步入深水区的叙事医学

王一方

1 重新检视叙事医学的“雪球芯”

叙事医学本质上是文学化的医学与医学化的文学，属于医学与文学的跨界融合，之所以能在最近20年有长足的发展，成为21世纪医学格局中的新势力，原因很多，首先是创始人丽塔·卡伦(Rita Charon)的“独角兽”体验，如独自品味“Charon”(冥河摆渡人)的精神内蕴[1]，消化科大夫特有的“脑-肠轴”意识，以及由“消化-情绪”二元器官引发的“技术-人文”双轨认知，医学-文学双博士学位的学术训练，不同于医学博士+哲学博士双学位的临床教育路径，继而是临床技术生活、文学情怀、人类学路径、哲学/伦理透视杂糅的多维精神发育与交叉跨界的人文领悟。更为可贵的是丽塔·卡伦以叙事医学为杠杆开启了医教改革的新探索，最早在哥伦比亚大学医学院把文学叙事纳入医学教育，引导医学生倾听病患的故事，更敏锐地共情-反思、走进疾苦世界[2]。

在生命探索的真实世界里，生物与生命，内涵的分野犹存，认知的视差犹在，如同“卡萨尼三角”[3](Kanizsa Triangle,见图1)，有形与无形交互强化，“惠勒实在图示”[4](Wheeler's Reality，见图2)，“实在”不过是被观察的事实和其间被想象力建构的理论拼接混合而成，双螺旋模型也是如此，揭示自然界实在与存在，虚与实的交叠，也凸显了循证思维与叙事思维的缺损-互补境遇，因此，丽塔·卡伦很早就意识到，临床决策仅有证据(实证)是不够的，故事(情感)也是指征，本质上是要揭示循证医学与叙事医学的共在性、互嵌性。于是开启了技术与人文对话与交融的崭新局面。

图1 卡萨尼三角

图2 惠勒实在图示

丽塔·卡伦临床思维的高明之处不仅在于跳脱单纯生物层面，也在于超越叙事疗法，着眼于医者叙事能力的再造与医疗境遇的再现，首先，叙事医学揭示了临床际遇的多元走向：既有1+1=2(药到病除，术到病除，皆大欢喜)，又有1+1=0(高技术，高消费，却疗愈无望，乃至人财两空)，还有1+1=-2(疗愈无望，且医患反目，恩将仇报，甚至伤医毁院)。从而更加贴近医学的不确定性本质与临床介入的艺术性图景。

毋庸讳言，在丽塔·卡伦的推助下，叙事医学的哲学品质不断提升，赋予临床医学更高的认知通约性，促进了理性(哲思)与感性(文学)、理性与经验、理性与德性、理性与悟性、理性与诗性的水乳交融，开启了医学人文的2.0局面。丽塔·卡伦在叙事医学原理部分一再强调“五性”(时间性、独特性、因果-偶然性、主客间性、伦理性)，其背后潜藏着新的认知维度。如医学哲学维度的哲学化叙事(现象学、死亡/苦难哲学……)；医学伦理维度的伦理化叙事(境遇伦理，而非原则伦理)；医学社会学维度的社会化叙事(疾苦的社会文化心理多元投射)；还有医学传播维度的传播叙事(一方面是接纳、顺应的公众理解医学，另一方面是质疑、逆反的公众误解医学)。

