常见伤口换药要点和注意事项

张舒曼，袁博丽

外科换药是外科相关医务人员的敲门砖，是体现外科操作技能的基本功。表面看来好像很简单，但实际上并不是一项简单的机械性工作，而是需要根据具体情况而灵活应用的外科操作基本技能。换药需要根据患者实际情况，尽可能祛除病因，提高肌体修复能力，促使伤口正常愈合。换药效果的好坏直接影响整体医疗质量，是外科治疗的重要组成部分。因此，如何在换药工作中树立无菌观念、严格无菌操作。如何规范操作流程，减少换药过程中的违规做法。如何能够引起医务工作人员对换药工作重要性的认识。对确保医疗质量、保护患者健康具有十分重要的意义。现将近5年来在门诊或住院患者换药过程中的一些做法和体会介绍如下。

1 不同伤口的处理办法和要求

1.1 清洁伤口 对于清洁伤口，一般要求2～3 d换药1次，如炎热天气可适当缩短间隔。清洁伤口换药的目的是观察伤口是否清洁和有无被污染的迹象。按照清洁伤口的换药方法，从内向外消毒。常用消毒药品是碘伏或者碘酒、酒精组合[1-2]，碘伏刺激性小，应根据伤口情况优先使用。碘酒、酒精组合皮肤刺激性大、患者耐受性差，可酌情使用。按照上述药品的使用要求进行操作，一般清洁2～3遍，注意清洁间隔时间，并注意兼顾好伤口周围皮肤消毒，以防引起伤口污染化脓。覆盖伤口和消毒伤口的药品相同，这样所用药品品种简单，可持续发挥作用，治疗效果确切。为防止渗出粘连可采取无刺激油膏或凡士林纱布覆盖，有条件者可外喷表皮生长因子。换药后应将相关注意事项给患者或陪护交代清楚。伤口愈合期间，患者要保持良好健康的生活方式，如清淡饮食，不吃辛辣刺激性食物，保证充足睡眠等。伤口局部尽量抬高，有利于改善局部血液循环。采取预防性措施尽量防止伤口被污染，一旦发生伤口污染要及时重新换药。为减少伤口污染机会，不要间隔时间过长，并且辅料固定一定要牢靠，防止摩擦或外力作用下脱落或移位。通过医患相互配合，全身和局部配合，清洁伤口正常愈合就能在可控之中。总之，换药过程中如能严格无菌操作，合理使用消毒和治疗药物，灵活掌握换药时间和方法。嘱咐患者做好相关配合，既可保证清洁伤口正常愈合，也可以减少抗生素的全身应用，一举两得。

1.2 污染伤口或肉芽水肿的感染伤口 对于污染或肉芽水肿的感染伤口，一般要求1 d换药一次或间日换药1次，分泌物多者可1 d换药2次。通过换药可有效清洁、消毒感染伤口，清除变质坏死组织。确保伤口引流通畅，尽快控制伤口感染。感染伤口消毒时，应从外向内消毒，且全面消毒不留死角。消毒要彻底，尽量反复多遍消毒，每次消毒要注意时间间隔。如果用碘酒、酒精消毒一定待碘酒晾干后再进行脱碘，确保碘酒的消毒效果，清创前、后都要消毒。由于操作时间相对较长，换药过程中一定要严格规范操作，以防止新的污染和感染。感染伤口换药使用的药物除消毒药物外，还要根据伤口局部情况使用杀菌药物[3]，以保证换药后能够有足量的抗菌药物在局部持续杀菌控制感染。常用杀菌药物有夫西地酸乳膏、红霉素软膏、莫匹罗星乳膏等，根据情况规范应用。同时应用清洁消毒敷料湿敷，杀菌药物要涂抹均匀，尤其是伤口深处和死角要作为重点部位，保证效果。涂抹抗炎药膏后，为有持续的消毒效果，也应将消毒药品如络合碘等湿敷在纱布条上，将纱布条填塞到伤口的应有部位，这样消毒药品和抗炎药物共同起效，对伤口好转起着双重作用。消毒敷料覆盖，可以根据环境温、湿度进行调整，原则上尽量保证覆盖效果。有条件的情况下可配合红外线局部理疗或局部热疗，促进感染伤口的控制和愈合[4]。

