疾痛故事在构建和谐医患关系中的作用*

苟 金 翟微微 代宝安 郭蓉娟

科技的进步推动了医学事业的巨大发展，医学对技术也产生了过度依赖，出现了“技术主体化”的趋势，技术由手段变为了目的，医学“善”的属性和人文精神被削弱[1]。医生只看到“疾病”，沉浸于寻找病因与病理指标的客观世界，忽视了“疾痛”——患者身处于因疾病带来不适感受和生活困苦的主观世界，医生和患者逐渐分离，医患之间出现不可逾越的鸿沟，双方关系紧张，矛盾、冲突时有发生。2001年，美国学者丽塔·卡伦教授[2]提出了“叙事医学”的概念，指出叙事的方法可以帮助我们进入患者的苦难世界，增强吸收、解释、回应患者的疾痛困境的能力，实现医学人性的回归。

哈佛医学院克莱曼教授[3]1于20世纪80年代出版了专著《疾痛的故事》，指出：“疾痛是病人鲜活的患病经验，是病人对疾病引起的身体异常和不适反应的切身感受，是病人家属乃至更广的社会关系如何接受患病事实，带病生活，处理与疾痛相关的各种不适与困苦的。”疾痛带给患者苦难的同时，也促进其反思生命的真谛，重新建构疾痛对于自己和家人的意义，逐渐学会应对病残与死亡威胁[4]。疾痛故事的意义与患者的身体与自我、文化、生活、情绪和对疾痛的解释模式紧密相关，诠释疾痛故事的意义，记录患者的生活故事，医患双方共同表达对疾痛的解释模式并协商处理，是回应、抚慰慢性病患者精神痛苦的主要步骤，同时也是改善越来越割裂的医患关系的重要途径[5]。在这个过程中，医患双方共同进入不确定的、恐惧的疼痛和病残世界，建立起设身处地的共鸣关系，这种关系赋予患者力量，减轻疾痛带来的苦难悲伤，医生也在此关系中学习和改变，双方陪伴成长，医患之间和谐共融。

1 疾痛故事的四层意义

在生物医学模式下，冠心病被理解为冠状动脉堵塞导致心肌缺血缺氧，在生物心理社会医学模式下，冠心病受多种因素的影响，这些因素包括:心脏和血管本身的循环问题，情绪问题(如郁闷消沉),还有生活问题(如职业发展、婚姻失败等)。现代研究已经表明,某些心理社会因素对疾痛趋向恶化起很大作用[6]。这些心理社会因素包括无奈焦虑、生存严重受到威胁、社会支持受损以及压抑的社会关系,这些因素会加重生理问题。慢性疾痛是患者生命旅程中这些不良的生活事件长期作用的后果，疾痛融入了患者的生命，对疾痛意义的解析也与人际关系、文化社会、经济利益等问题相依附。

疾痛的第一层意义是疾病症状的表面征兆，症状(胸痛、咳嗽、腹胀等)一般直接意味着身体的某个部位出了毛病[3]9。症状隐含着社会与身体及自我关系的认识，身体是一个开放的系统，连接着自我与社会环境、自然环境，《素问·宝命全形论》提出：“人以天地之气生，四时之法成”。人禀天地之气而生，机体的一切身心活动均受到一年四季春温、夏热、秋凉、冬寒气候变化的影响和调控。

疾痛的第二层意义是指某些症状在不同的时代社会中，被烙上了不同的文化印记[3]17。例如，精神疾病在中国社会被视为耻辱，具有特别显著的社会印记。精神错乱不仅是患者的耻辱，也让家族蒙羞，使得神经衰弱这个在国外过时的委婉说法在20世纪80年代仍在中国流行，“神经衰弱”这个词提供了一个正当生理疾病的标签，成了那些不上台面、不被接受的精神疾病的外衣[3]18。

疾痛的第三层意义对理解慢性病非常重要。慢性疾痛总是在特定的生活环境中出现，它就像一块海绵，在病人的世界中吸走了全部的生活意义，其他的个人生活都不再重要[3]30。克莱曼在《疾痛的故事》中讲述了一个生活在北美的老年商务主管心脏病骤发的故事，心脏病的突然发作是因为6个月前他痛失妻子和越来越严重的酗酒行为，在家族生意上与子女们产生冲突。除此之外还有他对死亡的恐惧，对自己以往离经叛道行为的犯罪感，与蛮横专制的父亲的关系也削弱他的自信心。眼下，这位老年患者疾病缠身，严重丧失工作能力，子女公然要说服他进养老院，在这些危机面前，忧虑和恐惧再度作祟，成为疾痛经验的一部分。

