中医辨证治疗黄体功能不全不孕症的研究

程 晴

（陕西省中医药大学，陕西 咸阳 712046）

不孕不育（infertility）目前已成为社会问题，尤其是近年来不孕不育症患病率逐年持续上升[1]。黄体功能不全是由于卵巢黄体分泌孕酮不足，黄体期缩短，使子宫内膜分泌不良，难以维持孕卵的种植和早期发育，且容易造成不孕、流产、月经不调。现代医学研究指出[2]，黄体功能不全不孕症的发生，主要是由于卵泡发育不良、黄体细胞功能不足或黄体过早退化、孕激素分泌不足等原因造成。因此，临床选择激素替代疗从理论上分析，可发挥一定的疗效。但是临床激素治愈率不高，且容易出现恶心、呕吐、口干等不良反应，临床应用具有一定的局限性。随着中医学不断的发展，采用中医辨证论治，可充分发挥中医标本兼治、不良反应少的优势[3]。从黄体功能不全不孕症发病机制入手，本文就黄体功能不全不孕病因、中医辨证论治黄体功能不全不孕的研究作一综述。

1 黄体功能不全不孕病因

在中医血肿，黄体功能不全属于“月经不调”的范畴，即发病机制主要为脏腑气血功能失常[4]。肾气亏虚致月经无法正常来潮，血海空虚，冲任失调，胞宫失养，可致不孕；肝藏血，主疏泄，疏泄失调致气血调和不当，可对受孕造成影响。因此，肾元虚损、气血不畅为本病之本。肾为先天之本，为一身阴阳之根本，主生殖、藏精、系胞宫。若肾阳虚，冲任失于温煦，则不能摄精成孕；若肾阴亏虚，冲任失于濡养，则女精无以滋养，卵子难以成熟，均可导致不孕。肝主疏泄，藏血，女子以肝为先天，肝脉与任脉、督脉、冲脉相交，又因任主胞胎，冲为血海，任督二脉总司一身阴阳脉气之平衡，若肝气郁结，疏泄无权，气滞则血瘀，气血运行不畅，阴阳脉气不平衡，则经血不能应时而下，或虽下而不畅，卵子不能应时而排，则见月经不调、不孕，且肝肾为母子之藏，肝肾同源，同居下焦，一开一合，相互协调，共同维持正常的生殖功能[5]。肝失疏泄，则肾失闭藏；肾气亏虚，则肝失疏泄，故临床上常见肾虚肝郁之患者。

研究表明[6]，不孕症肝郁证患者催乳素（PRL）明显高于对照组，且随着肝郁程度的加重，PRL 有逐渐升高的趋势，并与雌二醇（E2）、孕酮（P）呈负相关，与促黄体生成激素（LH）、LH/促卵泡生成激素（FSH）呈正相关。脾胃为后天之本，气血生化之源，脏腑经脉及先天之精都靠气血濡养，精盛血充则冲任通盛，月事如期而至。女子的月经及孕产都以血为基础，全身气血的盛衰和通畅与否都影响着月经和孕产。“见肝之病知肝传脾”，肝失疏泄，则脾失升降，运化无力，水湿聚液为痰，痰湿内阻，气滞血瘀，痰瘀互结，不能启动氤氲乐育之气，影响月事及孕产。肾和脾乃先天、后天之本，相滋相长，肾虚精亏，脾虚血少则阴虚阳浮，月事不能按时而下，卵子不能按时而排；肾虚封藏失职，冲任失调，经血失制，故见月经紊乱而无子[7]。由此可见，黄体功能不全不孕症病机主要有肾虚、肝郁、脾虚、血瘀痰湿，各证候之间又可相互兼夹，如肾虚肝郁证、肾虚血瘀证、肾阳虚证等。

