保元汤古代文献分析与现代研究概况△

成焕波，胡辉，李清安*，黄海华，孙代华，徐江，常阿倩，3

1.劲牌持正堂药业有限公司 湖北省中药配方颗粒工程技术研究中心/中药保健食品质量与安全湖北省重点实验室，湖北 黄石 435100；2.中国中医科学院 中药研究所，北京 100700；3.北京中医药大学，北京 100102

保元汤始载于明代的《博爱心鉴》。该书成书年代为公元1525 年。书中记载保元汤由人参一钱、黄芪三钱、甘草一钱组成，用水一升半，生姜一片，煎至五分，不拘时服，用于治疗小儿痘疮因元气亏虚，不能发起灌浆者[1]。而《古代经典名方目录（第一批）》（以下简称《目录》）中保元汤摘自明代《简明医彀》[2]。该书成书年代为公元1629年。书中记载保元汤由人参一钱、黄芪二钱、甘草五分、肉桂二分、生姜一片组成，用于治元气虚弱、精神倦怠、肌肉柔慢、饮食少进、面青㿠白、睡卧宁静、痘顶不起、浆不足及有杂证等[3]。由此可见，历代医家通过在临床实践中不断摸索使保元汤治疗疾病种类得到扩充。通过考证代表性古籍《博爱心鉴》《幼科发挥》《本草纲目》《医方考》《景岳全书》《简明医彀》等，发现其处方几乎均包括人参、黄芪、甘草，有些根据临床实际，加入了肉桂或生姜。药材剂量方面，根据病情和个体差异，人参、黄芪一般一至三钱，甘草、肉桂较人参、黄芪用量少，生姜则主要在煎药过程中添加少量。因此，保元汤处方药味和用量在不同古籍记载中较固定。本文参照《古代经典名方中药复方制剂物质基准的申报资料要求（征求意见稿）》[4]，从古代文献方面详细分析了保元汤的历史沿革、方义衍变、药味组成、用药剂量、治疗疾病、处方药材基原、炮制方法、煎服方法并综述了其现代研究概况，为保元汤的临床定位提供参考。

1 古代文献分析

1.1 历史沿革

通过查阅中医古籍及相关文献，检索并分析关于保元汤的记载，共搜集到有关记载保元汤的古籍70 余本，其中有明确记载的方药组成、制法及用法、功能主治见表1。

表1 保元汤历史沿革

续表1

由表1 分析可知，在长期的临床应用中，保元汤原方及加减方的有效性和安全性得到充分验证，历代医家广泛用于治疗小儿痘疹、元气不足、虚损劳怯等，处方较固定。

1.2 方义衍变

通过统计分析古籍，保元汤治疗疾病为小儿痘疮、痘疹类（共出现14 次）；元气虚弱、气虚类（共出现19次）；惊风类（共出现5次）。其中，小儿痘疹和惊风多因元气虚弱引起，故实际保元汤均围绕治疗元气虚弱、气虚类病证。

保元汤早期的原方记载均是用以治疗小儿痘疮、痘疹类病证，如《博爱心鉴》《医方考》《景岳全书》等古籍均将该方归类为治疗小儿痘疮、痘疹范畴。直至明代孙志宏所著《简明医彀》中才将保元汤纳入主治元气虚弱等病证。清代吴谦[23]编修的《医宗金鉴》中记载保元汤为“治男妇气虚之总方也……以为血脱须补气，阳生则阴长，有起死回生之功，故名之为保元也。又稍佐肉桂，分四时之气而增损之，谓桂能治血以推动其毒，扶阳益气以充达周身。”《张氏医通》将此方列为补气类诸方之首，补中益气汤、人参养营汤、升阳益胃汤、十全大补汤均列于该方之下，堪称一方加减出入、总括补气之法，其益气补虚培元、肺脾肾并补的组方法度涵括了中医补气之要，实属补气之经典方剂[37]。由此可见，在数百年的临床应用中，历代医家赋予了保元汤新的内涵，保元汤治疗疾病应用范围得到扩充，随着社会发展，多作为补气基础方广泛应用于临床。

1.3 保元汤处方组成、用药剂量分析

保元汤处方药味组成中各古籍记载几乎均包括人参、黄芪、甘草3 味药材，而肉桂和生姜则仅部分古籍记载。通过统计分析，古籍记载保元汤处方多含有人参、黄芪、甘草、肉桂、生姜，部分古籍尚记载有大枣、白术、白芍、杜仲、川芎等，实为保元汤加减方，在此不进行深入分析。药材剂量方面，除部分古籍未明确记载外，人参用量范围从七分至三钱，用一钱、二钱较多；黄芪用量从一至六钱，用三钱较多；甘草用量从三分至二钱，用一钱较多；而肉桂和生姜较多未使用，使用时剂量一般较少，如肉桂一般二至七分，生姜一片。

