的共情、叙事医学如何纳入现行病历、从平行病历到平行医疗，等等。

刘虹(10月19日14∶37)：我不成熟的建议：(1)“可否理解为叙事医学是以人文社会医学的身份而归属于医学的，似乎不宜将它理解为医学人文学，它是医学而非人文学”，这是一个重要命题，请再强调一下；(2)完整的医疗实践，这个核心概念要突出，建议有一句话说明完整的医疗实践的特征；(3)是否可以这样概括：叙事医学的主要功能是共情、反思、人文关怀；(4)建构主体间性是叙事医学的核心原则；(5)五要素的提法很准确；(6)共情是医学人文关怀的基本形式；(7)平行病历没有固定的写作形式，临床病历有着行业认定的规范。两者之间在这一点上的差异，是相互融合需要面对的问题；(8)平行病历如何纳入现行病历是关键，非常对。

杜治政(10月19日16∶03)：谢谢你认真提出的意见，我建议会议邀请你也参加，可惜你因故不能前来，不然这个会开得好一些。我拟将你的意见纳入PPT。

杜治政(10月20日10∶41)：根据你的意见做了修改，增加一张：平行病历与现行病历的区别。现行病历是以科学的医学为依据的，记录医生依据理化和其他科学手段对疾病的诊断、处置及预后；平行病历记录病人对患病的倾诉、感觉、情绪、主观意志、医患互动、医生诊治的主观感觉和反思，着重思考病人个体特征及诉求。平行病历与现行病历不同的根本点，在于它不是以身心二元论和还原论为哲学基础，而是以身心合一的身体观和主体间性的哲学为基础的。

刘虹(10月22日11∶15)：杜老师您好。叙事医学如何融入医疗实践，平行病历如何融入临床病历，是一个难点。临床医生确实没有这么多的时间为每个患者书写平行病历和整篇的叙事医学作品。这个问题不解决，两个融入就不接地气。我一直在想这个问题。有一个想法是，创建“平行病历关键词”系统，将这个系统嵌入临床病历。这个系统是多维的，涉及人文关怀的各个方面，但表达是用关键词的形式。例如，患者感受维度，抓取关键词如恐惧感、焦虑感、轻松感；患者情绪维度，抓取关键词如愤怒情绪、忧郁情绪、欢快情绪；患者认知维度,抓取关键词如认知偏颇、认识顺达；患者行为维度，抓取关键词如行为配合、行为困阻，等等。将这些关键词纳入临床病历，可以是一个表格。有条件和时间的医生，还可以以临床病历附页的形式，拓展这些关键词，形成诊疗人文关怀的叙事作品。这个想法很粗糙，我没有和别人讨论过，是一家之见。请杜老师看看有没有实现增强两个融合可行性的目的？

刘虹(10月22日11∶44)：肯定也要有“医患共情”维度、患者知情同意维度、共同决策维度，等等。这个设想的关键点有二：一是关键词，便于纳入临床病历；二是构成一个系统，全面建构非科学医疗线。

丛亚丽(10月25日8∶20)：杜老师，PPT我看了，一些带有根本性的问题都讲了，后面的实践应用方面，还需要考虑到医生的个性不同、感受性不同。在平行病历的质量和评价标准方面，也需要研究。个体化的问题需要再强调。

杜治政(10月25日8∶22)：刘老师关于几个维度和关键问题很实际，可供临床医生参考。我再就个体化加了一张如下的片子：

诊疗个体化是当今全球医学界的共同追求，但诊疗个体化应有两条前进路线。纵观精准医学提出以来的几年，似乎日益接近分子生物学层面的个体化目标(美国国立卫生研究院关于精准医学的精准目标，实际上就是以分子生物学为参照系数的目标)，但诊疗的个体化仅有生物学的个体化而没有心理、社会、个人特质等方面的个体化，仍是残缺的、不全面的个体化。构建以与生命、健康有关的非科学因素为主体的平行医疗，就是为了补足精准医学的短板，实现全面个体化的医学目标。