疾痛的第四层意义是解释和情绪，患者、家属和医生都努力对疾痛以及治疗的各个方面作实用风格的解释[3]43。会努力寻找这些问题的答案：是什么引起疾病?为什么恰恰在这个时候发作?疾痛对我的身体造成了什么影响?现在紧接着会有什么要发生?我如何才能控制疾痛，它恶化的后果是什么?疾痛对我的生活的最主要影响是什么?对于疾痛，我最担心的是什么?哪一种治疗是我愿意接受的?我希望接受哪一种治疗?我害怕哪一种治疗?这些都是患者和家属关心的问题。当医生听取患者关于疾痛的看法时，也必须回答这些问题。在慢性疾病的治疗中，患者对疾痛的解释是其整理、调节和沟通的途径，试图以新的眼光重新审视过去的事情，从而控制症状。诠释已经发生的事及其原因，预测可能发生的事，使眼前的病患现实成为一个不断自我反思的与疾痛意义较量的过程。有效临床治疗的关键任务之一是要肯定患者的疾痛经验，对患者的经历故事作设身处地的解读，把疾痛问题转化为患者人生履历中的一个主题，被赋予新的生命意义和价值。

患者的面部表情、声音语调、姿势动作，特别是眼睛，揭示了内心情绪的纷乱不安。这种情绪纷乱是慢性疾痛的长期经验的一部分，是长期疾病缠身的后果。这种情绪纷乱也是由于疾痛的重大变故引发的生理矛盾。慢性疾痛的变化会在患者的生活中引起一系列的连锁反应，即使最小的变化也足以导向危险的境遇，使患者失去了对自己的健康和生命活动的信心，因此而意志消沉和绝望。

2 诠释疾痛意义的作用

患者在诉说疾痛故事的过程中，疾痛经验和意义也在不断被创造，患者的疾痛经验有时是通过抱怨和解释等方式表达出来的，医生要对这些模式了解，把他们零星的疾痛诉说汇总起来，从症状象征、文化印记、生活环境、解释模式和情绪四层意义去诠释，这样对患者的受苦经验也就了解得更深。上述四种疾痛意义是疾痛经验的理论框架,可以用来分析主要的慢性疾痛病例。

疾痛的意义与文化、情感、经济等问题紧密相关，诠释疾痛故事的意义，会发现导致疾痛恶化的线索，和打破疾病引起疾痛，疾痛又加重疾病的恶性循环，患者在诉说疾痛故事的过程中，也在不断创造着新的经验，重建疾痛故事的意义，以支撑持续的疾痛变化[7]。疾痛在给患者带来苦难的同时，也使其更加专注于自己的感受,认清生活的真实境況，反思人生问题的形成，意识到文化价值观和社会关系等对身体的影响,慢慢学会应对疾痛带来的一系列生活改变。医生对疾痛故事意义的解读诠释，能够帮助医生提供更人性化的医疗服务，舒缓患者的紧张恐惧，同时也将医生从狭隘地依赖技术，漠视人性的压抑牢笼中解放出来，改善医患关系。医护人员对患者的疾痛苦难应作设身处地的见证，积极处理慢性病痛带来的心理危机。同时，医生对慢性疾痛引起的困难人生的认识也在发生变化,加深对最有效的治疗患者的方式的理解，改善对医学和护理效果的评价[3]260。

3 疾痛故事在构建和谐医患关系中的作用

我国医患关系日趋紧张，医疗纠纷日益增加，有学者指出今后国内医患关系研究可能的方向：一是如何真正从患者的视角出发，建立医生与患者之间共同参与的关系；二是如何建立生物心理社会医学模式，为患者提供全方位的医疗服务，满足他们全面的健康需求[8]。对疾痛故事多层含义的诠释，有利于我们真正进入患者的疾痛世界，从生物心理社会医学模式全方位地理解患者，充分了解并尽可能地满足其需求，消弭医患间的鸿沟，建立和谐互信的医患关系。