综上分析，保元汤处方药味相对较固定，用药剂量则不同古籍记载具有一定差异，但实际各药味之间比例相差不大。《简明医彀》中记载的处方药味组成包括肉桂和生姜等，共5 味药，其中人参固内，大补元气、补脾益肺，为君药；黄芪补肺固表，增强托毒透表之力，为臣药；甘草补脾益气、清热解毒、调和诸药，为佐使药；肉桂温通血脉，引他药入血分，鼓舞气血运行而托毒透疮，温肾助阳，使气血充达周身则毒易外散，为佐药；生姜取其温中之效，助肉桂温阳之力，为使药。该处方完整，君臣佐使搭配合理，与现代应用较相符，且其记载的每一处方药材用量较其他古籍略偏小，而各药材在处方比例差异不明显，确保了其用药的安全性。故遵循《目录》，选择《简明医彀》中处方记载的药味组成和用药剂量，即人参（一钱）、黄芪（二钱）、甘草（五分）、桂（二分），上加生姜一片，水煎服。

目前，较为公认的说法是明代一钱约等于现在的3.73 g。《中华人民共和国药典》（以下简称《中国药典》）2020 年版规定，生姜应切厚片（即切成2～4 mm）、推荐使用量为3～10 g[38]105。通过测量多片生姜饮片质量再算平均值的方法得出，生姜一片约为3 g。考虑到生姜在该处方中为使药，用量较低，故最终将保元汤处方按现代折算为人参3.73 g、黄芪7.46 g、甘草1.86 g、肉桂0.75 g、生姜3.00 g。

1.4 保元汤煎服方法考证

古籍中记载有保元汤煎服法的数据共31 条，多为水煎或加姜水煎，服用方式有温服、空心服、食远服等。关于加水量，经典名方制剂的制备原则上以古籍中记载的制备方法为依据，如原始出处中无明确记载，则参照该方的后世记载，亦可参考其同时代的通用煎服方法。《简明医彀》对保元汤方中仅记载“水煎服”，但在该书卷一“要言”煎丸服法中载：“煎药大法：每剂水二钟，煎八分。渣用水钟半，煎七分……”[3]，后世医书如《医宗金鉴》记载“水二钟，煎八分，食远服”[23]等。据此初步确定煎煮2 次，结合《医疗机构中药煎药室管理规范》中规定滋补药“文火慢煎约40～60 min，二煎酌减”[39]的说法，本课题组进一步进行工艺优化和验证，最终确定每个处方一煎加水200 mL，煎煮60 min；二煎加水190 mL，煎煮40 min。

1.5 保元汤处方药材基原及炮制方法考证

《中国药典》2020 年版规定，人参为五加科植物人参Panax ginsengC.A.Mey.的干燥根和根茎[38]8，肉桂为樟科植物肉桂Cinnamomum cassiaPresl 的干燥树皮[38]142，生姜为姜科植物姜Zingiber officinaleRose.的新鲜根茎[38]104。处方中此3 味药材均为唯一基原，在此不进一步考证。

黄芪有2 种基原，分别为蒙古黄芪Astragalus membranaceus（Fisch.）Bge.var.mongholicus（Bge.）Hsiao 和膜荚黄芪A.membranaceus（Fisch.）Bge.的干燥根[38]315。有学者对蒙古黄芪与膜荚黄芪中黄芪总皂苷含量及植株光能利用率进行了研究，结果显示，蒙古黄芪中黄芪总皂苷含量及光能利用率均高于膜荚黄芪，且蒙古黄芪产量高、资源丰富，膜荚黄芪市场上非常少，多为野生[40-41]，故选定蒙古黄芪为宜。甘草有3 种基原，分别为甘草Glycyrrhiza uralensisFisch.、胀果甘草G.inflataBat及光果甘草G.glabraL.的干燥根和根茎[38]88，其中只有甘草被各国家或地区标准所收录，因此选用甘草G.uralensisFisch.作为甘草药材基原[42]。

在各古籍记载处方药味炮制方法中，人参、肉桂、生姜均为生药直接入药。《景岳全书》记载黄芪“灌脓时酒炒，回浆时蜜炙”，《慎柔五书》《本草求真》《本草纲目》《保幼新编》仅记载为“炙黄芪”；甘草在《简明医彀》中记载“前生用、后炙用”，进一步考证“前生用”是指痘疹发病“三、四日前”，“后炙用”是指发病“六、七日后”。故推测炙黄芪、炙甘草一般用于治疗痘疹病程后期，前期或用于其他疾病则用生品，结合本方历史沿革考证，现代医家已较少用于治疗痘疹，且《目录》中记载的保元汤处方中均为黄芪和甘草，无蜜制要求。《目录》是中医药专家经过反复考证遴选出来的，有“优质”的代表性，因此《目录》中的用量、用法应为首选，故遵循《目录》原则，以《简明医彀》记载为准，使用生黄芪、生甘草。

2 保元汤及其加减方现代药理作用研究以及临床应用

保元汤现代应用广泛，文献研究丰富，现代研究涉及对心血管系统作用、免疫调节作用、对血液系统作用等方面，临床应用主要包括冠心病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、慢性肾炎、白细胞减少等多种疾病。

