血管外科在VTE防治中的作用

毕 伟 袁 涛 张兰英

1河北医科大学第二医院血管外科，河北 石家庄 050000

2河北医科大学第二医院医务处，河北 石家庄 050000

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）作为血管外科常见病之一，其发病率仅次于急性冠状动脉综合征和脑卒中，目前，已成为第三大常见血管疾病[1]，美国每年为（104～117）/10万例次，欧洲每年为（110～183）/10万例次，而亚洲为（13～57）/10 万例次[2]。VTE具有发病隐匿、临床症状不典型等特点，极易导致临床漏诊和误诊，严重者可危及生命，根据相关数据显示，确诊下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者3个月后的病死率为15%[3]，而死因主要为肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembohsm，PTE）[4]。通常VTE患者预后较差，存在长期后遗症风险，如血栓后综合征和慢性血栓性肺动脉高压（chronic thrombosis pulmonary hypertension，CTPH），给患者造成极大的身心健康及经济负担。

1 VTE防治现状

VTE防治已成为临床讨论的热点问题，但目前临床上VTE防治现状并不乐观[5]，对于VTE的预防意识仍有待加强，根据相关研究数据显示，住院患者无论是否接受手术治疗，40%～60%患者仍存在VTE风险，但高危患者（如术后患者、长期卧床患者、肿瘤患者等）接受预防率却较低。袁涛等[6]早期研究显示，接受预防措施患者仅占37.18%。除此之外，目前VTE防治仍缺乏规范化，导致VTE患者临床疗效欠佳，并发症发生率高，影响其预后，同时也增加患者经济负担。河北医科大学第二医院血管外科通过建立VTE防控体系，进行一系列VTE防治活动，并总结经验，以期为VTE防治做出贡献。

2 血管外科在VTE防治中的作用

本中心针对目前VTE防治现状及相关规范化诊治措施进行调研与宣传，具体如下。

2.1 建立VTE数据库

本中心以2012年《美国胸科医师学会抗栓治疗和血栓预防指南》[7]、2014欧洲心脏病学会《急性肺栓塞诊断和处理指南》[8]及2016年《美国胸科医师学院会抗栓治疗和血栓预防指南》[9]为参考依据建立了VTE数据库，截至目前，数据库已纳入31家省内三级、二级医院，覆盖范围较广且目前还在不断充实改进中。

VTE数据库主要涵盖了患者基本信息、既往病史、住院治疗信息、随访信息等内容，信息较为全面，这些数据可以进一步了解河北省内各地区VTE发生情况，提高临床医师及患者对此疾病的认识，以及掌握VTE的规范化诊治信息，从而可以进行针对性宣教及帮扶，从而降低河北省VTE发病率，改善VTE患者预后。

2.2 建立血管外科专科联盟

目前中国农村人口仍为主体人群，而基层医院诊疗水平差异性较大，且对部分疾病认识程度仍有待加强。针对VTE这一症状不典型且致死率较高的疾病，部分医疗机构仍缺少对此类疾病筛查的意识，其主要原因仍在于对于此类疾病了解甚少，这也进一步强调了与基层医院建立血管外科专科联盟的必要性，实现真正的帮扶作用。

截至目前，本中心与河北省多地区部分医院建立了VTE防控联盟，通过远程会诊、定期查房、线上及线下辅助开展新技术及规范化内容培训等形式展开帮扶活动，使联盟单位对于外周血管疾病认识更加深入，诊治过程更加规范。针对VTE疾病防治也取得了良好效果，部分医疗机构经过培训指导也建立了自己的院内VTE防治体系，独立开展VTE的预防及介入治疗。

2.3 VTE防治学术活动的开展

部分VTE的发生是可以根据高危因素进行判断的，且多数住院患者的VTE发生是可预防的。随着腔内技术的不断发展，VTE患者经过规范化、及时治疗，可有效降低VTE病死率，并改善患者预后。因此，对于VTE预防及规范化诊治内容的宣教至关重要。

针对上述内容宣教，在河北省卫生健康委员会远程教育中心的支持下，本中心通过与当地医疗机构的相关科室医护人员沟通，了解当地VTE发生及诊疗现状，从而进行针对性解答，并给予规范化培训。同时还举办VTE规范化防治学习班，对河北省内多个基层医院的重点科室医务人员进行培训，包括理论学习及实践操作，学习结束后进行专业考评，合格后颁发结业证书。以此对基层医院重点科室的医务人员进行宣教，从而形成“以点带面”的效果，推动各基层医院针对VTE防治展开活动，再通过后期的帮扶及指导，进一步巩固各中心对于VTE防治内容的吸收及运用。