1.3 分泌物多而肉芽不水肿的伤口 分泌物多而肉芽不水肿的伤口可隔天换药1次，寒冷季节可适当延长时间。对于分泌物多而肉芽不水肿的伤口，既要有效清除分泌物又要尽量保护好新生的肉芽组织，原则上应使用刺激性小的消毒药物，如碘伏消毒。消毒后同样消毒药品和抗炎药一起使用。处理重点是深部伤口，局部消毒药物和抗炎药物用量要足，覆盖或涂抹均匀，不留死角。表浅伤口也应在先覆盖消毒药物的基础上尽量多涂抹抗炎药物，确保药物能持续发生作用。通过局部合理应用消毒和抗炎药物，减少组织分泌物，有效控制感染，保护健康肉芽组织生长。

1.4 肉芽组织超出皮缘的伤口 对于肉芽组织超出皮缘的伤口，在去除无用肉芽组织前，同样需进行严格的局部消毒处理，确保肉芽组织不被新的污染。原则上应用碘伏等刺激性小的药品消毒。用无菌剪刀剪去过高的肉芽组织，尽量修剪肉芽组织低于皮肤稍许，边缘要处理好。肉芽组织处理后，再次局部消毒处理。如果有明显出血，应局部压迫止血，直到无活动性出血为止。肉芽组织表面先使用抗炎软膏涂抹，起到止血和抗炎作用，再用消毒纱布覆盖。必要时换药后继续局部压迫止血，防止活动后出血而影响伤口愈合。深部伤口在应用抗炎药物和消毒药品时要填塞到位，均匀足量，防止渗血、积血等，影响伤口愈合。

1.5 肉芽不健康的伤口 此类伤口换药的目的主要是在清洁伤口的基础上去除不健康的肉芽，促进健康肉芽生长。处理不健康肉芽组织前需严格局部消毒，在规范消毒的基础上恰当的处理好肉芽组织。用刮勺或剪刀清除不健康肉芽，以稍微渗血为度。尽量把变质腐烂组织清除干净，清除后及时压迫止血。待无渗血后，先涂抗炎药物，再覆盖消毒纱布，把深部伤口处理作为重点，不留死角和潜在腔隙，包扎伤口时尽量适当加压，防止换药后渗血。

1.6 长期不愈合的伤口 难愈性伤口是伤口处理的难点。对于难愈性伤口，应及时去除伤口内不健康组织，保证伤口内不留遗物或死腔。如伤口处皮肤间隙过大，在清洁消毒伤口的基础上，可使用胶布牵拉，尽量缩小皮缘间距，以利于伤口愈合。同时要全面分析伤口久治不愈的原因，进行全面的健康检查。如果患者有慢性基础性疾病，如糖尿病、内分泌紊乱、结核病等，进行相应的针对性治疗，有效控制全身性疾病。双管齐下，为局部伤口的清洁、生长打下基础。

另外，特殊情况下的伤口，如哺乳期妇女乳腺伤口、会阴部伤口、关节部位的伤口等。在治疗时要充分考虑伤口的特殊性，采取有针对性的换药方法和合适的固定方式。要告诫患者相应的注意事项，尽量减少污染。

2 几种特殊伤口的换药

2.1 指（趾）端外伤 由于指（趾）端外伤伤口局部血供差，愈合相对较慢，常规要求每日（最多间日）换药1次。如果指（趾）端外伤伤口干净、不深、没有异物、分泌物不多，且无糖尿病等基础性疾病者，伤口表面应用碘伏浸润湿敷，再根据情况使用凡士林软膏或抗生素软膏覆盖，通常能在2周内愈合。

2.2 狗、猫咬伤 狗、猫咬伤后，及时用碘伏加生理盐水稀释液冲洗伤口，再用碘伏外涂并暴露。同时要注射狂犬疫苗和破伤风抗毒素。如伤口有感染迹象，应局部使用抗生素治疗，既在碘伏消毒、清洁伤口的基础上，外涂抗生素软膏，再以络合碘纱布湿敷，换药间隔时间视伤口情况而定。

