张杰运用下瘀血汤治验4则

唐胜强 邢赛伟 梁雪 季阳 张杰

1.安徽中医药大学 合肥 230038 2.北京中医药大学

张杰主任医师，系安徽中医药大学硕士研究生导师，全国第三、第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，安徽省国医名师。张师秉承师训，中医理论基础扎实，长期从事《金匮要略》教学工作，擅于运用经方加减治疗各科疑难杂症，学验俱丰。

下瘀血汤出自 《金匮要略·妇人产后病脉证治》：“产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。大黄二两，桃仁二十枚，虫二十枚（熬，去足），上三味，末之，炼蜜合为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之。新血下如豚肝。”《医宗金鉴》注：“虫主开血闭，大黄主攻瘀血，桃仁主破死血。”[1]534本方具有破血逐瘀、消积通滞之功，原文主要用于治疗产妇瘀血内结之腹痛及妇人瘀阻胞宫之经水不利。张师认为，下瘀血汤中虫之咸寒走窜，桃仁之苦温推陈，大黄之苦寒荡涤，药专力宏，临证时只要抓住“瘀”这一主要病机，经过适当加减配伍，此方可广泛应用于多个部位的瘀血病证。笔者有幸侍诊张师左右，兹将其运用下瘀血汤治验四则介绍如下，以飨同道。

1 肝硬化

患者李某，男，49岁，2013年5月9日初诊。原罹患乙型肝炎20年以上，2012年因脾功能亢进行脾切除术。乙肝三系示：乙肝表面抗原（+），乙肝e抗体（+），乙肝核心抗体（+）；B超示：肝弥漫性病变。肝活检符合肝硬化标准。刻下：仅见乏力，无其它明显不适，舌黯，苔薄白，脉弦。中医诊断：肝积，证属肝郁脾虚、痰毒瘀阻。拟方：焦大黄100g，桃仁300g，土鳖虫200g，三七参粉300g，赤芍200g，丹参300g，炙鳖甲300g，牡蛎300g，茵陈300g，柴胡200g，黄芩200g，郁金300g，生黄芪300g，党参300g，炒白术300g，炒苍术300g，焦山楂300g，沙棘300g，当归300g，枸杞子300g，虫草菌丝300g。上药制成浓缩颗粒剂，每服10g，日服两次。在此方基础上随证加减，服用丸剂7年。

2020年5月31日复诊。B超示：肝内光点分布均匀，肝内血管走向自然，显示清晰，肝内胆管未见扩张，肝内未见异常回声。现已正常工作，体力有增，临床未见明显不适，守原方出入。

按：肝硬化是以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的弥漫性进行性肝病[2]，代偿期大部分患者无症状或仅有胁痛、乏力、纳差、泄泻等轻微症状，失代偿期可见腹大胀满、全身水肿、出血等。此病属于中医“积聚”“鼓胀”的范畴，其病位在肝，与脾肾关系密切。《医宗必读·积聚》：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之……屡攻屡补，以平为期。”[3]张师认为本病多由于正气本虚，湿热疫毒（乙肝病毒）侵及血分，戕害肝体，致肝失疏泄，脾不运化，肾失开阖，湿浊痰毒瘀阻脉络，终成肝积重证，治疗当逐瘀消癥、培补正气。

张师根据多年临证经验，辨证与辨病相结合，认为此属肝郁脾虚、痰毒瘀阻。肝为罢极之本，脾为气血生化之源，肝脾受损，故体倦乏力；浊毒瘀阻肝络，则见肝实质硬化，因肝脏具有较强的代偿能力，故患者无其它明显不适。治疗当逐瘀通络消其积，健脾补肝已其虚。方中下瘀血汤破血逐瘀，加三七参粉、赤芍、丹参、牡蛎、炙鳖甲活血化瘀、软坚散结，共同解决瘀的问题；茵陈、柴胡、黄芩、郁金疏利肝胆、清热利湿，炒苍术燥湿清脾，焦山楂、沙棘消滞运脾，生黄芪、党参、炒白术益气健脾，当归、枸杞子滋养肝肾，虫草菌丝扶正祛邪，共同解决虚的问题。制成丸剂，缓消癥块。前后七年，诊治十余次，医患共力，终获奇效。

