浅析在医疗保险信息化建设中应用大数据分析

吴朝霞

昌乐县医疗保险事业中心 山东潍坊 262400

在大数据的时代背景之下，健康服务产业能够通过利用信息化方式以及利用产业链，促使各大平台相互融合在一起，并且构建保险、金融、文化管理为一体的产业模式。如今，我国健康需求日益旺盛，不仅对于健康服务相关产业提出严峻的挑战，同时也提供发展机遇以及创新发展方向。另外财政资金投入、地方政策有效扶持以及国家政策大力支持，也在很大程度上为健康服务产业的发展提供了契机。

1 大数据时代的医疗保险信息化建设所存在的问题

目前，在大数据时代背景之下，需要进一步强化医疗保险的信息化建设工作，其中，在信息化建设当中还是存在诸多的问题，主要集中体现在缺乏相关的大数据信息平台、医疗保险基金缺乏有效以及合理监管、国内医保即时结算难以全面实现等[1]。

1.1 缺乏相关的大数据信息平台

在当今这个时代，以医疗信息共享为基础的“医联工程”和第三方健康管理的信息平台正在逐步推进，它们通过运用手机软件、智能手环、就医卡等相关的物联网设备，建立记录患者日常健康信息的健康档案，然后，保存在云数据管理中心，并且对信息进行实时更新补充和高度共享，最终这些经过深入挖掘且进行过科学分析的信息又借助物联网返还给患者[2]。这些类型的信息管理平台对于提升医生的工作效率，以及更加合理的分配医疗资源都有所帮助。同时，这类平台还可以为患者提供有效地帮助，比如，帮助患者明确地认识自身实际的健康状况。另外，从整体上来看，健康信息的趋势性特征有助于科学的分析各类病情在各个区域的具体分布情况、各类医疗资源的实际分布情况、各类疾病的发生所呈现出的规律等，并且能够为区域健康管理提供有效的预警。这些科学分析的结果，对于调整地方的基础设施、制定和调整医疗卫生政策以及医疗经费的分配都极具参考意义。所以，需要引起高度重视[3]。

1.2 医疗保险基金缺乏有效以及合理监管

医疗保险基金对于社会和谐稳定是至关重要的，直接关系到民生。对于参保人员来说，医疗保险基金里面的钱是治病活命的钱。因此，对医保基金应当实施严格有效的监管。但是，在实际实施过程中，各个地区在对医保基金的监管方面存在着不同程度的问题，监管的漏洞也并未完全消除，与医保基金相关的欺诈现象在部分定点医疗机构中仍然存在，这些现象严重威胁到医保基金的安全，因此，相关机构的监管能力亟待提升[4]。医疗机构欺诈造假骗取医保基金的行为主要是通过在医疗过程中虚增虚构，以及利用医疗服务行业所具有的垄断性与专业性的特点，以医患合谋的方式来对各类住院就医等虚假资料，比如假病历、假检查、假病案以及假治疗等进行完善，以此来欺骗医保部门，并应付相关部门的支付审查。这些现象之所以能够发生，是因为：一是监管力量不够充足。在医保实现全覆盖后，日益增多的医保定点机构和实际参保人数与相对短缺的医保经办机构不成比例，经办力量的缺乏，导致了无法对医保基金实行严格有效的监管。二是技术手段的不足。医学的专业性极强，医疗服务也就呈现出明显的不可替代性。虽然医院和医保部门都设立有医疗信息系统以及医保管理系统，但是二者仅是搭建了数据交换接口，不足以支持医保部门实现对各个医院的各项医疗服务项目实行随机溯源以及实时跟踪，难以有效的审查医疗资料的真实性[5]。三是当前缺乏足够的处罚的力度。针对医疗机构在医保金欺诈方面不良行为，当前相关法规以及法律仅仅只是根据协议来对医疗机构进行处罚，力度严重不足，而处罚仅局限于让医疗机构暂停业务，并且将非法所得追回即可。在刑事和行政方面，则缺乏严厉处罚，这样就无法对于参保人员以及违规医疗机构产生足够威慑力，对于当前医疗保险基金的监督管理工作水平的提高会造成严重的影响和阻碍。对于医疗保险基金监督管理上的不足之处，应当要求引起重视，同时要集思广益，采取合理以及科学的措施加以解决[6]。

