周小青教授从热郁虚络论治复发性口腔溃疡

杨春草，周小青，2，3*，王 炽 ，彭 瑶

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学中医诊断学湖南省重点实验室，湖南 长沙 410208；3.湖南中医药大学数字中医药协同创新中心，湖南 长沙 410208)

复发性口腔溃疡，是口腔内黏膜出现单个或多个表面覆盖黄色或者淡黄色溃疡，周围可见淡红色或红色晕染，局部有烧灼感，触之有疼痛感，或可伴有发热、流涎的口腔疾病，具有周期性、自限性、复发性的特征，是临床口腔病中的常见病、多发病，人群中复发性口腔溃疡的发病率为10%～25%[1]。西医学称口腔溃疡为复发性阿弗他溃疡，强调其灼痛感，其病因及发病机制至今尚未明确，多认为与免疫、遗传、感染、环境、消化系统疾病等因素有关，目前尚无根治方法。该病发病轻者，可局部用药以达到止痛、消炎、抗感染、促进溃疡面修复的作用；对于症状重者，多以局部加全身用药，全身用药多以糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫增强剂等来治疗，不仅治疗费用高，而且临床疗效一般，副作用大。中医治病具有辨证施治、同病异治、一人一方的特点，临床疗效较好。周小青教授为湖南中医药大学中医诊断学专业博士生导师，医学博士，拥有40多年的教学及临床经验，治疗疾病时，不仅以中药内服，且擅长运用药膳共治疾病，效如桴鼓。

1 口腔溃疡中医病名及病因病机

口腔溃疡在祖国医学中归属于“口疮病”的范畴，对于口疮的记载，最早见于秦汉时期的《黄帝内经》，《素问·气交变大论》言：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮。”查阅古今文献，大多医家认为此病多因内有火热，再加嗜食辛辣、情绪刺激、烟酒刺激等而发病，临床多治以苦寒清热，一时得愈，但仍反复发作。周小青教授根据自身中医教学及临床经验，结合对复发性口腔溃疡患者的反复观察，将复发性口疮的病机归纳为火热、肝郁、气阴两伤、久病入络与新病入络，并将中药与生活结合，寄调于养。

1.1 口疮的重要发病因素

周教授认为口疮的发生与火热不可分割，有虚火、实火之分。隋·巢元方《诸病源候论》载：“脏腑热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”王金海[2]等经阅读分析相关医籍，得出口疮的病因病机与火热邪气、内寒、心脾等脏腑密切相关。口舌生疮之起，责于脏腑之热，此为热之实，热盛则肉腐，发于肤则为疔、疮、痈等；热于内则为口渴，便干等；发于口则腐为口疮，不可触碰。《圣济总录》云：“有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者，不可执一而论，当求其所受之本也。”此为热之虚，脾胃弱，津液不布，脾弱则肝乘脾，致脾弱更甚，肝火上炎，脾津不布，无以制火，则口舌疮起。周教授认为：“在治疗复发性口疮时，无论虚火实火，当辨其因，实火易下，虚火难灭，当理其脏腑、气血津液关系，切不可因虚致虚。”

1.2 肝郁与口疮

《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉……从目系下颊里，还唇内。”可见，肝郁之火可循经上炎，入唇内而发为口疮。祁丽洁等[3]总结毋桂花教授治疗口疮的经验，从肝与口在经络循行及五行上的联系阐述肝郁也是口疮的常见病因，影响口疮的发生发展及预后。复发性口腔溃疡的患者，受口疮影响，心情低落，郁闷不舒，饮食畏缩，痛苦不堪，如此循环反复，易肝郁不舒而化火，一则肝郁不解，肝火内生，日久则耗气伤阴，口疮易复；二则肝经郁结，肝主疏泄，疏泄失常，气血运行不畅，则溃疡疮面缠绵难愈。故在对此类患者治疗时应注重疏肝清肝，嘱患者适当自我情志调节。

1.3 气阴两伤与口疮

《景岳全书》有言：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。”阴津生气、载气，气亦能生津、行津、摄津，复发性口疮患者，因内在和(或)外在致病因素如实火伤阴、虚火灼阴亦或是肝火耗阴等，都易导致气阴两伤、津停气滞、气不行水，两者相互影响，恶性循环，加重病情。周教授认为：“认识疾病，应识其因果，清其联系，少火虽生气，但无阴不成气，故在临证时皆会注意顾护阴液，益气养阴。”

