脑血管狭窄对自发性脑出血病人血肿周围脑血流量及预后的影响

郭 涛，聂宏杨，邹 斌

自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH)为脑卒中的第二大原因，并与其高死亡率密切相关[1-2]。脑缺血是sICH的主要并发症之一，23%～41%的sICH病人会在发病的最初几周内继发脑缺血[3-4]。缺血半暗带是指血肿周围区域，由于该区域对脑血流量减少具有高敏感性，故极易发生脑缺血或梗死，而这些不良脑血管事件的发生是导致sICH病人预后不良的重要原因[5]。脑血管狭窄的严重程度高于50%将导致脑血流量显著减少[6]。当血肿周围脑血流量相较对侧同源部位降低至34%以上水平时，病人发生缺血性脑卒中和导致出院3个月预后不良的风险将明显增高[7]。本研究旨在探讨脑血管狭窄对血肿周围脑血流量及出院3个月预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年5月—2018年12月我院神经内科收治的sICH病人232例，男180例，女52例；年龄38～87(66.1±10.8)岁。其中，50例(21.6%)纳入狭窄组，39例(16.8%)颅外脑血管狭窄，11例(4.7%)颅内脑血管狭窄；182例(78.4%)纳入对照组。倾向性评分匹配前，两组年龄、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分等基线资料比较差异均有统计学意义(P<0.05)；倾向性评分匹配后，两组基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。纳入标准：①非增强计算机断层扫描(NCCT)诊断为幕上sICH；②年龄>18岁。排除标准：①由颅内动脉瘤、动静脉畸形及抗凝血治疗等因素引发的继发性脑出血；②GCS评分≤5分；③具有颅内血肿清除指证；④合并严重肾衰竭、心功能不全、恶性肿瘤；⑤具有CT及CT灌注成像(CTP)禁忌证者。

表1 倾向性评分匹配前后狭窄组与对照组的基线资料比较

1.2 数据收集与预后评估 由专门的急诊科参与研究人员进行基线资料收集，包括性别、年龄、GCS评分、入院时血压、相关病史及血肿的位置、大小及血管狭窄程度等。在病人出院前，由指定对研究不知情的影像科技师采用NCCT和CTP对病人的脑缺血及脑血流量进行最后1次评估。病人出院后进行电话随访，出院3个月后由两名对研究设计不知情的神经科医生进行预后评估，主要包括出院后3个月的不良预后及死亡情况，其中，预后不良为改良Rankin量表(mRS)评分≥3分。

1.3 影像检查与分析 采用64层CT扫描仪(SOMATOM Definition Flash；Siemens Healthcare Sector，Forchheim，Germany)进行NCCT和CT血管造影(CTA)检查。病人入院后即行全脑NCCT扫描(间距5 mm，120 kVp，340 mA)，输注100 mL对比剂(4.8 mL/s)后进行CTA扫描(间距1 mm，80 kVp，110 mA，螺距1∶1)。联合NCCT扫描的二维灰度多平面重建(multiple planner reconstruction，MPR)图像及CTA扫描的3D重建图像进行脑血管狭窄评估。CTA图像显示脑血管直径减少≥30%定义为狭窄[8]。脑血管直径减少≥30%的病人作为狭窄组，脑血管直径减少<25%的病人作为对照组，对脑血管直径减少25%～<30%的病人，由另一位影像技术人员进行2次评估后纳入其中一组。入院24 h后，采用CTP评估血肿周围脑血流量水平，输注42 mL造影剂并至少延迟50 s后，以1.5 s时间间隔进行CTP扫描(间距1 mm，70 kVp，150 mA)图像采集。将实质性血肿周围1 cm区域定义为血肿周围半影[9]。血管、蛛网膜下隙和脑室间隙被排除在该区域之外[10]。通过与对侧同源区域比较，计算所有病人血肿周围脑血流量水平的绝对和相对减少数值。血肿周围脑血流量相对减少值=(1-血肿周围脑血流量/对侧同源区脑血流量)×100%。

1.4 统计学处理 采用IBM SPSS Statistics 19(IBM，Armonk，NY，USA)对全部数据进行统计学分析。定量资料采用Student-t检验；定性资料采用Pearsonχ2检验。使用倾向性评分模型，根据每例病人的估计倾向评分应用近邻匹配法将对照组与狭窄组进行逐一配对。将性别、年龄、发病至初治的时间、GCS评分、病史、血肿位置与大小、收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、左半球血肿、脑室扩张作为协变量。采用年龄、GCS评分、血肿位置与大小、平均动脉压、左半球血肿、脑室扩张、血肿周围脑血流量绝对减少及血肿周围脑血流量相对减少等变量进行3个月不良预后亚组分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 倾向性评分匹配后两组脑血流量、脑缺血及预后比较 倾向性评分匹配后，狭窄组血肿周围脑血流量的绝对和相对减少值均高于对照组(P<0.05)；两组出院后3个月死亡及预后不良情况比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 倾向性评分匹配后两组脑血流量、脑缺血及预后比较

