冠心病患者心脏康复依从性的影响因素及研究进展

吴丹丹

（德阳市人民医院 心血管内科，四川 德阳 618000）

0 引言

随着社会发展及心血管危险因素的暴露，我国因冠心病死亡的人数逐年上升。截止到2015 年，冠心病的死亡率已近1/1000，成为我国居民死亡的首位因素[1]。近年来，我国的心脏急性事件的救治技术突飞猛进，但长期的健康更依赖于全程化的管理及二级预防[2]。有研究表明[3]，冠心病患者出院后6 个月内再入院率、死亡率可高达50%，4 年累计病死率可以达到22.6%，且死亡的患者中死于再发心肌梗死着高达50%。即使存活，也有不同的问题存留，30%的患者活动受限，30%的患者不能正常工作，45%的患者有不同程度的焦虑抑郁。大量的试验结果证明，心脏康复可提高心脏的工作能力和冠状动脉血流的储备能力[4]，冠心病患者可从心脏康复中获益，美国心脏协会推荐冠心病进行以运动为基础的心脏康复。研究[5-6]表明，心脏康复使心肌梗死后患者死亡率下降8%～37%，心血管病死亡率下降7%～38%，与没有参加心脏康复的患者比较，AMI 患者1 年内猝死风险可降低45%[7]。可见，冠心病患者可从心脏康复中获益，但其依从性非常低。英国国家心脏康复审计局对参与心脏康复的288123 例心血管患者进行了跟踪调查，结果显示只有近13%的患者完成了8 周及以上的心脏康复[8]；瑞士34789 例进行心脏康复的心肌梗死患者，心脏康复参与率仅为33.7%[9]，在我国，吴坚[10]等的研究中表明，恢复期心脏康复的参与率仅为13.04%。由上数据可以看出，心脏康复依从性差的问题明确存在，亟待解决。本文对近几年心脏康复的国内外相关研究进行了回顾，对依从现状、影响因素及有效的干预措施进行综述，以期能为国内开展心脏康复提供依据。

1 心脏康复的概念

1964 年，世界卫生组织对心脏康复进行了首次定义：通过综合的整体康复医疗，改善因心血管病引起的心脏和全身功能低下，预防心血管事件的再次发生，以期达到改善生活质量，回归正常社会生活的目的[11]。它是融合了生物医学、运动医学、营养学、心身医学和行为医学等多学科的专业防治体系，通过采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练，为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期甚至整个生命过程提供生理、心理和社会的全面和全程管理，改善心血管疾病引起的心脏和全身功能低下，预防心血管事件的再发，改善生活质量，控制心血管危险因素，使患者回归正常的社会生活。

心脏康复分为3 个阶段。第一阶段为院内Ⅰ期康复，主要目的是使患者接受心脏康复的理念并主动参与其中；第二阶段为院外早期Ⅱ期康复，此期主要是与患者达成一个共同的长期或短期目标，进行个体化病例管理，制定个体化康复处方；第三阶段为院外长期康复阶段，主要是对已形成的健康生活方式和运动习惯进行巩固，维持良好的生活习惯，防止心血管事件的再发[12]。

2 冠心病患者心脏康复依从性现状

心脏康复已被美国心脏病学学会等多个学会推荐作为Ⅰ级推荐出现在心血管病的防治中[13-14]。虽受益已获证实，但心脏康复的整体现状表现为依从性差[15]。根据国外的调查[16]显示，AMI 患者、冠状动脉支架植入术后患者、冠状动脉搭桥术后患者心脏康复的依从性分别为17%、6%、44%。在美国有80%-90%符合参加心脏康复条件的冠心病患者未接受系统的心脏康复指导[17]。而在澳大利亚和日本符合心脏康复条件的患者中，心脏康复的参与率分别为29%和21%[18-19]。目前，我国的心脏机型事件救治技术飞速发展，但由于心脏康复起步相对较晚，针对心脏康复依从性及参与率的研究报道较少[20]。

3 冠心病患者心脏康复依从性的影响因素

冠心病患者能否参与到心脏康复中受多种因素的影响，患者因素如年龄、文化程度、心理因素、并发症等。以及社会因素及医疗卫生系统因素等因素，比如康复模式单一、部分医务人员对心脏康复认识不足、转诊体系不健全及医疗保险不覆盖等[21-23]。

3.1 患者因素

3.1.1年龄

随着近年来我国心脏康复的发展及重视，越来越多的学者开始了对心脏康复依从性的研究。吴坚[9]等对参加心脏康复的483 例冠心病患者进行的调查显示，年龄越低，参与心脏康复的人数越多。且国外也有研究证实这一观点[24]，58269 例符合心脏康复且年龄≥65 岁的患者中，其中62.4%的转诊至康复中心的患者只有5.4%的完成了心脏康复。但也有学者指出[25]，年轻患者退出心脏康复计划的比率高于老年患者。Bustamante 等[26]对参加Ⅱ期心脏康复的421 例心血管疾病患者进行了横断面调查，结果显示，年龄≥50 岁的患者心脏康复的依从性比17-50 岁的患者好。老年人依从性差可能是随着年龄的增长，机体功能逐渐下降，况且现有的一些康复项目不适合老年人。