2.3 烧伤 首先用冷水持续冲洗烧伤创面或湿敷，时间30 min～1 h。在自觉烧灼样疼痛减轻后，碘伏清洁消毒，外涂京万红软膏。软膏涂抹均匀，并超出烧伤面积约1 cm包扎固定，也可根据环境温度和患者自身情况暴露创面。一般烧伤创面湿敷越早，渗出液越少，起水泡情况就会较轻。小水泡者可不抽液处理；较大水泡者，可消毒后剪去水泡或用注射器抽出液体。常规碘伏清洁消毒，外涂京万红软膏，涂抹均匀并超出烧伤面积。尽量抬高患处，间日换药1次。

2.4 甲沟炎 用络合碘或碘伏清洁消毒，外涂鱼石脂软膏，碘伏纱布覆盖，间日换药。高出的新鲜肉芽组织，先用鱼石脂软膏涂抹，数次换药效果不明显者，剪除肉芽组织并压迫止血。止血后涂抹抗生素软膏，碘伏纱布湿敷。对甲下、甲根化脓者可考虑拔甲[5]，拔甲止血后涂抹抗生素软膏，碘伏纱布加压包扎止血。

2.5 疖肿 疖为单个毛囊及其周围组织的急性化脓性炎症，多无全身症状；痈为多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性炎症。对于疖肿，先用碘伏清洗消毒，并及时清除变性化脓坏死组织，消除死腔。消毒后用抗生素软膏和络合碘纱条双填塞并覆盖，达到既持续清洁消毒伤口，又抗感染的目的。根据疖肿化脓情况确定换药次数，每日1次或2次，必要时口服抗生素抗感染治疗。

3 讨论

换药又称更换敷料，虽然不同的伤口有不同的特点，但换药的目的是明确的，要求按不同的情况选择用药、引流和其他处理。主要是观察伤口、清洁创面、除去分泌物和坏死组织、通畅引流和覆盖敷料。换药是预防和控制创面感染，消除妨碍伤口愈合因素，促进伤口愈合的一项重要外科操作。换药前需要与患者进行交流沟通，及时了解伤口原因、处置措施和治疗进展情况。以便更好的准备换药所需要的物品，采取有针对性地处置措施。认真做好换药前的各项准备。环境准备方面如室内每天要定时消毒，定期采样培养，非换药人员不得入内，设专人负责，物品分区存放，备好各种换药物品，确保处于无菌状态。换药室要空气清洁，光线充足，温度适宜。直接器械准备有：无菌盘、无菌镊子、手术剪、刮勺、持物钳等。耗材包括换药包、敷料、棉球、棉签、消毒液、盐水、抗生素软膏或溶液、胶布等。人员方面要修剪指甲、洗手、衣帽整洁，戴好口罩，注意换药时不能对着伤口咳嗽或说话等。要依据基本换药顺序，先换清洁伤口，其次是污染伤口，后换感染伤口，最后换需消毒隔离的伤口。遵循基本的换药原则，严格无菌操作。要树立爱伤观念，取得合适体位，保护患者隐私，解除敷料轻巧，尽量减轻患者的恐惧和痛苦。执行好精准轻细操作原则、规范物品使用原则、合理用药原则以及医患密切配合原则[6]。既严格落实基本原则，细节方面也要谨慎小心。动作要熟练迅速，正确物品传递，放置引流则要固定牢靠，避免过久暴露伤口，特殊部位换药要采取特殊方法，换药后发现不妥之处及时调整，合理安排换药间隔等。只要遵循了换药的基本原则，注重每个操作细节，各类不同的伤口基本都能达到预期的治疗效果。换药后整理好患者床单衣物，将污秽敷料倒入污物桶内，换药用过的医用弯盘和器械放入洗涤池中洗净，消毒后备用。严格执行消毒隔离制度，特殊感染伤口所换下的敷料和器械必须特殊处理，防止交叉感染。