SAPHO综合征1例治验

黄 丹，张 洁，陈明岭

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

SAPHO(Synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteomyelitis syndrome)综合征是一组以滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨髓炎为病变的临床综合征。其发生机制可能与循环免疫复合物、环境因素及前列腺素有关，以骨关节病变及皮肤病变为常见临床表现[1]。因此病发病率较低，且发病机制尚不明确，病情缠绵难愈，目前尚未形成比较系统且完善的治疗方法，现多采用对症支持疗法。纵观目前临床已有的治疗报道，中西医结合是治疗该病提高临床疗效的重要治疗趋势。而中医药治疗可发挥其整体审查、辨证论治的优势，通过对病因病机的分析以抓住疾病本质，提出根本治法，从而提升该病临床疗效。陈明岭教授师承全国著名皮外科专家艾儒棣教授，为国家中医药管理局“四川文氏皮外科流派传承建设项目”负责人及主要继承人。陈明岭教授治学严谨，善用经方，革故鼎新，擅长以中医药防治皮肤病。现将陈教授采用中医药治疗SAPHO综合征1例的经验总结如下。

1 临床资料

患者，男性，33岁，1年多前无明显诱因出现双手掌面及双足跖面散在脓疱，伴有少量点状出血，上覆鳞屑，自觉瘙痒，偶感腰痛不适，于四川大学华西医院皮肤科就诊，诊断为“掌跖脓疱病”，予以外用药治疗(具体不详)后无缓解。2019年3月4日，患者自感腰背部疼痛加重，于四川省人民医院行全身骨显像，结果提示：双侧胸锁关节、左侧骶髂关节及第5腰椎均有病变。2019年8月21日，患者因“反复腰骶部疼痛1+年，前胸疼痛伴皮疹半年，加重3月”于四川省骨科医院住院治疗，诊断为SAPHO综合征。住院期间予以沙利度胺片25 mg，每晚1次；来氟米特20 mg，每晚1次，调节免疫，结合中医治疗如针灸推拿、中药贴敷等温经通络止痛。出院后患者仍觉关节疼痛。之后皮疹反复发作，发生规律为爆发性出疹2周，好转消失维持1周，现患者为求中药长期维持治疗以缓解症状，遂于陈教授门诊就诊。查体：双手掌部可见大量米粒大小脓疱，部分融合，双足跖面可见少量散在脓疱，部分干涸伴有大量脱屑，胸锁关节及第五腰椎棘突处有轻微压痛。Schober征(+)、双侧4字征(±)、骨盆挤压及分离试验(-)、双髋关节叩痛(-)。

辅助检查：2019年3月4日SPECT示：①双侧胸锁关节、左侧骶髂关节及双侧肋软骨结合处点病变，慢性炎性病变？与免疫疾病鉴别。②第五腰椎病变。

2019年8月21日胸锁关节CT示：胸锁关节及右侧胸锁关节密度增高，关节面毛糙；C4～C6胸椎缘毛糙、模糊，密度增高。

2019年8月21日腰椎CT示：腰椎序列连续，腰曲变直，T11、12及L2～L5椎体缘见斑片状异常信号，局部终板毛糙、侵蚀、许莫氏结节形成；脊柱改变多系血清阴性脊柱关节病。

2019年4月25日查血示：C-反应蛋白12.2 mg/L↑，免疫球蛋白G18.66 g/L↑，免疫球蛋白Ag/L↑，白蛋白39.5 g/L↓。

2020年5月23日血常规示：白细胞10.6×109/L，红细胞6.8×1012/L，血小板346×109/L；尿便常规正常。

2 诊疗经过

一诊(2020年7月20日)：患者诉胸锁关节、脊柱关节处疼痛，弯腰活动困难；双手掌部有大量米粒状大小脓疱，双足跖面可见大量鳞屑；伴有怕冷、口干口苦，纳可，二便正常；舌质淡暗，苔白腻而厚，脉弦细。诊断为SAPHO综合征，辨证为少阳病证，治以和解少阳，寒热平调。方用小柴胡汤合桂枝芍药知母汤加减，处方：竹叶柴胡10 g、黄芩10 g、法半夏10 g、太子参15 g、干姜10 g、大枣10 g、甘草6 g、薄荷5 g、桂枝10 g、白芍20 g、知母10 g、白附片10 g、麻黄10 g、防风10 g、炒白术20 g、醋延胡索20 g、蜈蚣2条、青蒿20 g、独活10 g)，共6剂，配合院内制剂白疕软膏外用皮损处。

二诊(2020年7月27日)：患者诉关节疼痛无明显缓解，双手掌部脓疱明显减少，可见大量鳞屑，伴有口干，舌质淡红，苔薄微腻，脉弦。治以上方改白附片20 g、蜈蚣1条、醋延胡索30 g，共7剂，嘱仍配合外用白疕软膏。

三诊(2020年8月24日)：患者诉关节疼痛较前缓解，手掌部脓疱明显减少，鳞屑减少，口干改善，舌淡红，苔薄白，脉弦细。治以上方改白附片30 g、白芍易为酒白芍30 g、加骨碎补30 g，共7剂，外治同前。

四诊(2020年9月28日)：患者诉上次就诊次日出现关节疼痛加重，皮疹爆发约2周后消失，自诉就诊当日曾急速跑步。上述症状约2周后缓解，刻下：胸锁关节轻微活动未觉不适，腰腿痛明显减缓，自觉胁肋部不适，但未触及明显压痛点，手足部脓疱明显缓解，且目前已维持半月余未发，好转时间延长，治以上方去蜈蚣，易太子参为人参片15 g，加用桑寄生30 g，夏天无6 g，共7剂，外治同前。