2 中医辨证论治黄体功能不全不孕

不少学者根据患者的不同临床表现进行辨证论治，不同证型在治疗上，亦有所不同。目前，关于中医药辨证论黄体功能不全不孕并没有统一的标准，常见包括以下几个证型。

2.1 肾阳虚证 戴清[8]研究表明，在黄体期，胞宫温暖待孕阶段，孕酮水平快速增加，不断刺激子宫内膜处于兴奋状态，持续充血，进而有利于孕卵着床，从而提高受孕率。如果肾阳不足，温化失职，胞宫环境不易于着床，从而难以受孕。因此，该结论提示黄体功能不全主要发病机制是肾阴阳失调，导致肾阳虚弱、温煦失常，进一步引起黄体酮水平低下或分泌持续时间过短引发的一系列症状，造成子宫内膜发育不良。谢英花[9]对60 例肾虚型黄体功能不全性不孕患者进行研究，分别采用服克罗米芬（50 mg）和克罗米芬联合补肾疏肝方（菟丝子、白芍、石菖蒲、柴胡各10 g，熟地黄、肉苁蓉、郁金、木瓜各15 g，茯苓、当归、首乌、黄芪各20 g）基础体温上升后连续服用10 d，连续观察3 个月经周期，结果显示配合补肾疏肝方和克罗米芬干预的黄体功能不全不孕（肾证）患者妊娠率、E2、P 水平均明显高于单独西药治疗的患者。由此表明，对于肾阳虚证患者给予补肾方可有效改善肾虚证中医症候。

2.2 肾虚肝郁证 肝藏血，主疏泄，若肝的疏泄失调，气机不畅，则气血失和，从而影响受孕。牛庆芳[10]研究中认为，肾虚肝郁，肝郁则疏泄失常，疏泄无度可致肾的闭藏功能失调，导致不孕不育的发生，该结论也进一步证实肾虚肝郁的发病机制。董燕[11]采用补肾疏肝方（覆盆子、菟丝子、仙灵脾、肉苁蓉各15 g，川续断、桑寄生、熟地黄、当归、制香附、黄芪、党参各20 g，淮山药、炒白术、炒白芍各12 g，柴胡、八月札各10 g，甘草6 g）治疗黄体功能不全致不孕，结果显示中药补肾疏肝方治疗治疗的总有效率为98.12%。夏红[12]研究中重视肝肾，认为气机通过肝肾的藏泻互用得到相应调节，主张先调经，即先疏肝，采用补肾调肝汤（枸杞子、菟丝子、覆盆子、女贞子、枳壳、山萸肉、淮山药、柴胡、熟地等）治疗肾虚肝郁型黄体功能不全不孕患者，结果显示疗总有效率为94.10%。由此可见，对于肾虚肝郁型黄体功能不全不孕患者，给予补肾疏肝方具有补肾益气、活血化瘀之功效。现代药理研究显示[13]，补肾疏肝方可改善黄体功能及微循环和生殖内分泌功能，促进卵泡生长、子宫内膜发育。

2.3 肾虚血瘀证 肾虚与瘀血关系密切，肾气不足，血行失畅，脉道涩滞而成瘀，肾虚精血难生，阴血不足，脉道枯涩致瘀；瘀血阻络，脉道不畅，营血不行，滋养濡润乏源，又可加重肾虚，因而活血化瘀法为黄体功能不全的常用治法[14]。黄金珠等[15]研究中采用随机对照研究补肾活血方（熟地黄、山药、山茱萸、杜仲、菟丝子、枸杞子、当归、桃仁、半夏、苍术、滑石粉、通草等）治疗肾虚血瘀证黄体功能不全不孕，且随证加减，结果显示经补肾活血方治疗的肾虚血瘀证黄体功能不全不孕患者排卵率、妊娠率升高，且可降低流产发生几率。由此可见，补肾、活血、化瘀可调节内分泌，改善卵巢功能和血流，促进孕激素分泌，提高卵泡成熟质量，帮助黄体形成。王瑞玉[16]研究中采用补肾活血序贯中药治疗，即月经第1 天给予活血调经汤，连续治疗5 d，第6 天给予促卵泡汤，连续治疗4 d，第10 天开始进行卵泡监测，卵泡发育优势时，服用促排卵汤1 d，卵泡排出，服用黄体汤，连用两周。如果卵泡未排出，继续服用黄体汤以调节黄体功能，为下个周期的排卵助孕做准备，连续治疗2 个周期，结果显示其治疗总有效率达83.12%、妊娠率达46.17%，提示补肾活血治疗黄体功能不全不孕患者治疗效果确切，且不良反应少，其原因可能为活血化瘀法治疗可将活血化瘀，疏通经脉，促进新生血管，肾气充盛，精血充足，精卵滋养有源，可促进受孕。故，补肾的同时，加以活血治疗黄体功能不全不孕，可促进卵泡成熟排出，精卵顺利着床，对提高妊娠率有重要影响。