3 院内VTE防治

院内VTE具有高发病率、高病死率的特点，其发病率为20%～70%，且10%住院患者死亡与VTE相关[10]。院内VTE发病原因复杂且多样化，且涉及多个临床科室。鉴于VTE为可预防性疾病，因此，血管外科在院内VTE防控体系中的作用尤为重要，VTE防控体系中有多学科疾病诊疗团队，包括血管外科、呼吸科、重症医学科、医务处、骨科、妇产科、神经内科、神经外科、肿瘤科、影像科，根据指南[7-9]制定相应诊治流程及应急方案。

3.1 院内VTE防控体系

首先院内成立VTE防控体系，明确包含有VTE防治管理委员会[主管院长作为委员会主任，呼吸与危重症医学科及血管外科主任作为委员会副主任，临床高危科室（如重症医学科、骨科、肿瘤科、妇产科等）、医技科室主任、护理部主管主任作为委员]、VTE防控管理办公室（主管院长为办公室组长，临床高危科室、医技科室、护理部人员为办公室成员），并且高危科室还设有VTE防治小组并行三级管理体系，此外院内还有VTE快速反应团队（血管外科、呼吸内科、影像科、超声科、检验科、药学部等）、VTE-MDT专家团队（血管外科、呼吸内科、骨科、妇产科、重症医学科、肿瘤科、血液内科、心血管内科、影像科、超声科、检验科、药学部等）、多学科多部门VTE管理团队。制定VTE风险评估量表（Caprini血栓风险评估量表[11]）、出血风险评估表及Wells评估量表，并将其纳入到医院信息管理系统内，在患者入院、病情发生变化、围手术期、转科、出院前均强制进行血栓风险及出血风险评估，对于高危患者还会出现预警弹框，并提醒医护人员根据其分值采取对应的物理或药物预防措施，以及开具相应的检验检查。

3.2 院内VTE预防及治疗措施

VTE预防措施主要包括机械预防与药物预防，机械预防主要包括踝泵运动及压力预防（压力梯度袜、间歇充气加压、足底静脉泵），药物预防根据“CHEST guideline and expert panel report”[9]选择合适的预防措施，进行恰当的预防。同时，还包括一般措施，如早期下床活动，多饮水及纠正易患因素等。

VTE发生后进行充分评估，依据患者具体情况决定是否需要置入腔静脉滤器或行手术干预。血管外科辅助其他科室医师向患者及其家属介绍有关VTE治疗方面的详细信息，并根据决定做出个体化治疗方案。同时，需要建立急危重症VTE处理的应急预案。

3.3 定期开展教育培训

针对医护人员，在院内VTE防控管理委员会的组织下，定期召开院内VTE防治知识讲座，主要涉及人群为全院临床科室医护工作者，尤其是高危科室医护工作者。主要内容包括VTE风险评估、预防、治疗及随访相关内容。借此活动可以提升院内临床工作者对VTE防治内容的进一步认识，提高筛查VTE的意识，同时增强预防意识，降低院内VTE发生率及VTE病死率。

针对住院患者，河北医科大学第二医院印刷了7个版本的宣教手册，拍摄2个宣传视频，在住院部及大楼发放及循环播放；制作16个外科患者预后微信宣教视频，其中VTE相关视频3个，患者扫描二维码即可自行学习。在防治方面初步达到医护患充分沟通，鼓励患者主动参加诊疗活动。有VTE患者的科室均需建立随访资料，多以纸质版为主，将患者历次随访情况建立档案。

3.4 院内会诊

通过会诊制度进一步巩固血管外科与各科室之间的联系，可针对具体问题进行逐一解答，效率更高，接受度也进一步提升。除了与医护人员进行沟通外，通过向患者及其家属系统讲解此类疾病的危害及预后，加强其出院后的服药依从性，从而有效预防VTE复发，改善其预后。而对于需要手术患者，初期需要向相应科室、患者及其家属详细交代手术利弊，使其逐渐接受此项操作，后期即可由相应科室进行初步评估，血管外科负责辅助评估来决定最终方案。

对于疑难病例，需进行多学科会诊，针对VTE方面内容，血管外科可给出专业性评论，评估完其他系统疾病后制定出专业性诊疗计划。

院内会诊中不可忽略的一项任务为术中会诊，针对VTE病变，主要负责术中突发PTE，给予快速诊断并及时行介入碎栓、溶栓，及时有效的治疗可改善患者预后。

4 讨论

血管外科作为新兴专科之一，主要负责外周动静脉疾病的诊治，其中VTE作为临床常见疾病，其诊治工作一直是临床讨论的热点问题。虽然目前医疗技术水平不断提升，对于VTE的诊治措施也在不断改进、完善，根据长期随访结果显示，VTE患者预后通常遗留不同程度的后遗症，分析其原因主要与该疾病诊治不及时或诊治缺乏规范化有关，从而影响其治疗时机及预后。对此，血管外科作为专科应担起VTE防治的重任。

综上所述，VTE作为可预防性疾病，更加提倡以预防为主。因此，血管外科需对VTE风险评估及预防措施等内容进行宣讲，针对不同风险级别患者进行有针对性的预防，选择合适预防措施等，从而有效预防血栓形成。