1.4 久病入络与新病入络

“久病入络”这一思想为叶天士结合前人之经验而成，《内经》将络脉分为狭义与广义，广义者包含各种络脉，有别络、浮络、孙络等；狭义之络脉概指十二经之别络，任、督之络及脾之大络；络脉还有连系、连络之义。叶天士《临证指南医案·积聚》有言：“初为气结在经，久则血伤入络。”周小青教授[4]于1997年提出了新病入络的思想，认为经脉通过内外之络脉实现内属脏腑、外络肢节(黏膜、皮肤、筋肉等)，口腔作为一个开放环境，难以实现无菌条件，口疮之初起，多由食辛辣，从破损的黏膜入络而病，病位浅，病情轻，后因痰、瘀、虚而入深层之络。复发性口疮有易发口疮、发则愈合慢、再发间歇期短的特点，久病之络瘀不去，则连络之所无以畅通，易感而发，循环反复。周教授在治疗口疮时常强调久病入络，但也不可忽视新病入络的病机，认为患者口腔环境以及在体质没有达到一个较好的状态(体内火热、肝郁、阴虚等)之前，不能忽视饮食习惯的影响。

2 口疮辨治要点及治法

周教授认为，溃疡的辨治，首辨实热与虚热，亦不可忽略虚实夹杂多表现为上(口腔)实中(脾胃)虚。实热之脏腑，多责于心和脾胃。实证溃疡见溃疡疮面有黄色覆盖物，灼痛不可触碰，疮周红色晕染明显。脾胃火盛者多见口臭易饥，口渴多饮，喜冷饮，尿黄，大便干燥甚者秘结，舌红苔黄，脉数或滑数，因火热炽盛，循经上灼，且火热伤阴，固治以清降胃火、通腑滋阴，方用玉女煎加减。玉女煎中清热泻火与养阴津相结合，使火灭而津不伤。有研究报道[5]加味玉女煎联合维生素B治疗复发性口疮的总有效率为90%，明显优于单独服用维生素B治疗；心火口疮者见面赤目红，小便黄赤或灼痛，舌尖红，苔黄或起芒刺，脉数有力，治以清心养阴，利水通淋，方以导赤散加减。在治疗此病时周教授尤其注意患者大便是否畅通，因火热贯穿病程始终，火热灼伤阴津，津伤无以润下则大便干燥不出，日久者气随阴伤，火毒循经灼口，而复发口疮，临证时周教授会依病情酌加大黄、枳实，年老者或体质较弱者改用熟大黄。李乃庚教授在方药中加大黄治疗小儿不明病因的发热口疮，腑通热退疮消得愈[6]。可见，口与腑肠一道相通，腑以通为用，通下得清上。

虚证溃疡见溃疡面为淡黄色，基底平坦，灼痛感轻，疮周晕染色淡红。肺阴亏耗者可见口干、眼干、手足心热、潮热盗汗、舌红少苔、脉细数，治以滋阴清热，方用青蒿鳖甲汤合玄麦甘桔汤加减，气虚甚者加太子参；肝阴虚者见肝阴失养之头晕、胁痛，舌红少苔，脉弦细数，方用一贯煎加减；肾阴亏虚者见耳鸣耳聋、腰腿酸软、舌红少苔、脉细数，方用六味地黄丸加减。临床以肝郁为主者，治疗用丹栀逍遥散加减，既清肝疏肝，又养血健脾，脾胃虚寒者可去栀子、薄荷加干姜等温中之药。《口齿类要·口疮》言：“口疮，上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分别而治之。”可见，上实中虚之口腔溃疡是相对于口腔中有红黄、灼痛感之热而言，中焦脾胃虚弱，不能运化充四肢，精微不输，涎唾分泌失司，此上实中虚之候，治疗时应注意清补兼顾，脾胃虚者可用四君子汤或参苓白术散加减，寒甚者加干姜，上实者可用玄麦甘桔汤滋阴清热。此外，周小青教授喜用小蓟，黄元御的《玉楸药解》中记载“大蓟行瘀血而敛新血，小蓟性同，而力犹薄，不能瘳痈消肿，但破血耳”，小蓟归心、肝经，久病入络者，加入小蓟，可引药入经，祛久病之络瘀，其法妙哉。

3 药膳

药膳是基于药食同源的思想，在中医辨证理论下将中药与食物经特有技术制成的食品，具有治病、防病、保健的功效，一般可做成粥、汤羹、酒、点心、菜肴等形式。周教授治疗口疮患者时，有津伤者嘱其以百合合西洋参与鸡肉或排骨煲汤，以益气固肺养阴；对于脉沉细属阳虚者，嘱以桂皮合胡椒与鸡肉或排骨煲汤，阳虚甚者用制附片。