丛亚丽(10月25日9∶48)：还有一点。就是精准医学已经在逐渐形成一个医学模式，比以往更科学——是在遗传基因和分子水平。也是在个体的分子水平对个体的病因进行准确的认识，才能准确治疗。这些都是生物医学层面的推进，也确实是在还原论层面的进步。

丛亚丽(10月25日9∶48)：但在批评精准医学仍然是还原论时，还需要注意，精准本身在推进中，它还不是从综合的形态学层面和个体的生活方式方面进行改革的医学模式。它本来就是分子水平的。如果精准医学模式在实践中，不注意个体的生活问题(如生活方式)时，是需要批评和提示的。

你转发吴家睿教授关于精准医学的文章我看了。如果能在个体化、还原论，或者精准医学应用和发展中的综合的人文问题进行讨论，大家一起碰碰，可以写个东西。这个问题还是挺重要的。热了几年，现在不怎么提了，有些问题也不了了之。

丛亚丽(10月25日11∶00)：关于平行医疗的实际内容，也就是由哪些环节要成为平行医疗，最好再具体化一点，以便于实际操作。

杜治政(10月26日10∶00)：对，需要具体化，我昨晚想了一下，我以为与科学医疗相对应的非生物因素的平行医疗，应包括以下十个环节：倾听病人的诉说，反思(将病人的倾诉与指南对比反思)，共同决策，心理社会境遇等层面照应，查房，会诊，互动(包括安排两三次有准备、有目的的个别和多患者共同参与的互动)，患者参与(治疗)，病人感受与预后评估，出院康复叮嘱。如果这十个环节能进入平行医疗，患者的主体性和影响生命与健康的非生物因素在诊疗中就能得到全面照应

孟小捷(10月23日17∶26)：关于叙事医学的PPT读了一遍，提的都是当前叙事医学有待研究的课题，分析也到位，可能给大家带来思考和启示。作为卫生健康行业的主流媒体，《健康报》十几年来一直在国内推动叙事医学的发展，但在做报道的同时，我们也在思考这样的问题：这些在版面上大量刊发的叙事医学作品对于临床诊疗和医学发展究竟有何实际的价值？对于临床医生来讲，这些花费时间和心血写就的叙事作品，究竟出于医生个人的文学爱好，还是作为一个合格医生不可或缺的素养和技能？叙事医学是锦上添花，还是雪中送炭？如何把叙事医学有机地整合进现有的医学教育体系和诊疗模式？总之，还有很多理念上、实践中值得深入探讨的问题。您的PPT，关于叙事医学的“十个提问，一个设想”，是基于对叙事医学实践深入思考后所做的一次全面、深入的梳理和总结，其中涵盖了叙事医学的定位、功能、目的、原则，以及当下面临的难题，未来的发展方向等，予人以很多有价值的启发。其中特别是叙事医学是临床医学的有机组成部分，是以人文社会医学的身份而归属于医学的，而不要仅仅将其作为医学人文学的一部分。这提示我们在推进叙事医学发展过程中，需要牢牢把握叙事医学的终极目标，要认识到叙事医学是作为挑战医学的还原论和碎片化应运而生的，其最终目标是要实现一个与生物医学、科学医疗相对应的平行医疗——即“将影响生命和健康的非生物学因素组合为一条能在实践上充分体现病人痛苦、感受、病人主体意志，以及从心理、社会、人文、境遇等方面维护健康的医疗线”。在以往对于叙事医学的报道过程中，我们也意识到，对一名临床医生来说，倾听患者的叙事，增加与患者的对话交流，这当然可以丰富对生死、疾苦的理解和认知，促进医患关系的和谐，更有助于充分搜集患者的全面信息，探寻疾病真相，特别是在临床越来越只关注实验及数理证据的现代医学技术背景下，叙事医学也有助于临床诊疗传统的回归。现在看来，似乎应从当代医学面临的困难和叙事医学出现的背景来理解叙事医学。

