血管紧张素转化酶抑制药治疗慢性心功能不全的研究进展

邹剑东

摘要：慢性心功能不全（CHF）是临床常见病症，其是各类心脏疾病进展至终末期的主要形式，若不尽早采取治疗措施，对患者生命安全会造成严重威胁。近年来，临床在治疗CHF上取得一定进步，能够有效提高患者生活质量，但是该疾病仍然是在心血管疾病中导致患者死亡的主要原因。血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）开创治疗CHF的新纪元。ACEI能缓解CHF症状，改善心室重塑，降低死亡危险及死亡与住院的联合危险。本文综述了CHF的ACEI治疗进展，为临床治疗提供参考依据。

关键词：慢性心功能不全血管紧张素;疗效;转化酶抑制药

【中图分类号】R97             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）0910--01

近年来，随着我国人口数不断增长，人口老龄化不断加剧，我国慢性心功能不全（CHF）患病率也随之上升，目前我国有1500万左右心力衰竭患者，而CHF患病率高达1.61%，住院病死率占同期心血管疾病40%[1]。CHF是一种慢性、进行性加重的心血管疾病，是大部分心血管疾病发展的终末时期。该疾病由于心排血量不能够满足机体代谢的需要，会使得机体组织和器官出现血流灌注不足，导致出现肺循环或体循环淤血。当前我国冠心和病、高血压等疾病的发病率增多，使得CHF发病率随之上升，该病的病死率也较高，因此如何有效防治CHF是临床关注和研究的重点。循证医学的证据奠定了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作为CHF治疗的基石和首选药物的地位。ACEI对轻、中、重度CHF均有效，即使是重度CHF应用ACEI可以明显改善远期预后，降低死亡率[2]。本文就CHF患者基于ACEI治疗进展作一综述，现报道如下。

1 CHF发病机制

CHF在西医中的发病机制是心肌重构，心肌重构主要是由于神经体液因子过分激活以及神经内分泌紊乱导致的。近年来还有研究表明[3]，CHF发病机制是由于炎性反应，患者体内出现的各种炎性细胞会释放出炎性因子，使得心衰疾病不断发展。其中促炎性细胞因子和神经激素有一定的相似性，同样也是判断CHF疾病预后的重要因素，与患者的年龄、性别等情况没有关系。正常的时候这些发病机制能够对心肌的损伤做出相应的免疫应答，但是长时间后，这种过度反应会造成机体心肌重构，使得心肌出现损伤，还会进一步使神经体液调节激活，这样的恶性循环引起心衰疾病的发生和发展。

2 CHF现代治疗理念

临床治疗CHF不仅仅只是治疗机体出现的异常血流动力学，还需要通过治疗来提高患者的运动耐力，这样便能够有效控制住患者病情的发展，从而使得病死率下降，延长患者的生存期限。当前临床西医治疗CHF已经发展到能够干预病情改善的阶段，治疗方法也是从药物治疗发展到心脏同步治疗，例如心脏移植术、介入术等，能够在一定程度上有效改善患者预后。但是单纯的西医治疗也存在局限性，在CHF的病理机制认识上也没有最新的突破。当前使用的治疗药物主要都是控制住原发疾病，从而减轻心脏的负荷，西医治疗中的非药物治疗如心脏移植手术，较难找到合适的供体，并且由于费用、适用性、技术等因素使得很难在临床广泛应用[4]。

3肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）与CHF的关系

RAAS属于人体内重要的体液调节系统，能够起到体液和心血管系统平衡的作用。RAAS能够导致心肌发生肥厚，间质细胞发生纤维化，最后引发心肌细胞凋亡和心室重构情况，具有促进心力衰竭的发展的作用。RAAS抑制剂包括ACEI、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。相关研究证实[5]，使用RAAS抑制剂能够降低患者的复发住院率和死亡率，能够改善预后提高生活治疗娘，也成为CHF指南的首选推荐药物。

4 ACEI治疗

4.1 ACEI作用机制

ACEI用于治疗CHF的主要作用机制为[6]：抑制肾素血管紧张素系统（RAS），除对循环RAS的抑制可达到扩张血管，抑制交感神经兴奋的作用，更重要的是对心脏组织中的RAS的抑制，在改善和延缓心室重塑中起关键作用。抑制缓激肽的降解可使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多，同时亦有抗组织增生的作用。

4.2安全性

所有因左心室收缩功能障碍伴LVEF降低的CHF患者均需长期使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。在有液体潴留时，ACEI应与利尿剂合用。ACE I绝对禁忌症：曾有血管神经性水肿者、无尿性肾衰竭及妊娠哺乳期妇女。以下情况需慎用[7]：双侧肾动脉狭窄、血浆肌酐水平明显增高（>265.2umol/L）、高钾血症（>5.5mmol/L）、低血压（收缩压<90mmHg）以及左室流出道梗阻的患者。ACEI應当从小剂量开始，如能耐受，则逐渐增加至靶剂量。如卡托普利起始6.25mg tid，靶剂量50mg tid;依拉普利起始2.5mg bid，靶剂量10～20mg bid。一般每隔1～2周剂量倍增一次，递增的过程需个体化，不受症状改善与否限制。85%～90%的CHF患者能够耐受或长期使用ACEI。其主要副作用有低血压、肾功能一过性恶化、高钾血症、干咳以及血管神经性水肿。起始治疗后1～2周，定期监测肾功和血钾，如肌酐增高<30%为预期反应，不需处理，但应加强监测;如肌酐增高>30%～50%，为异常反应，应减量或停用。咳嗽发生率约为10～20%，与服药剂量关系不大，如不能耐受则停用或换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂[8]。

4.3临床应用

ACEI可用于治疗各类CHF，早期应用ACEI能预防和延缓CHF的发生，有研究显示[9]，长期应用ACEI治疗可降低患者的病死率，ACEI具有减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量等作用，是公认的治疗和预防CHF的首选药物。在临床治疗中比较常用的ACEI药物主要包括依那普利、福辛普利、卡托普利、咪达普利、培哚普利等。有研究表明[10]，培哚普利可使心输出量和心率不变，仅改变外周血管阻力，进而改善心室重构和心功能。宋辉研究表明[11]，福辛普利通过上调抑制凋亡基因Bcl-2表达抑制心肌细胞的凋亡，抑制心室重构的进展，改善心室功能。王晓燕研究表明[12]，贝那普利能显著改善左心室收缩功能，减轻心脏负荷，改善心室功能。诸多研究均显示ACEI可显著改善CHF临床症状，疗效显著。

5小结

目前医学技术已经取得了长足进步，但CHF仍然是临床中较难治疗的多发病和疑难病，并且具有较高的发病率和死亡率，是心血管领域需要攻克的难题。ACEI可改善心肌重构，通过减少血管紧张素II的生成而发挥治疗作用，随着病理生理及临床研究的深入，各类新型ACEI类药物有待广大医药工作者进一步的研究考证。

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