1个月后电话随访，患者反馈服药后关节疼痛较前大有好转，手足部脓疱数目明显减少，且发生频率明显降低，未出现皮疹爆发现象。目前患者仍在门诊定期口服中药治疗，定期复查相关指标，结果显示正常，病情维持稳定。

3 讨论

SAPHO综合征的发生是在人体正气亏损的基础上，外来邪气乘虚而入，最终导致湿热毒邪作用于骨、关节从而出现骨痛、肿胀，作用于筋脉肉皮肤从而出现各种皮损[2]。在中国古代文献中并没有关于SAPHO综合征的中医病名具体论述，但对于其所主要表现出的骨关节及皮肤的病变分别都有古文论述。其中，骨关节受累以胸锁肋关节最常见，其次是脊柱、骶髂等。《素问·长刺节论》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名日骨痹”。皮肤病变以对称性掌跖脓疱病以及痤疮最为多见[3]。本案患者以掌跖脓疱病的皮肤病变为主，类似于中医“瘑疮”，《医宗金鉴·外科心法要诀》记载[4]：“瘑疮每发指掌中，两手对生茱萸形，风湿痒痛津汁水，时好时发久生虫”“此证生于指掌之中，形如茱萸，两手相对而生，亦有成攒者，起黄白脓疱，痒痛无时，破津黄汁水，时好时发，极其疲顽”，详细描述了掌跖脓疱病的发生部位、临床特征。在辨证方面，陈教授从六经辨证入手，依《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……是主骨所生病者……胸肋、肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛，小指次指不用”；结合《素问·厥论》言：”少阳厥逆，机关不利，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾[5]”，考虑此患者病变所累及的胸锁关节、前胸壁、脊柱及骶髂关节为足太阳膀胱经和足少阳胆经循行处，结合患者伴随症状，辨为少阳病证。患者素体正虚，又因六淫之邪外感乘虚侵袭人体，导致经络痹阻，经气不利，关节疼痛迁延不愈；少阳枢机长久不利，营卫气血失调，体内津液敷布障碍，致痰湿停聚，郁而化热，湿热蕴结，失于通利宣泄，蕴结成毒，发于肌肤而成掌跖脓疱病；少阳经阳气薄弱，受邪后正邪抗争，邪胜则阳微而怕冷；少阳受邪而病，邪热熏蒸，胆热循经上泛而致口苦，津为热灼，不能上荣清窍则口干；少阳布于胁肋部，邪犯少阳，经气不利，不通则通，故见胁肋不适；患者病久，关节痹阻疼痛，内有痰湿积聚，郁而化热，加之少阳胆气郁阻，脉象紧张，故见舌淡暗，苔白腻而厚，脉弦细。

在治法方药方面，陈教授以小柴胡汤为主方进行加减，以和解少阳、通利枢机为治疗大法，配合桂枝芍药知母汤寒热平调、清热除湿，以达到药至病所的目的，极大改善了患者关节疼痛，减少掌跖部皮损发作数量，降低复发率。原方以柴胡为君药，其苦而微寒，可入肝胆经，从而疏散伏藏于肝经之郁热；与黄芩合用，结合其清热燥湿、泻火解毒凉血之效，可清散少阳证之半表半里之郁热；正如施今墨言其“既可调肝胆之气机，又能倾泻内蕴之湿热”[6]。运用太子参及大枣以扶正祛邪，并健脾益气以防止邪气内传；以干姜代替生姜，并与白附片、甘草合用，取其回阳通脉之效，使阳气得以温煦四肢末端；桂枝可温通经脉，助阳化气，与白芍同用，一方面可养血调经止痛，另一方面可调和营卫，同时与附子合用亦可达助阳解表之功用；防风、独活祛风胜湿止痛，可缓解关节疼痛；加用蜈蚣通络止痛，搜风止痉，醋延胡索行气止痛。诸药合用，通利少阳枢机，佐以清热除湿止痛以达和解少阳、寒热平调之效。二诊时加大白附片及醋延胡索剂量，以加强温经行气止痛功效。三诊时继续加大附子、白芍剂量以温经缓急止痛，基于肾主骨的中医理论，加用骨碎补以补肾强骨。四诊时，陈教授考虑短暂病情加重与患者运动时身体应激状态相关引发，加用桑寄生以补肝肾、强筋骨；夏天无以行气止痛。治疗过程中始终辅以院内制剂白疕软膏(生黄柏、制黄精、当归、苦参、地肤子、花椒、青黛、冰片等)以清热解毒、润燥止痒，发挥内治结合中医特色外治的优势。

现代药理学研究显示，柴胡具有镇痛解热、增强免疫功能的作用；附子可抗寒冷、抗炎，调节免疫功能以达镇痛、镇静作用；骨碎补可促进骨对钙的吸收，推迟骨细胞退行性病变，降低骨性关节病发生率；白芍可调节机体细胞及体液免疫，可松弛骨骼肌，具有明显的镇痛抗炎作用[7]；蜈蚣、苦参等均为治疗过敏性皮肤病的要药，其中苦参是一种免疫抑制药，可治疗多种免疫性疾病[8]。

4 结语

陈明岭教授以中医疗法论治SAPHO这一骨关节合并皮肤病变的难治性综合征，发挥了中医整体观念及辨证论治优势，取得了良好的临床疗效，表明中医药对SAPHO综合征这一难治性疾病有其优势。长远来看，本病的中西医结合治疗将是未来的主要趋势，中医治疗理论博大精深，治疗手段多样，因此中医药治疗SAPHO综合征仍需进一步深入探索。