2.1 对心血管系统作用

保元汤及其加减方在心血管疾病中的应用包括治疗心衰、冠心病、缓慢性心律失常等。孟慧等[43]通过大鼠体内、体外实验和细胞实验发现，保元汤可以显著提高心力衰竭大鼠的左室短轴缩短率、射血分数，同时抑制左心室内径的扩张；能够有效抑制心肌纤维化程度以及心肌组织中血管紧张素Ⅱ的生成；可以下调缺血心肌组织中血管紧张素转化酶的表达，其机制与保元汤调控磷酸化-p38 丝裂原活化蛋白激酶、转化生长因子β等的表达相关。研究还发现，保元汤可通过调控线粒体功能及三磷酸腺苷（ATP）能量产生，进而发挥心肌保护作用[44]；保元汤水提物及其中单体化合物能够显著提高心肌细胞存活率，作用机制为调控氧化应激通路、钙离子通路，保护线粒体，抗细胞凋亡等[45]。

保元汤及其加减方中均含有人参、黄芪、甘草等药材，处方中人参大补元气，善治心气不足，黄芪亦以补气著称，甘草中含的甘草酸类物质具有抗动脉粥硬化作用，故保元汤及其加减方治疗心血管类疾病在临床上已得到广泛应用，具体包括治疗慢性心力衰竭、心悸、老年心律失常、心肌病、心动过缓等，代表性临床应用实例见表2。

表2 保元汤加减方在治疗心血管疾病中的临床应用实例

2.2 免疫调节作用

免疫系统是防卫病原体入侵最有效的武器，但因个人遗传和疾病影响，患者自身免疫能力差异较大，保元汤作为补气名方，其重要的作用机制即通过增补机体正气，从而提高机体免疫功能。张雄[56]发现，保元汤能增加婴幼儿室间隔缺损修补术后细胞免疫功能，T 淋巴细胞集落数、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+表达率明显提高，细胞免疫增强明显。宋春华等[57]研究不同黄芪量保元汤组方用于转化小鼠的脾淋巴细胞时发现，黄芪的用量对T细胞的活性影响最明显，说明处方中黄芪对免疫功能起重要作用。

中医认为气虚是指因先天或后天因素，人体脏腑功能失调，气化生成不足时表现语声低微、形体消瘦或偏胖、面色苍白、气短懒言、精神不振、体倦乏力现象，属现代社会常见的慢性病、亚健康类疾病。保元汤擅治元气虚弱，能增强机体正气，从而提高患者免疫力和身体素质，从这一角度出发，保元汤增强免疫功效与补气功效在临床上治疗疾病的机制是相通的。因此，临床上常将保元汤用于免疫力差、肺癌化疗、慢性肾功能衰竭、气虚血瘀型充血性心力衰竭、虚喘、阳虚或气虚型心脏病等，实则是通过保元汤增补元气，从而达到增强患者自身免疫、疾病自除的目的，代表性临床应用见表3。

表3 保元汤加减方在调节免疫中临床应用实例

2.3 对血液系统作用

中医理论认为，气与血都由机体之精化，气能生血、行血、破血，血能养气、载气，两者互为阴阳，故气虚病人一般均会导致血虚，保元汤善补元气，在补气的同时，亦能补血。现代临床上医家将保元汤用于白细胞减少、肾性贫血、慢性再生障碍性贫血等，代表性临床应用实例见表4。

表4 保元汤加减方对血液系统作用临床应用实例

3 讨论与展望

中医理论认为，痘疹多由气虚、热盛等原因导致，古代小儿患痘疹几率高、患病风险大、病死率高，保元汤中黄芪补表气，人参补里气，甘草补中气，肉桂能生命门真气，故长期用于治疗小儿痘疹类疾病。随着社会发展，历代医家通过在临床实践中不断摸索，赋予了保元汤新的认识，临床治疗疾病范围扩充至治疗元气不足、虚损劳怯等，现代医家则将保元汤及其加减方临床用于冠心病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、慢性肾炎、白细胞减少等多种疾病。因此，经典名方保元汤复方制剂的临床定位应充分考虑其现代应用，遵古而不泥古，在经典名方制剂研发免药效研究、免临床试验的利好政策下，开发出符合现代临床需求的经典名方保元汤复方制剂，使保元汤焕发新的生命力，发挥其临床价值，是对传统中医理论最好的传承。

保元汤虽为临床上广泛应用的经典名方，但关于复方质量研究目前鲜有报道。笔者认为，在后续开展经典名方保元汤物质基准研究时应重点考虑处方中用量较大的人参、黄芪、甘草。因人参、黄芪等药材用高效液相色谱法分析耗时较长，建议采用超高效液相色谱法（UPLC）对其中标志性成分量质传递关系开展系统研究，而肉桂、生姜处方占比少且主要含有挥发性成分，可通过UPLC 指纹图谱、UPLC-质谱联用等方法进行考察，确保每一味药材在物质基准标准中均有特征性成分体现。