3.1.2文化程度

有研究证实[27]，文化程度也是影响冠心病患者是否加入到心脏康复中并且长期坚持的一项重要因素。文化程度高的患者更容易接受新事物，对心脏康复的接受度越高，也更能理解从心脏康复中的获益和对远期预后的影响，所以康复依从性高；而对心脏康复的认识不足，认为只要血管再开通就彻底解决了问题的患者更不容易参加到心脏康复中或更容易退出。有调查显示[28]，农村心血管病死亡率高于城市，可能与城市患者文化程度高于农村、有更多机会接触心脏康复有关。

3.1.3心理状态

在心肌梗死住院患者中约30%表现出抑郁状态，其中15%～20%的患者诊断为抑郁[29]。有研究[30]显示，认知疗法可显著降低焦虑抑郁评分，提高运动康复参与率，提高患者心脏康复依从性，Hare[31]等进行康复信念研究也证实了这一观点，与未参加心脏康复的患者相较，参加心脏康复的患者更能认识到康复的必要性，理解康复的意义，产生强烈的参加康复过程的欲望，从而提高患者的康复依从性。如果在康复过程中，患者对康复的安全性及效果产生质疑，就会导致患者的依从性降低，很难获得满意的康复效果。

3.1.4并发症

在一项1995 年至2011 年的回顾性研究中[32]，加拿大学者评估了16061 例并发糖尿病史、高血压、基线体能下降的冠心病患者，发现他们对心脏康复的需求度低于无合并症的患者，Siegmund 等[33]对878 例合并代谢综合症的患者进行调查研究也证实了相比于无代谢综合症的患者更不容易完成心脏康复，Mark[34]等对影响心脏康复的因素进行了研究，分析了193 例适合心脏康复的患者，有152 例没有参与恢复期心脏康复，原因是合并了疼痛或退行性病变、下肢骨折、慢性肾衰竭、充血性心力衰竭、脑血管意外等并发症。冠心病患者在合并其他疾病时，导致肢体疼痛、肢体协调性下降、机体营养缺乏等，都会影响患者的康复依从性。

3.2 医疗卫生系统因素

3.2.1康复模式因素

目前，除传统心脏心脏康复中心模式外，还包括家庭心脏康复、结合人工智能基于网络的心脏康复方案，传统的标准化康复模式分为3 期：Ⅰ期院内康复、Ⅱ期院外早期康复、Ⅲ期院外长期康复，欧美国家由于患者住院时间明显缩短，其指南已不再强调Ⅰ期康复，但我国的心血管病急性期住院时间为7d 左右，所以院内Ⅰ期康复在我国仍有实践意义。目前，大多数的心脏康复仍在医院内进行，而交通不便、距离远、费用高、耗时多、与自身生活计划冲突等因素都会降低患者的依从性。Scane[35]等对28 名冠心病患者进行随机干预发现，患者在家庭心脏康复与院内心脏康复中能获得几乎相等的康复效果。

3.2.2医务人员因素

患者对相关的疾病信息主要来源于医务人员。医务人员如果没有认识到心脏康复的重要性，患者没有机会及时接触到心脏康复，也会影响到心脏康复的效果[22]。Dahhan 等[36]对375 例冠心病患者康复情况进行研究，通过对医务人员进行健康教育和相关培训，提高其对心脏康复的认识，可使患者具有更好的依从性，有研究显示[37]，如果患者能够在出院前就接触到心脏康复，出院后接受心脏康复治疗的概率就更大，依从性也越高，接触心脏康复的时间每延长一天，患者接受心脏康复治疗的可能性就降低1%。患者越早接触到心脏康复，受益越大。患者首次接触心脏康复的时间与患者是否参加心脏康复治疗以及是否能够长期坚持有密切联系。

3.2.3转诊系统因素

对于符合心脏康复条件的患者，建议在出院前完成转诊，将患者转诊到合适的社区康复机构或康复中心。Beatty[38]等对美国5 年内的71556 例的PCI患者进行了调查，转诊率为48%，转诊系统的不健全、缺乏规范的转诊系统会降低转诊率，进而降低患者对心脏康复的依从性。建立有效的心脏康复转诊系统，实现电子转诊，尽量降低人为因素的干扰，有助于提高心脏康复患者的依从性。患者在出院前，由康复团队成员与冠心病患者进行接触，完成心脏康复的首次评估和指导。根据评估结果制定个性化的康复处方。

