PFNA与DHS治疗老年人股骨转子间骨折的对比分析

王 磊

(阜新市中心医院，辽宁 阜新 123000)

老年股骨转子间骨折，70岁以上患者占90%以上[1]。骨折后，患者如未手术则需要长期卧床静养，而卧床后引起的内科并发症包括肺炎、褥疮等可导致的死亡，是老年股骨转子间骨折患者最大风险，而非骨折本身，1年内死亡率可达15%-20%[2]，治疗方法主要分为3种：(1)PFNA、PFN等为代表的髓内固定；(2)DHS等为代表的髓外固定；(3)髋关节置换。本研究对比分析了PFNA和DHS治疗老年股骨转子间骨折的疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本研究是回顾性研究，研究单位是阜新市中心医院骨科，取自2006年1月-2016年8月入院的老年转子间骨折行DHS治疗的病例40例，期间行PFNA治疗的40例。DHS组男21例，女19例，年龄62-87岁，平均年龄(71.5±4.2)岁，PFNA组男24例，女16例，年龄60-93岁，平均年龄(71.2±3.4)岁。骨折类型AO分型:DHS组A1型:7例、A2型:29例、A3型:4例；PFNA组A1:9例；A2型:18例；A3型:3例。DHS组31例患有糖尿病、高血压等内科疾病，PFNA组33例患有糖尿病、高血压等内科疾病。2组患者在入院后即行骨牵引，平均(3.5±2.4)天(1-10天)行手术治疗，由副主任医师以上医生完成。

2 手术方法:(1)DHS内固定治疗手术：椎管内麻醉或全身麻醉成功后，患者仰卧位在骨折复位床上，在同侧放一个带软垫的会阴柱来保护阴唇或阴囊。当患者采取了适当体位，移动的C臂机下行骨折闭合复位良好后，消毒，铺无菌单，取从大转子外侧直切口，长度约12cm。切口长度取决于患者的高矮。逐层切开暴露并纵行分开髂胫束。在C型臂下颈干角及前倾角是我们应该注意的，随后向股骨颈头部打入1枚理想状态下位于股骨颈中央、头软骨下5-10mm的导针。中心和深度放置允许螺钉进入最好的骨质，也允许拉力螺钉的螺纹与顶板套筒间有最大的距离。使拉力螺钉在股骨头内达到适当的位置，之后拧入其余板孔螺钉，拧入钉帽，冲洗，缝合，术毕。(2)PFNA内固定手术：椎管内麻醉或全身麻醉成功后，患者仰卧位在骨折复位床上，在同侧放一个带软垫的会阴柱来保护阴唇或阴囊。在患侧给予集中的纵向牵引力，两腿在平行状态下牵引，双下肢呈“剪刀式”患肢轻度内收，健肢外展。闭合复位后消毒铺单，于大粗隆顶端顶点外侧切开皮肤5 cm，用3.2 mm导针在大粗隆上方3-4cm(进钉点位于转子间的顶点偏内侧)处插入。向股骨远端推进，术中应用C型臂机械透视，证明髓内钉引导针大致均位于髓腔中央，将髓内针插入髓腔通道，髓内针不需要超过导针的深度。打入导针于股骨头颈内，导针的最后位置应该有理想的5-10mm的尖-顶距。选择适当长度的螺旋刀片，使其尖端距头中点5-8mm。常规关闭切口。术中以纱布湿重法计算术中出血量。

3 术后处理：2组患者均术后静点抗生素2次，术后低分子肝素钙皮下注射应用5周，每天1次，每次1支，预防患肢静脉血栓形成。所有患者术后1天患肢开始活动，在医生指导下可以从事肌肉收缩、患肢抬高等康复锻炼，术后1-2周下床拄拐活动，骨折术后6-8周下床患肢部分负重练习行走。所有患者术后摄X线片检查，了解骨折愈合情况。

4 疗效判定标准：围术期出血量(包括总失血量，显性失血量，隐性失血量)；平均手术时间；平均住院时间；髋关节功能Harris评分，术后6个月判断疗效判断依据：骨折愈合情况。

6 结果:2组有患者术后均未见PFNA、DHS失效表现，也无髋部畸形等，未见下肢深静脉血栓形成。DHS组3例切口发生红肿炎症表现。PFNA组平均手术时间64(51-115)分钟，DHS组平均手术时间79(58-135)分钟，2组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。PFNA组术中出血为87(65-210)ml，DHS组围术期出血量为214(168-682)ml，2组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。PFNA组5例切口红肿炎症表现，均经切口换药，抗炎治疗，全部呈骨性愈合。PFNA组40例患者术后随访显示全部呈骨性愈合，平均愈合时间4.1(3.3-7.2)个月。DHS组40例患者术后随访显示全部呈骨性愈合，平均愈合时间5.5(3.1-8.2)个月。2组相比差异无统计学意义(P>0.05)。在术后3个月，PFNA组髋关节功能评分高于DHS组，具有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

围术期并发症是我们临床医生应该特别注意的，尤其是老年人患者。据文献报道[3-4]老年人围术期主要并发症主要有肺部感染(13.6%)、尿路感染(7.8%)、深静脉血栓(6.5%)。其中，深静脉血栓可导致患者瞬间死亡。这里，我想着重探讨和强调深静脉血栓的风险。深静脉血栓是骨科下肢大手术的常见并发症，尤其老年人股骨转子间骨折，由于术前合并多种并发症，术后不能早期患肢功能锻炼，都可能引起静脉损失、静脉处于高凝状态。Caprini研究了DVT是老年转子间骨折最高危的术后并发症，Meissner的文献表明制动>3天是DVT的独立危险因素。本研究中，虽然2组的围术期并发症经统计学分析，无明显差异，但深静脉血栓的产生及预防是值得我们深思考虑的。从DHS组和PFNA组下地功能恢复的时间上看，PFNA组要比DHS组的不稳定骨折组提前，对于预防深静脉血栓的方面PFNA优于DHS。

DHS对股骨髓腔影响少，深静脉血栓发生率低；对稳定性转子间骨折有较好治疗效果。国内卢世璧于1982年率先使用，应用效果不错。但随着临床的广泛使用，其弊端逐渐显现出来。Rydell报道了患者应用DHS术后不应尽早下地完全负重，其承重性不足。黄诚报道中，50例IFF病例，4例髋内翻，3例髋螺钉切出，说明其内固定并发症发生率不低。近几年，临床应用动力髋螺钉的病例逐渐减少，DHS在骨科医师中的地位逐渐下降，但对稳定型的转子间骨折效果还是很好的。

PFNA具有良好的放旋转作用[5]。但随着临床应用，不足的地方也随之暴露出隐性出血量较大的问题。隐性出血常常会被一些基层医院的大夫或者经验不足的年轻大夫所忽略。所以笔者在此强烈呼吁骨科同门，应注意髓内针系统治疗骨折时，隐性出血的问题，务必在术前、术后严格对血常规指标(HB、HCT)进行检查，出现指标异常，及时处理，以免患者出现贫血、乃至休克等疾病。

总之，PFNA应用在高龄患者转子间骨折中相对于DHS可明显降低手术时间、显性失血量，髋关节功能Harris评分也优于DHS组，但是隐性失血量多于DHS组。