1.3 国内医保即时结算难以全面实现

目前，医保的即时结算工作还是难以全面实现。其中，就全国范围来看，目前异地就医的话主要是回到患者的原参保地进行报销，从表面上看，存在两个突出的问题：一是需要“跑腿”，二是需要“垫资”。然而其实质的问题则是利益平衡的难以实现、统筹层次不够高、各省之间缺乏畅通的信息联通，严重制约着医保“全国漫游”的实现。目前，我国的医疗保险制度主要有三项医保制度构成，即新型农村合作医疗保险（新农合）、城镇职工医疗保险以及城镇居民医疗保险。各省的政策尚不统一，难以实现利益的平衡。因为各个省份的经济发展水平和状况不同，实行的医保政策也不相同，在报销范围以及比例上也存在较大的差异，并且诊疗项目和收费水平也存在差异。另外，每个省所拥有的医保资金是相对有限的，如果两地间的经济以及医保筹资水平存在较大的差距，那么利益的平衡就难以实现，同时也会极大的影响对医保的异地对接。在经济发达地区，医保待遇水平较高，但如果当地对外来人员的医疗费用实行全部报销，那么将会给原参保地的医保基金带来难以承受的压力[7]。另一方面，统筹层次比较低，也为即时结算异地医保增加了困难。因为医保的统筹单位大都是市和县，各个统筹地区在医保报销目录以及比例等方面的政策存在着差异。而无法统一规划即时结算则导致异地医疗服务机构实际管理成本的大幅度增加。

2 大数据时代的医疗保险信息化建设应采取的措施

在大数据时代背景之下，应当进一步强化医疗保险的信息化建设工作，其中，主要的措施包括了构建以大数据为基础的卫生预警平台、进一步加强对医保基金的有效监管、以及推进异地医保即时结算的实现等等。

2.1 构建以大数据为基础的卫生预警平台

在当前时代背景之下，应当深入全面地了解健康服务行业的发展现状，清晰地梳理各项相关政策，针对已经发现的各种问题，要及早介入并有效规范。与此同时，在具备相关条件以及资源的城市中，对社区服务中心和医生实行试点运行，逐步构建和完善具有较强可操作性的运行模式，并进行有效推广。此外，推进与健康服务产业相关的配套技术，还要对产业技术的整合和发展提供引导政策，建立以大数据为基础的健康服务平台。

2.2 进一步加强对医保基金的有效监管

为了进一步强化对于医保基金的监督管理，需要采取必要的措施，其具体措施如下：第一，组建专业化的医保监管机构。构建完善的系统的联席会议制度，也就是由同级政府统一领导联席会，其成员单位包括公安局、卫生局、药监局、人社局、财政局、物价局、审计局以及监察机关等单位，要督促成员单位依照自身的法定权限，实行对医疗服务和医保基金实际使用情况的动态监管。以此为基础，对联席会进行定期检查，依法查处各类违法违规行为，并定期召开专题会议，对医保基金的监管形势进行研究分析，对发现的重大问题要及时进行协商解决，从而形成对医保基金的有效监管[8]。

第二，构建无缝对接医疗信息系统。各医疗卫生管理部门之间实行信息资源共享，构建一个将医疗服务与医疗保险定点医疗机构相衔接相适应的业务数据库，同时涵盖有医疗服务相关项目、各类医疗设备、医生、药品、病情诊断和医用材料等各种基础数据，有利于医保管理和医疗卫生信息之间的网络实现无缝对接、互联互通，也有利于实现对医保定点医疗机构服务过程的全程追踪以及随时溯源。此外，还应对现有的医保管理信息系统进行升级优化，强化和完善系统中的各项复合功能，比如基金管理、医疗服务行为的监管、费用的结算和控制等，还可以增加一些具体的功能，如指标体系分析、数据查询与分析、风险预警等，从而有效地增加监管功能。

第三，完善与医保监管相关的法律。与医保监管相关的法律体系应当进行完善，对欺诈、骗取医保基金的各种违法违规行为应当明确其法律定性，实行医保基金的法治化监管。建立一个统一的全国性的信息精算系统，对省级以下的经办机构实行垂直管理，逐步推进，从技术层面上为全国的统筹提供有力的保障。此外，精算系统的构建有助于科学地对各地区医疗保险的财务状况以及各地医保基金的发展趋势进行预测；还有助于提高医保管理的精准性以及有效性；垂直管理的形式有利于提高全国统筹的工作成效[9]。

2.3 推进异地医保即时结算的实现

为了更好地推进全民医保实现异地就医即时结算，可以从以下几方面入手：

加强政策整合，促进信息互联互通，优化政策设计，对医保的各项政策进行衔接和统一，从而改变目前医保制度所呈现出的条块分割的不良局面，消除地方之间的利益冲突。第二，提高医保报销的统筹层次，推动各省省内实现医疗报销相关制度与政策的统一，促进省内异地医疗报销实现即时结算。第三，构建即时结算信息平台，有效连通省级医保信息系统，同时共享省内的医疗信息，逐步推动全国联网的实现，从而最终实现跨省就医即时报销地实现[10]。

3 结语

综上所述，在大数据时代背景之下，需要进一步强化医院医疗保险信息化建设工作。但是在实际信息化建设当中还是存在着很多的问题，主要包括对于医保基金缺乏有效监督管理，缺乏完善以及科学大数据平台，难以对于全面医保异地就医问题实现即时结算等等。这就需要采取合理及科学措施，要切实的做到以大数据为依托，构建医保基金监管机制以及卫生预警平台，还需要推动全民异地就医即时结算，这样才能够促使医疗保险信息化建设工作达到理想的成效。