4 提高冠心病患者心脏康复依从性的干预措施

4.1 对患者进行健康教育

影响患者参与到心脏康复中的自身因素包括年龄、文化程度、心理因素、并发症等，针对因年龄导致患者依从性差的问题，可制订个性化的运动处方，老年患者可选择强度低的运动方式，循序渐进，在康复团队的监测下进行。年轻人则可根据自己的空余时间合理的安排运动时间。开展健康教育前对患者的文化程度、知识需求、健康素养进行调查分析，Ghisi 等[39]提出以理论为基础的心脏康复教育可使患者对心脏康复的认知更深刻，记忆更持久，同时有助于改变患者的行为，更适用于文化程度低的冠心病患者，再辅以视频、一对一的宣教等方式，提高患者的自我管理效能、提升康复信心。对冠心病患者进行早期积极的心理干预，给予健康教育及心理支持，建立长期的随访制，同时对患者家属进行健康教育，提供社会支持。

4.2 改进康复模式

家庭心脏康复与传统心脏康复能够获得相同到的效果，并且减少了心脏康复的费用，时间安排更自由，康复方式也更具有个体性，从而提高了患者康复的依从性，可以作为传统心脏康复中心模式的替代[40]。此外，结合人工智能基于网络的心脏康复方案也是有效的心脏康复模式[41-42]。Ⅱ期康复可选择居家或社区心脏康复，社区康复中心工作人员可进行整个康复过程的风险控制，采用个体化病例管理模式，制定个性化的康复模式及危险因素干预目标。在康复训练前向患者介绍运动处方的内容，每次运动康复前后都进行风险评估，制定突发情况的应急预案。医院与社区建立联系，社区工作人员定期将患者的康复进展情况及遇到的困难与医院沟通，以便能够根据患者的具体请况及时改善康复计划。进入Ⅲ期康复后，设置随访系统，每月随访一次，以门诊随访和互联网随访相结合的模式，建立随访档案，根据随访结果调整康复方案，提高患者的自我管理能力及依从性。

4.3 提高医务人员对心脏康复的认知

提高医务人员对心脏康复的认知，使其意识到心脏康复的重要性，通过心脏康复可达到减少费用、改善生活质量、改善预期预后等目的，使患者在院内就参与到心脏康复中，出院后能够转诊到合适的社区康复机构或接受长期的家庭心脏康复。对于一些心脏康复工作开展的比较成熟的医院，可设立培训班，对地市级医院及基层医疗机构的医务人员进行培训，同时，可通过网络、电视、电台等途径加强对心脏康复的宣传。组建专业的心脏康复团队，进行跨学科合作，包括心脏康复专业医师、专科护士、心脏康复运动治疗师、营养师、心理咨询师。

4.4 优化转诊流程

在欧美国家，心脏康复已成为心血管治疗的必要组成部分，但我国尚未将其纳入到心血管病治疗的临床路径[11]。根据欧美国家的临床路径结合我国的具体国情，可设立自动转诊流程，识别住院及门诊适宜进行心脏康复的患者，尽早转诊到相应的康复机构进行心脏康复治疗，建议患者在出院前完成转诊，同时康复团队的成员对患者进行首次指导。建立有效的心脏康复转诊系统，可实现自动转诊，通过降低外界因素干扰，帮助冠心病患者提高康复依从性。对转诊后的患者，由社区康复中心进行监测、评价患者的康复效果，并定期与医院沟通，调整康复方案，对于不接受康复转诊的患者或未能成功转诊的患者，做好相关因素的记录与分析。

5 小结

心脏康复的效果已经得到证实，但就目前的数据表明，心脏康复的依从性普遍偏低，情况不容乐观。就现存的情况而言，心脏康复受到许多因素的影响，比如年龄、文化程度、心理状态、康复模式、转诊等。通过各种途径来提高心脏康复的参与率及依从性是目前最需要解决的问题。首先是心脏康复科室的建设，成立专业的心脏康复团队，包括心内科专科医生、心内科专科护士、康复治疗师、心理治疗师及营养师，购买康复运动常用设备，建立评先评估系统，做好急救培训。然后筛选出符合心脏康复的冠心病患者，建议患者在住院期间就完成院内Ⅰ期康复，设立自动转诊系统，出院后直接转到社区进行Ⅱ期康复，保证每一位符合康复条件的患者都能参与到心脏康复活动中，同时根据患者的自身因素制定个体化的康复方案，进行个体化的病历管理模式，减少患者因客观原因未参与或中途退出的情况。完成Ⅱ期康复后，患者回归家庭，进行Ⅲ期院外长期康复阶段，此阶段最重要的是保持已形成的良好生活习惯及运动习惯，通过门诊随访和互联网随访对患者进行管理，达到终身康复的目标。