2 冠状动脉粥样硬化性心脏病

患者王某，男，70岁，2019年8月1日初诊。肾癌术后15年，刻下罹患冠状动脉粥样硬化性心脏病，症见胸闷气短，左胸阵痛，苔白水滑，舌黯淡紫，脉弦。中医诊断：胸痹，证属胸阳不振、心脉瘀阻。拟方：土鳖虫10g，桃仁10g，焦大黄10g，水蛭10g，丹参30g，降香10g，砂仁6g（后下），全瓜蒌20g，姜半夏20g，薤白15g，枳实10g，赤芍30g，川芎15g，太子参30g，麦冬30g，五味子10g，生黄芪30g。共7剂，日1剂，水煎服。

2019年8月8日二诊。药中病机，胸痛已愈，刻下脉缓，前方加红景天15g、刺五加30g。共7剂，服法同前。随后守上方随症加减4次。

2019年9月12日七诊。刻下：自觉胸闷气短，自汗，乏力。拟方：红参10g（另煎），五味子10g，麦冬30g，炙甘草10g，干姜10g，桂枝30g，生地20g，火麻仁20g，全瓜蒌20g，薤白15g，姜半夏15g，枳实10g，郁金10g，丹参30g，川芎15g，刺五加30g，红景天10g，水蛭10g。共14剂，服法同前。

2019年9月26日八诊。药中病机，胸闷心悸皆消，以原方巩固。共14剂，服法同前。

2019年10月10日九诊。药证相安，原方巩固，共14剂，服法同前。近日随访，患者一般情况可，偶有劳累后胸闷气短发作。

按：冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，简称冠心病[4]。此病属于中医“胸痹心痛”乃至“真心痛”的范畴，其病位在心，与肝、脾、肺、肾关系密切。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。”张师认为其病机多见本虚标实，虚实夹杂，而总属于心脉痹阻，其实者，责之寒、痰、瘀、郁；其虚者，责之气虚、阴亏、阳衰。治疗上则祛邪与扶正兼顾，逐瘀、化痰、理气通其瘀，补气、滋阴、温阳已其虚。

本案患者胸阳不振，痰瘀痹阻心脉，症见左胸阵痛；心气不足，阴血亏耗，则胸闷气短；苔白水滑为阳虚饮停、气不化津之征；舌黯淡紫乃气滞血瘀、心脉痹阻之兆；脉弦主痛，不通则痛。针对“瘀”这一主要矛盾，张师以下瘀血汤加水蛭、赤芍、川芎破瘀通络、逐血活血，丹参饮易檀香为降香取其活血化瘀止痛之功，瓜蒌薤白半夏汤合枳实薤白桂枝汤通阳散结、理气豁痰；祛邪不忘扶正，辅以生脉散益气敛阴，兼察诸药。迨至七诊，其实证渐缓而虚证多显，症以心之阴阳亏虚表现为主，兼见气滞痰瘀。法随证转，故以炙甘草汤、瓜蒌薤白剂益心气、养心阴、温心阳，同时辅以活血逐瘀之品。纵观全程，首方投以下瘀血汤等大剂破血逐瘀之品，药专力宏，七剂后胸痛即止，同时观其脉证，随证变法，方收至功。

3 输卵管堵塞

患者李某，女，41岁，2020年4月22日初诊。近欲求嗣，曾行三次试管婴儿手术未果。输卵管超声造影：左侧输卵管通而不畅，右侧输卵管不通。刻下月经量少，有血块，腹中冷，舌黯，苔薄白，脉弦。中医诊断：不孕症，证属冲任虚寒、瘀阻胞宫。拟方：桃仁15g，焦大黄10g，水蛭10g，桂枝30g，茯苓30g，赤芍20g，白芍20g，丹皮15g，王不留行30g，当归15g，川芎15g，莪术10g，炮姜15g，炒苍术15g，炒白术15g，泽兰15g，泽泻15g，益母草20g。共14剂，日1剂，水煎服。

2020年6月14日二诊。2020年6月11日输卵管超声造影示：左侧输卵管未见明显显影，右侧输卵管显影通畅。药后月经量已正常，血块减少，腹中仍凉，在原方中加炮附子15g（先煎）、熟地20g、仙灵脾30g、巴戟天15g、菟丝子15g。共14剂，服法同前。

近日随访，患者诉腹中冷的症状缓解，月经期间血块明显减少，偶有进食冷物后腹痛，近期正在备孕。

按：输卵管堵塞是由于感染、结核、炎症、损伤、积水、盆腔粘连等多种因素导致的输卵管部分或完全阻塞不通，是造成女性不孕的最主要病因之一[5]。此病属于中医“不孕”“癥瘕”“痛经”的范畴。《医宗金鉴》：“女子不孕之故，由伤其任、冲也……或因宿血积于胞中，新血不能成孕。”[1]932瘀血着而不行，阻滞胞宫，精卵不能相合或精卵结合后不能输运至胞宫，自不能摄精成孕，治疗当以化瘀通滞为主[6]。