2 叙事医学在中国的十年脚印

叙事医学是新世纪的产物，丽塔·卡伦的两篇核心论文都首发于2001年，十年后的2011年11月4日，韩启德院士主持召开了“北京大学叙事医学座谈会”[5]，全面开启了叙事“脱毛”(超越心理学语境的叙事治疗)的历程。笔者曾经将这一历程总结为“十年爬上一面坡”。2020年郭莉萍[6]以《叙事医学在中国:现状与未来》为题进行了系统梳理，郭莉萍还邀请丽塔·卡伦来北京大学参加学术会议，促成了这位叙事医学创立者的中国参观访问之旅[7]。2018年4月20日《叙事医学》杂志编委会第一届第一次会议之后，经过几个月的精心筹备，7月《叙事医学》杂志成功创刊(韩启德院士出任编委会主任，金昌晓教授出任主编)，9月出刊首发[8]。时至今日，北京大学医学部叙事医学研究中心[9]，南方医科大学生命健康叙事分享中心[10]的创立，开启了叙事医学研究的建制化；叙事医学教研模式化方面，海军医科大学(姜安丽教授主持)创新了叙事医学的护理教学范式的系统化、本土化、智能化探索，取得了骄人的成绩；上海市卫健委在推动叙事医学结缘影视方面亮点频频，不仅推出了《急诊室故事》《人间世》等产生轰动效应的优秀医疗叙事影视作品，还联袂著名影视艺术家推出“生命至上”医学人文舞台剧；《健康报》一直追随时代科技新潮，推动叙事医学的普及化，引导一线医护人员将平行病历写在手机屏幕上，连续组织了四届全国卫生健康主题微电影大赛，极大地调动了医护人员参与叙事医学的积极性；《医学与哲学》杂志在推动叙事医学中国化方面不遗余力，不仅刊发了许多重要的理论探索文章，还先后组织并参与了三次“叙事医学高峰论坛”，《中国医学伦理学》《中国医学人文》杂志也刊发了大量叙事医学研究的专题文章、平行病历、动态报道，网络媒体也十分活跃，健康界、医学界、丁香园、搜狐健康等纷纷推出有鲜明叙事特征的网红医生，传播效果惊艳。随后，首都医科大学宣武医院、北京大学第三医院、南方医科大学顺德医院、浙江省肿瘤医院、河北石油中心医院、深圳大学总医院、河南大学淮河医院、汕尾逸挥基金医院等数十个叙事医学特色医院开启了主题研究，突出表现在以下几个方面。

(1)临床叙事(平行病历)的学术性积累[11]，带动医疗反思谱系不断拓展，逐步呈现出类型格局：癌症叙事，安宁(姑息)叙事，ICU叙事，志愿者叙事，护理叙事(陪伴手记、叙事札记)，生殖叙事，颐和善寿叙事，疫病叙事，中医应诊叙事，医护职业化叙事，不一而足。

(2)叙事医学研究活动爬坡越壑，步入深水区，深刻揭示了叙事医学的本质特征：技术-人文双轨并进格局初现，从并包到并重，渐入佳境。中国学人沿着丽塔·卡伦的研究路径，致力于洞悉疾-苦(疾病-苦难、病人-患者)的体验分野，推助疾病内-外感受的融合，主-客间性的打捞；因果必然性-因果偶然性的统一，实现外在时间与内在时间的整合，以及观察-体验(目视-心悟)一体化。最终将导向证据与故事的交映，循证-叙事一体化，即外在化-内在化，客体化-主体化的统一。

(3)叙事医学深度融于医学教育，这项使命是丽塔·卡伦倡导叙事医学、提升叙事能力的初衷，也是叙事医学进阶的标志，十年间，在北京大学郭莉萍教授团队的策划与组织下，教材建设从零开始，大纲不断优化，教材不断精细化[12]。参考书体系初见端倪[13-15]，临床叙事基本书目及叙事医学案例库建设也形成规模。更为可喜的是叙事医学的教法革新，文本细读、分享、讨论，TED(technology,entertainment,design)演讲，翻转课堂，不一而足。教法创新也带动学法翻新，工作坊(参与式、沉浸式，而非灌输式)式的叙事分享大大提升了叙事医学教学的亲和度/饱和度，以及课程黏性。

(4) 叙事医学正朝着中国化路径提级换代，走向复调叙事。如疾苦叙事-干预的内在化，通过平行病历等疾苦叙事形式解决苦难还原问题，实现技术人文双轨临床(由平行病理抵达平行干预)。融于职业精神阐述中，叙事宣泄-赋能并举，通过医者共情、反思叙事解决道德与学术、智慧与德慧的价值断裂问题，克服职业倦怠，打造德艺双馨，具有利他快感的医护团队。叙事医学助推着当下医院管理升级及新文化建设，各地通过医生职业精进叙事、科室同舟共进叙事，医院场所精神叙事，解决作风-科风-院风的同频共振问题。