杜治政(10月23日18∶00)：叙事医学的发起者很多是文学家，他们想从他们的境遇出发促进医学的完善，强调平行病历写作的文学性，重视阅读医学方面的文学著作，强调细读和朗读，这是自然的，也的确有助于培育医生的情感。但就医务人员当前的现实来看，花很多时间做这些事是很难的,这似乎也不是叙事医学的要害处。《叙事医学：尊重疾病故事》44页有一句“医务工作者和患者之间的相遇是医学的核心”的话,不知你注意没有?这句话讲得非常好,我反复看过多次。这句话的另一种说法，就是医学科学与病人实际相结合，它才是临床医学的核心。医学光有科学是不够的，科学还必须与病人实际结合。医学成功的标准不是发现规律，而是治好病人，而治好病人就必须了解病人，这就要求理解病人的感受，与病人对话、互动、共同决策、共同创造。这才是叙事医学的要害处。我以为不必拘泥于叙事医学某些环节的原先设计。

孟小捷(10月23日18∶31)：PPT中提出的这两个难题特别值得大家关注与深思，因为它涉及医疗模式的转变，医院的绩效分配，医生的薪酬激励、评价方式等诸多系统性问题，不可能一蹴而就。从当下的医疗实践来看，叙事医学的发展目前还停留在一些医院管理者、科室主任积极推动的层面。你提出来叙事医学要获得可持续的发展，而不是昙花一现、人走茶凉，就要尝试努力推动叙事医学进入体制。医学伦理学的一些重要思想原则已纳入医疗程序，如知情同意原则、高新科技应用的伦理规范、医学科研的伦理审查委员会等。那么，叙事医学是否能基于行业对其功能定位、价值目标的共识推动其进入体制性的医疗程序，进而实现平行医疗的目标？这似乎是顺理成章，接下来还需要有志于推动叙事医学发展的各方人士一起进一步思考和探讨。这虽然“难，但经努力，待以时日有可能逐步实现”。

刘虹(11月1日17∶00)：我们学院出席会议的张曦老师告诉我，与会代表对您的报告反应很好，有些研究叙事医学的老师感到震动。报告是否可以公开发表？

杜治政(11月3日11∶00)：大家似乎认可这个报告，我想再多听听广州会议的反应再定。如果写成文章，我建议杂志编辑部将我们两人及其他两位学者的对话集中成文，一并刊出。如何？

刘虹(11月3日11∶05)：对话如刊出我没有意见。

杜治政(11月18日10∶00)：昨天将整理好的对话发给亚丽教授，她同意，说这种形式很好，新颖。关于反思，丛亚丽用红字表示了她的意见。《健康报》的孟主编当时在场，也看了这个PPT，也写了一些意见，如果她也同意，我们再将此件发她，请她过目。

杜治政(11月24日16∶00)：刘老师，广州的会，上海市医学伦理学学会的陈德芝主任参加了，还就伦理查房的主题做了报告。我讲完回坐位后，她说非常赞成我的意见，会后我还就如何借叙事医学的机会将伦理查房提升一步交换了意见；有位院长也说我讲的叙事医学的几个问题很切实际，但要做到，恐怕要有很长时间的努力。经几天考虑拟将PPT整理成文，邹明明会将稿子发你审阅，题目是否恰当？关于平行病历，按照平行医疗的要求，应该包括哪些内容，我以为应有几条基本要求，我看了你参加编写的那本书中你列的几条，做了修改，列了7条；实现平行医疗的目标，应有哪些基本要求才能够构成基本医疗，丛亚丽曾就PPT列出的几条建议再具体切实一些，我也重新写了，这几点请你着重看看，不妥处一定要提出，不要客气。

刘虹(12月1日20∶00)：您的文稿我看了三遍，提了9条意见，仅供您参考。这篇文章对叙事医学发展很重要，希望有更多的学者跟上来，促进对叙事医学的深入研究。

杜治政(12月3日16∶00)：谢谢刘老师的意见。题目按你的想法，删除前面8个字，直接就叫《从平行病历到平行医疗》；关于平行病历第一条内容，你提的对，原文不够精炼，没有能全面表述此条要说的内容，重新写了；“医学大局”改为“医学全局”；你提的要关注患者的伦理法律诉求列为第七条，增加一条；最后关于平行医疗提的意见，也作了修改。