2.4 肝郁气滞证 随着生活水平的提高，来自各方面的因素造成生活压力提高，因情志因素所致的不孕症发生率逐年上升。中医《素问·本病论》中提出“气逆上而不下，即伤肝也”[17]，即情绪忧虑、悲观不愉快等均会造成肝疏泄功能异常，从而出现月经周期失调、黄体的自分泌－旁分泌调节异常，导致难以受孕。丁玲玲[18]研究发现，肝郁气滞证黄体功能不全不孕患者成熟卵泡血流关注不足，新生血管较少，与以上肝郁气滞则血瘀的中医辨证相吻合。故，临床治疗肝郁气滞证黄体功能不全不孕患者，在补肾的基础上，给予疏肝解郁治疗，其可使经脉通利、气血流畅，进而可改善妊娠情况、降低中医症状积分，促进黄体功能健全，改善此类证型黄体功能不全不孕症患者的妊娠率。

2.5 肾阴虚证 肾阴虚型是由于肾阴亏损，失于滋养，虚热内生所表现的证候。黄体功能不全会造成黄体期孕酮分泌下降，将覅孕酮对子宫内膜的刺激，影响子宫内膜的正常发育，进而影响正常受孕[19]。李媛媛等[20]运用二至天癸颗粒治疗肾阴虚型黄体功能不全不孕患者，结果发现临床中医证候评分显著下降，黄体期血清P、E2水平升高。同时王丽等[21]遵循中医辨证施治原则，采用益精补肾颗粒（菟丝子、熟地、当归等组成）治疗黄体功能不全致不孕症患者，结果患者中医证候疗效高达92.13%，妊娠率为59.13%，最大卵泡直径显著增大。因此，通过益精补肾颗粒随证加减治疗，可显著改善黄体功能不全不孕症患者临床症状，改善孕激素水平，促进卵巢功能恢复。分析可能是由于益精补肾颗粒调控下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，进而促进黄体生成、子宫内膜发育，从而提高受孕率。

2.6 脾肾阳虚证 脾肾阳虚证是因为脾胃阳气亏虚，气血失调，黄体功能异常。因为，脾胃健而生精易，亏虚冲任失去温煦，不能摄精成孕。故，选择补肾益脾方治疗黄体功能不全不孕症，符合临床治疗原则。苗秀丽[22]研究中采用补阳方合寿胎丸治疗38 例脾肾阳虚型黄体功能不全不孕症患者，结果显示治疗总有效率为86.12%，临床不良反应发生率为3.08%。由此可见，通过中药补肾益脾方治疗可提高治疗疗效，且治疗安全性良好。因中药补肾益脾方中党参补中益气；鹿角霜生阳气，补精髓；加之续断、菟丝子、白芍、炒白术、杜仲、茯苓炙甘草、山药、熟地黄、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉诸药联合应用共奏健脾调胃，脾肾阳气之功效。脾肾氧气充足，温煦精卵发育，从而促进黄体成熟，进一步提高受孕率。同时现代药理研究提示[23]，中药补肾益脾方可促进卵巢激素水平恢复，恢复黄体功能，改善卵泡着床治疗，进一步提高妊娠率。

3 总结

黄体功能不全不孕症是临床妇科常见疾病，临床常规给予激素治疗，但是临床部分患者不良反应大，治疗有效率低，且远期复发率高，整体临床治疗疗效较不理想。中医学治疗疾病，以患者的病情为基础进行辨证论治，且随证加减，可实现标本兼治的目的。中医药治疗黄体功能不全不孕症效果确切，治愈总有效率高，且不良反应少，具有良好的治疗安全性，但目前临床中医药治疗黄体功能不全不孕症尚无统一标准，临床用药差异较大，难以形成规范化的治疗方法。故，中医药治疗虽然具有一定的优势，但是作用机制差异大，希望随着日后对病因和治疗机制的进一步研究，可更好地指导临床用药，最大化发挥中医药治疗黄体功能不全不孕症的效果。