3 叙事医学未来十年待拓展的空间

未来十年待拓展的空间在哪里？一直是笔者思考的一个焦点问题，在笔者看来，原地踏步不可取，回到前叙事医学阶段的叙事治疗轨道上去更不可能，正确的选择应该是立足原点，逐步延伸理论与实践探索的半径，步入新的发展阶段，具体思路可以设想为以下几个要点：

(1)平行病历2.0：积累、提升，走向质性研究，走向人类学的现场研究(田野研究)，走向人文查房、人文病理分析、人文干预(双轨治疗)。

(2)复述-再现实践2.0：从故事复述拓展为复述中深耕“隐喻”与“意义”，凸显生命隐喻、苦难隐喻、安宁隐喻，再现生命、疾苦意义。

(3)共情研究2.0：既着力于共情积蓄、共情激发的研究，也要尝试进行反-共情研究，解剖共情不能、共情耗竭、共情腐蚀(隐忍-残忍-残酷)，尤其是挖掘具有伪善特征的伪共情，借鉴整合医学的思路，在叙事医学探索中，走向共情、沟通、关怀一体化。

(4)探究反思路径2.0：深入剖析临床境遇中的反思不能症(不愿-不能-不会反思)，如反思循证医学的必要性与可能性(刨根)。尤其注重诊疗中的哲学化盘旋，引入道德哲学、技术哲学、生死哲学、苦难哲学的深度审视；叙事的伦理化拓展，境遇(生命/疾苦)伦理的挖掘，利他情怀的培育。同时，在反思中引入职业精神的重建，心流效应的咀嚼，职业幸福甘泉的开启。

(5)医患和谐2.0：推动叙事医学与传播学结盟，加强公众误解医学的解读与矫正，使得医疗交往半径从个体拓展到群体：从医生-患者和谐发展为医院-社会、医学-公众认知和谐。

无疑，叙事医学是时代的弄潮儿，顺应时代潮流是叙事医学活的灵魂，因此，在慢病(长寿)时代，叙事医学应该与日俱进，努力开启新的医疗观。慢病时代医疗服务的特征是长期治疗与照顾，医疗不再执着于延长患者生命长度的诉求，而是以提升患者生命品质为诉求，这就引发了新的叙事主题。同时，慢病时代确立了新的诊疗价值，不仅重视疗愈的价值，更注重长期照顾中的生命尊严、信心-信念-信仰。不仅追求目的性疗愈，更要重视过程性疗愈，这也必然引发新的叙事价值。慢病疗愈的临床实践中，医护致力于陪伴、见证的安宁(姑息)叙事将有利于抚慰指标的发现与优化。继而发展出有品质的陪伴模式。而挖掘“救苦增福”叙事的意义，对于医护可能产生积极的自我疗愈作用，促进其心灵的净化，因此，职业精神叙事大有可为。

应该看到，慢病时代的另一个特征是全人诊疗，身心社灵的叙事介入必然展现出灵性叙事之深邃：灵性包含宗教命题，又不限于宗教命题。在当今时代，灵性叙事已脱离宗教，进入文化范畴。包括内在资源能量、价值体系，如生命价值的认同、生命救助的承诺、健康命运共同体的希冀[16]。灵性是天人物我的对话，是理性、感性、悟性的集合，生命、疾病(尤其是癌症)中灵性之苦的体验十分复杂，难以名状，首先，灵性是内感受，是张望，是徘徊，因人而异，多姿多彩。其次，灵性困扰(慢性肿瘤为主)表现为内在焦虑(罪感、连累感、纠结、挣扎)、内在(生存)危机，难以刻度[17]。其三，面对灵性之苦，需要内在调适，精神对话，才能平复。需要动员医护、家属、社工、灵性抚慰师运用叙事疗法、尊严疗法、信仰疗法联合发力。总而言之，灵性叙事是人性之爱的一部分。关乎生命的感受(疾病过程中的痛苦、死亡、诱惑)与体悟(生命的尊严、品质与意义)，社会交往(圈/层)、民族、时代文化的投射与解读。灵性叙事包含三种认知视角的交替：物理-生理(客观)视角，心理建构(主观)视角，哲学意象(主客间性)视角。灵性叙事直接引发灵性干预/照护。其本质是生命赋能，通过医护、亲属的陪伴、见证、抚慰、安顿来驱散患者的孤独、忧郁、焦虑，透过天人物我的回望、对话展现一种有归属感的价值观、信念。