本案患者冲任虚寒，精血不足，症见腹中不温、月经量少；瘀血阻滞胞宫，则见月经混杂血块；寒冰之地，不生草木，加之胞胎瘀滞，精施而不能受，抑或受之而无以茹纳，故无子。张师以下瘀血汤、抵当汤、桂枝茯苓丸加减为主方，取其攻逐蓄血之功，俾瘀血去，则堵塞自通；撷益母胜金丹之法，加当归、川芎、莪术、王不留行、益母草、泽兰、泽泻活血利水、养血调经，炒苍术、炒白术、炮姜健脾温中滋化源。二诊患者腹中仍凉，故加入补肾填精、温养冲任之品，一则温其腹冷，一则助其怀妊。纵观全方，攻补兼施，主以化瘀通滞，又不忘补肾调经，方证对应，收效卓著。

4 颈总动脉斑块

患者陈某，男，49岁，2018年11月21日初诊。原罹高血压，颈部血管彩超示：右侧颈总动脉斑块，大小约9.7mm×1.9mm；心电图示：T波低平。平素工作压力较大，情绪紧张。刻下头晕，胸闷气短，时有心悸，舌黯，苔白厚腻，脉弦。中医诊断：眩晕，证属肝郁气滞、痰瘀内停。拟方：土鳖虫10g，焦大黄10g，桃仁10g，红花10g，水蛭10g，丹参30g，川芎15g，郁金10g，天麻15g，葛根30g，茯苓20g，姜半夏15g，生黄芪30g，太子参30g，麦冬30g，五味子10g，炙甘草10g。共14剂，日1剂，水煎服。

2018年12月7日二诊。厚苔未减，前方加党参15g、炒苍术15g、炒白术15g、广木香10g。共14剂，服法同前。

2019年1月2日三诊。胸闷心悸，头晕等皆有好转，宜前方加刺五加20g、鬼箭羽15g。共14剂，服法同前。随访患者服药后无头晕、胸闷发作，偶有情绪紧张后复发。

按：颈总动脉斑块为一种慢性进展性疾病，其进展与血管内皮受损、脂类产物聚积、纤维斑块形成密不可分[7]。此病属于中医“头痛”“眩晕”的范畴，《杂病广要》载：“诸阳上行于头，诸阳上注于目，血死则脉凝泣，脉凝泣则上注之力薄矣，薄则上虚而眩晕生焉。”[8]瘀阻脉络，隧道壅塞，死血不去，新血不生，气血不能上荣，日久则瘀虚并见，二者互为因果，致病益深。病机关键在于瘀阻浊滞，治疗当破血逐瘀通滞，同时兼顾原发病因。

本案患者平素情绪紧张，肝气郁滞，气机失于畅通，则经络滞涩；肝郁乘脾，机运失其灵转，水气停聚，浊阴上泛清窍，痹阻经络，则见头晕、颈总动脉斑块；生化乏源，气阴亏虚，心神失养，则心悸、气短。治宜逐瘀破血、疏肝运脾。方中以下瘀血汤加红花、水蛭、丹参、川芎，逐瘀消癥、活血行气；取半夏白术天麻汤之义，苓夏之化痰，郁金之疏肝，天麻之祛风，主其头眩；生脉饮合生黄芪健脾益气养阴、安其心神、运其瘀浊；葛根通经活络，并能升发清阳、引药上行。二、三诊守原意出入，渐进扶正之品，收效颇丰。

5 结语

下瘀血汤出自 《金匮要略·妇人产后病脉证治》，原用于治疗产妇瘀血内结之腹痛及妇人瘀阻胞宫之经水不利，方中土鳖虫、桃仁、大黄三药合用，破血逐瘀之力颇强。张师认为，临证时只要抓住“瘀”这一主要病机，经过适当加减配伍，此方可广泛应用于多个部位的瘀血病证。有是证故而用是药，所谓“有病则病当之”[9]，本文中四则医案临床表现各不相同，但均有“瘀”这一病机，张师均以下瘀血汤加减治之，收功之后，便酌加扶正之品，一则以防峻药伤正，再则扶正气驱邪。对于瘀之重证，张师常配伍抵当汤、大黄虫丸、温经汤、桂枝茯苓丸、活络效灵丹等方，增其破瘀之力，大剂起沉疴，其效也丰。由此可见，根据中医学方证对应、异病同治的理论，临床辨证施治时只要抓住主要病机及其所表现的典型症状，经过灵活配伍，经方的应用可以得到更大的拓展。