3.1 诠释疾痛故事的意义，深入患者的疾痛世界

人类学家通过观察和访谈的途径来刻画某个社会成员的生活和环境，以原住民的思维方式来看待其环境，进入他们的经验世界。医生也可以考虑在慢性疾痛的治疗中借助这些方法使自己深入到患者疾痛的疾痛经验中去。医生应尽可能地发挥想象力去感受、体会患者的疾痛经验，了解疾痛的前因后果，复原患者的疾痛故事，对疾痛故事从四层意义——症状象征、文化印记、生活环境、解释模式和情绪进行诠释，从而对患者的受苦经验了解体会得更深刻。对疾痛故事的分析澄清了患者和家人眼中利害攸关的东西；当患者用带修辞色彩的词汇和情节纲要,将特定的事件组织成完整的故事线索时，对故事的解构分析可以揭示患者没有说出来的隐蔽想法；它还能显露出患者的故事,是如何影响特定事件对他的意义的。患者诉说疾痛故事,在一定程度上是创造、反思他的疾痛经验，在诉说中，疾痛的意义也得到了重构和升华。

医生进入患者的苦痛世界后，须更系统地理解和整理疾痛对患者家庭、工作和其他重要的社会方面造成的冲击和影响。同时，险恶的生活变化或社会支持网络的断裂也会加重疾痛。医生可以粗略地评估疾痛对环境、环境对疾痛的交互影响并记录在册。此外，婚姻家庭冲突、工作问题、经济负担、学业耽搁和考试失败、日常生活的困难等这些与疾痛及治疗相关的心理-社会问题也应记录在册[3]259。《素问·疏五过论篇》中讨论了医生临证时易犯的5种过失：忽视患者的社会地位、经济、情绪变化、患病始末过程，以及不明诊脉，而导致误诊误治，明确了心理、社会的致病因素，强调“病从内生”心身合一的病因病机。从症状象征、文化印记、生活环境、解释模式和情绪等方面全方位地诠释疾痛的意义，系统地理解疾痛与家庭、生活、社会环境的交互影响关系，能够帮助医生深入患者的疾痛世界，打破目前主导的生物医学模式，实现向生物心理社会医学模式的转变，真正从患者的视角出发，建立医生与患者之间共同协作参与的和谐关系。

3.2 写出患者的生活故事，拉近医患间的距离

在患者的生活简历中，医生可以记录患者日常的生活故事和过往经历，这些生活故事能反映出患者的行事风格、情感个性特征等，也可能会暗示长期影响疾痛的主要生活问题[3]261。患者的生活故事一旦成为了医疗中的一部分，治疗过程中淡化人性的可能性会降低，医生会看到“患者”身份之外的一个活脱脱的人，他的爱好兴趣、个性特征、价值观和期望等，这些会彰显患者身上的独特性，使医生保持对该病案的积极兴趣，同时拉近医生和患者之间的距离，进而有机会去诠释疾痛与生活故事的关系，加深医生对患者疾痛故事的理解，重新赋予医生以活力。医生在记录这些生活故事时，精确的描写需要丰富的词汇和善于揭示细节的眼光，这会迫使医生更透彻地思考这一疾痛的生活环境，揭示隐含的意义。《疾痛的故事》中克莱曼讲到了佩吉特夫人深受颈背部疼痛的困扰，她的生活故事揭示疼痛是如何与她的生活故事相关联的，独立自由的需要与家庭婚姻的束缚形成了强烈的内心冲突，加剧了她的疼痛，同时疼痛又使她可以延缓做出要么压抑自我的需要，要么拆散自己的家庭的决定。将生活故事与疾痛联系起来，就有可能了解到个人的生活环境是如何与疾痛相互影响的，医者通过指导患者生活问题的解决，可以为其提供更有效实在的治疗途径。中医医案中记载了许多鲜活的医案故事，常常寥寥数语便生动地刻画出患病主人公典型的性格特征和生活轨迹，揭示出患者的生活变动、性格因素与患病之间的关系，使读者保持对医案的阅读兴趣，引发读者对患者的性格心理与生活经历对疾病发生发展影响的思考，体现出古代医者对患者的人性、生活与所处时代社会背景等因素的深度洞察与反思。

3.3 加强医患双方沟通，弥合医患间的分歧

患者对疾病、健康、医疗服务、就医期待等问题所持有的主观的认知、态度在很大程度上影响医患沟通的质量。健康与疾病的专业知识与日常信念之间通常存在隔阂甚至冲突,这会成为医患沟通不畅的一个诱因[9]。医生的职业模式与患者的模式常常是悄无声息的互相冲突，要充分判断了解患者的观点,并准确地知道患者想要从医疗中获得什么,医生必须启发患者说出解释模式，处理好外行模式与生物医学模式之间的种种矛盾，增加患者对医生的信任，提高沟通质量和患者的治疗依从性。