叙事医学的未来十年，除了深耕文本、结缘影视之外，还应该布局虚拟现实(virtual reality,VR)(虚拟再现/还原境遇)创立叙事医学主题的人文实验室。如何创建叙事医学专题的人文实验室？这是一个全新的跨界命题，如果说丽塔·卡伦跨界医学与文学，医学与哲学、伦理，医学与人类学，创生了叙事医学，那么，叙事医学的发展必须继续跨界拓展，结缘人工智能、虚拟技术、元宇宙探索理论，实现理性与感性、理性与经验的对话，再现以叙事为中心的临床体验的新境遇。

人文实验室的研究目前十分活跃，被认为是实验室的一次世纪转向，鲍立卡·德格(Pawlicka-Deger)[18]最近在《数字人文》(季刊)上发表长文，“探索人文实验室的话语、景观和模式”。首先，人文实验室基于人文学科基础设施的转型，其次是社会科学范式的转变，其三是创新文化的扩展，创客运动和社区理念的下沉，逐步成为更为广泛的社会生活实验室化进程的一部分。推动实验室从物理(还原)的场所演变为“人文(概念)实验室”，其规模与设置呈现出五种类型(如中心型实验室、技术科学型实验室、工作站型实验室、社会挑战中心型实验室、虚拟实验室)，德格还特别指出，人文实验室并非简单模仿科学实验室，而是根据自身的需要和诉求调整构架与设施。

叙事医学人文实验室的首要诉求应该是临床胜任力，尤其是叙事能力的提升培训，人文实验室可以虚拟再现苦难的主客体境遇差，创设各种细微的共情体验，如生命功能健全到失能、失控、失眠、失聪、失明、失智的落差，还可延伸到失意、失落、失速、失重的心理、社会、精神困扰。虚拟情境中也可以再现各种临床叙事要素(主题、语境、语态、语义、语感)，尝试技术病历与人文病历比较，技术语境沟通与全人语境沟通的比较，通过虚拟境遇优化医者的倾诉境遇与倾听氛围，提升医患沟通的内在与外在条件，帮助医护解决叙事能力不足的问题。

疾苦境遇(牙疼、分娩痛、痛经、癌痛)与濒死境遇的虚拟再现是人文实验室的一个优先项目，受试者通过VR光影隧道里的遨游，实现虚拟与现实的对话，体验时间、空间、身份的分裂与颠覆。在人工智能时代，濒死暗盒里隐藏着一道旋转门，濒死境遇不仅为ICU复苏的探究预设了机会，也是一条通往精神复活(永生)的天路，是一套诗化、幻化死亡的解读语码，还是导向人类元宇宙想象力的入口，它不仅只是一个概念实验室，还是数字人文走进临床的新尝试，VR技术虚拟再现濒死境遇可以打通生活经验-文学体验-医学实验的区隔，走向生物学境遇与生命境遇的融通，实在与存在的融通，心理与心灵的融通，文学-医学-人工智能的语汇通约(人性、诗性表达与质性分析、人工智能算法的交互)，从哲学层面看，更是海德格尔命题的全新求解，寻求存在与时间(瞬时性-历时性-共时性)的互嵌。现实功能看，当下的虚拟实验室，未来可以发展为开放的生命体验馆(社会生活实验室)，推动全社会的死亡教育与死亡脱敏。

总之，叙事医学本身就是跨界与多学科协同的产物，因此，叙事医学未来的研究一定是开放的，不拘一格的，期待青年一代能打开学术视野，放飞想象力，锚定新命题，同时，也要聚焦主题，登堂入室，深耕细作，防止广罗原野，泛泛而论，流于空疏。