4 验案举隅

患者黄某，女，30岁，因“反复口腔溃疡10余年，再发加重3天”就诊，初诊2019年4月1日。患者10余年前因食辛辣后出现口腔溃疡，愈合后仍反复口疮，多于食用辛辣刺激物后复发，可发生于舌、唇甚至全口腔，少时单个，多时5、6个，曾“使用西瓜霜喷剂、口服药物(具体不详)”后症状好转，但仍反复，每次口内溃疡持续5～7天，溃疡愈合约7～10天后再复发。3天前，因食辛辣后出现下唇内侧两处溃疡，椭圆，直径约5 mm，溃疡色淡黄，溃疡周围可见淡红色晕染，口干，无口苦，四肢冰凉，乏力，进食胃口稍差，大便溏，1日1次，小便正常，夜寐正常，平素脾气暴躁。舌红、苔黄、脉沉细，辨为脾气虚弱、阴虚火旺证，治以健脾益气、滋阴降火之法，方用四君子汤合玄麦甘桔汤加减：玄参10 g，桔梗10 g，茯苓10 g，柴胡10 g，麦冬10 g，蒲公英10 g，小蓟10 g，太子参20 g，白术10 g，百合20 g，郁金10 g，甘草10 g。一诊服7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。另配合药膳：百合100 g合西洋参20 g，与鸡或排骨煲汤食用。自我调护三部曲：①嘱患者餐后淡盐水漱口；②饮食以煮、炖、蒸菜为主；③保持心情舒畅。4月22日二诊：患者诉服药4天后，口腔溃疡愈合，至今未见新发溃疡，今为求巩固疗效来复诊。刻下：胃胀，大便溏，不成形，1日1次，手足凉，畏寒，脾气暴躁，不喜动，舌淡暗，苔薄黄，脉沉细。因患者溃疡已愈，结合现有症状，调整处方如下：百合20 g，柴胡15 g，麦冬10 g，小蓟10 g，枳实10 g，益母草20 g，太子参20 g，干姜6 g，蒲公英15 g，蒲黄15 g，茯苓15 g，甘草10 g。药后随访，患者未见新发溃疡，大便及其他情况好转。随访1年，未复发。

按：此患者为青年女性，病程10余年，多于食辛辣后复发，病势缠绵，依临床表现可见中有脾胃虚，上有新发溃疡之实，食欲差，手足冷，大便溏，乏力，为中焦脾胃虚弱，不能运化水谷，影响食物消化、吸收，而出现食欲差，不能温濡四肢则手足冷，脾气不升，清气在下，则见大便溏，水谷精微不能濡养肌肉则见乏力。患者平素肝火旺盛，又因土虚木乘，则脾虚亦甚，肝火循经上扰口舌，则发口疮，火热耗气伤阴，日久入络，病情趋于反复。方中以四君子汤之白术、茯苓健脾和胃，太子参、甘草益气健脾；玄麦甘桔汤之玄参、麦冬、甘草、桔梗滋阴清热，百合养阴安神，配以柴胡、郁金疏肝解郁清肝火，蒲公英清热利湿解毒，小蓟入血散瘀通络。药膳嘱以百合合西洋参煲汤，以补气养阴，清热生津安神，另配合自我调护三部曲(漱口、忌口、畅情绪)。二诊中原有溃疡已愈合，未有新发溃疡，主要不适为胃部胀满，大便溏、不成形，手足凉，畏寒，脾气暴躁，不喜动，予前方去玄参、桔梗、郁金、白术，加干姜温养中焦，益母草、蒲黄祛瘀通络，枳实行气消痞，增茯苓量以健脾祛湿强土，柴胡疏肝。

5 结语

复发性口腔溃疡为临床多发病、难治病，常反复发作，严重影响患者生活质量。西医对其无特效治疗药物，现有治疗方法疗效有限；然中医博大精深，一证一候，慢性病的病机因时间长等因素已非单一，方之加减，药量之变化，皆可影响药力走向及整体疗效。周小青教授在治疗复发性口疮时，根据患者临床表现，明确热、郁、虚、络四大病机，施以滋阴清热、疏肝清肝，病程日久，久病入络入血者，还需入血以疗沉疴。周教授指出，患者平时还应注意对口疮的防治，保持口腔的卫生，饭后淡盐水漱口，饮食清淡，以煮、炖、蒸菜为主，保持心情的舒畅，以此疗疾，疗效显著。