2.2 3个月不良预后病人亚组分析 3个月不良预后病人的亚组分析结果显示，狭窄组病人的总体预后相对更差，预后不良更多发生在GCS评分9～12分者、脑叶血肿者、平均动脉压低于120 mmHg者、血肿周围脑血流量绝对减少≥15 mL/(100 mL·min)者以及血肿周围脑血流量相对减少≥30%者。详见表3。

表3 倾向性评分匹配后3个月不良预后病人亚组分析

2.3 典型病例(见图1、图2)

图1 狭窄组病例示例

图2 对照组病例示例

3 讨 论

脑血管狭窄是影响脑灌注的重要因素。Merckel等[11]通过CTP发现脑缺血病人由于血管狭窄导致血肿周围脑血流量明显减少，而在接受颈动脉内膜剥脱术(CEA)治疗后可将脑血流量升高。在sICH病人中，经磁共振成像(MRI)检查可发现无症状的脑缺血可伴随脑血流量的减少而出现[12]；同时脑血管缺血具有较高的缺血性脑卒中潜在风险[13]。本研究发现，在sICH病人中合并脑血管狭窄者血肿周围脑血流量较无脑血管狭窄者减少。另外有研究表明，当血肿周围脑血流量较健侧相对减少程度达到34%时即可导致较明显的脑组织缺血[14]。本研究发现狭窄组的血肿周围脑血流量相对减少37.5%，提示脑血管狭窄的sICH病人具有更高的脑缺血风险。但实际在本研究中并未观察到两组脑缺血发生率差异有统计学意义，其可能原因为某些无症状的脑缺血更容易通过MRI发现[15]，而本研究所采用的NCCT可能在此方面的检出效果不及MRI。近年来，血压管理在sICH的临床治疗中逐渐被关注。在一项通过弥散加权成像预测脑缺血相关因素的研究中，发现在平均动脉压降低40%的情况下观察到成像异常[3]。一项针对75例病人的临床随机对照试验显示，平均动脉压150 mmHg组的血肿周围脑血流量明显低于180 mmHg组，但血肿周围脑血流量相对减少组间比较差异无统计学意义(P>0.05)[16]。本研究发现，当平均动脉压低于120 mmHg时，狭窄组与对照组的3个月不良预后差异有统计学意义(P<0.05)，其中狭窄组不良预后比例明显较高，提示临床上在治疗sICH病人时，尤其应对具有脑血管狭窄特征的病人加强血压管理，尽量控制在相对较高水平以维持足够的脑灌注。

为最大限度改善残余功能，一些病人在发生血肿周围灌注损伤后应强调早期治疗的重要性，而低水平脑血流量则可能成为某些继发性神经元损伤以及其他多种不良临床预后的关键性诱因之一[17]。有研究表明，采用CTP可有效评估动脉瘤性蛛网膜下隙出血病人迟发性脑缺血及脑灌注不足与神经功预后不良的关系[18]。本研究经CTP检查发现血肿周围脑血流量绝对减少[临界值为≥15 mL/(100 mL·min)]及血肿周围脑血流量相对减少(临界值为≥30%)可显著增加sICH脑血管狭窄病人3个月不良预后的风险。其他研究在考察脑卒中后出血性转化及预后不良的相关预测因子时也提出了与本研究相近的临界值[19]。在我国，sICH病人在入院时接受的检查主要为CT和CTA，并未将CTP作为常规检查进行普及与开展。然而通过本研究可进一步明确病人在脑灌注改善方面的真实需求，对预后更为有利，故行CTP对于合并脑血管狭窄的sICH病人是必要的。

本研究存在一定局限性，如研究仅限于在样本量不足的单一医疗单位开展，可能导致一定程度的统计偏差；在狭窄组病人数量进一步缩减的情况下，难以针对不同动脉分支进行亚组分析；而在3个月不良预后病人亚组分析中，即使显示GCS评分9～12分的影响明显，但由于GCS评分3～8分的病人较少，故针对脑血管狭窄是否对不同GCS评分病人出院后3个月的预后有显著影响尚不能做出更加肯定的判断。

综上所述，脑血管狭窄可降低sICH病人血肿周围脑血流量水平，还会增加出院后3个月预后不良的风险。建议在sICH病人入院时尽量行CTP检查，以更好地识别可能因脑血管狭窄导致的低水平脑灌注且易发生缺血性脑卒中的病人。