首先，引导和发现患者的解释模式。医生可以简单地问：“你觉得哪儿不舒服？是什么引起的？你想要我为你做些什么？”进一步详细了解时，可以询问患者对于症状发生原因的理解，病情加重的认识和可能不良预后的准备。除此之外，医生要问：“这一疾痛(或治疗)影响你生活的主要方式是什么？对这一疾痛(或治疗)你最担心的是什么？”可能也要继续追踪这些问题，细究患者家属对所接受的这一治疗方式的风险、弱点、顺从和满意程度的意见。患者的解释模式可能会显示出他的恐惧，害怕他的疾病会无限恶化，一个并发症接着另一个，直到死亡。如果治疗不从他的恐惧着手，效果将大打折扣。患者的解释模式是初步的、不成熟的。往往是在患者回答医生所提出的问题时，他的解释模式才从模糊的思想变为确定的陈述。这种陈述常常包含矛盾，并且它们的内容，随时会因情况的变化而改变。因此，在治疗的不同困难关头，重新引导和发现新的解释模式是有益的。解释模式与患者对疾痛的认知和当时的情绪波动状态有关。医生必须诠释种种非语言的、隐喻性的沟通方式，以便敏感地领会言外之意，觉察被掩饰的和杜撰的部分。

医生要对相关问题做解释，越来越多的患者都期待医生能向患者解释清楚医学问题。每个医生都有这种需要,把极其复杂的概念翻译为患者急切知道的疾病对身体的影响、预后和治疗现状。如果翻译得好，那些得到正确解释的患者和家属会极力配合，促进治疗。如果表达得不恰当，临床沟通会出现严重问题，医患关系不稳定，治疗也难以进行。解释的技巧与医生对患者认知水平的了解程度、理解患者的意愿以及语言表达能力有关[10]。精通这种转译技巧的医生，善于运用患者自身的语言风格、隐喻和解释模式来说明问题，促进医患信任，弥合医疗专业知识与患者日常生活信念之间的隔阂。

3.4 医患双方共同协商，和谐共融

医患双方充分表达理解对方的解释模式后,可以共同协商治疗方案,医生必须尊重患者的观点，鼓励患者及家属对医生的解释模式作出反应，医生需准备好听到患者的批评,积极帮助患者和家属处理这些矛盾。同时，真诚地表达自己的不确定性和了解的有限性,医患共同协商只有建立在彼此尊重、真诚的基础上，才能更有效地给予患者力量。在与患者的协商互动过程中，医生有机会通过患者的回应和对自己感受思绪的体察，给自己一个反思的机会，对潜存于模式之下的对患者的偏见、负性情绪或者个人的价值取向作思考[3]266。对医生来说，对患者的愤怒是最难控制的。医生对付愤怒的有效方法就是诚恳地检查自己的解释模式，找出影响治疗的不满情绪的依据，然后评定个人或专业的偏见是否对治疗造成不利的影响，从而发展出双方有效支持的关系。中医医患关系的研究显示，以患者为中心、医患双方尊重合作是传统中医医患关系的模式[11]。这种模式下，医疗的主体是患者，患者主动求医，充分发挥自己的主观能动性，会利用自己敏锐的身体感觉，在医治活动中表达自己的感受和看法，甚至评判医生氷平的优劣。医患双方的力量相互交织，围绕疾病治疗各抒己见。患者及家属对治疗提出自己的疑问和需要并与医生进行协商，医生则耐心地向患者及家属表达自己的专业见解。这样医患双方的目标一致，对于解除病痛和康复，双方都有着积极性和主动性，形成了医患双方互相合作的关系模式[12]。

在诠释疾痛故事意义的过程中，医生愿意与患者同在疾痛的苦难之地，共同积极探索，帮助患者宣泄哀伤，重振希望；医生也在陪伴患者的苦痛，见证患者的反思与成长，从这个过程中汲取患者应对疾痛和死亡的智慧。医患双方同在这种深沉的道德关系中，医生成了道德的见证者，而不是评判与操纵者，患者成了主动的共事者，而不是被动的接受者，双方都在此经验中学习和改变。

4 结语

医学乃“人学”,具有科学及人文的双重属性。在医学发展的新形势下，借鉴诠释疾痛故事意义的方法、步骤，深入到患者的精神世界，增强对患者的心灵抚慰能力，构建有温度的医患合作互惠关系，使医者的仁爱之心得以彰显，医患之间和谐共融。