当代医学批评的先声：托马斯·斯蒂芬·萨斯的精神病学批评*

陈雪扬 唐文佩

20世纪60年代是当代历史的重要转捩点，也是各种思想激烈碰撞的时期，变化中的社会对当时人们的思维习惯和生活方式构成了巨大挑战。医学领域也面临着同样的质疑与挑战。20世纪以来，随着重大传染病的控制，医疗技术的进步，基本健康状况的改善，人们的关注点逐渐转向慢性病与精神疾病。同时，技术与药物滥用、误用的后果逐渐显现，其中，精神病学因其诊断与治疗的特殊性率先受到质疑与批评，成为当代医学批评的先导。

精神病学家托马斯·斯蒂芬·萨斯(Thomas Stephen Szasz，匈牙利语为Szász Tamás István，1920年～2012年)出生于匈牙利首都布达佩斯的一个犹太家庭，1938年，为免遭纳粹迫害，全家移居美国。1941年，萨斯在辛辛那提大学取得物理学学士学位，其后选择医学专业进一步深造，1944年，在辛辛那提大学医学院取得医学博士学位，同年加入美国国籍。

1950年，萨斯取得芝加哥精神分析研究所(Chicago Institute for Psychoanalysis)的资格认证，1951年起任职于该研究所。1954年～1956年，萨斯在马里兰州贝塞斯达(Bethesda)的美国海军医学中心服役两年。退役之后，来到纽约州立大学上州医科大学(State University of New York Upstate Medical Center)，开始了精神病学教授的职业生涯，并在这里工作直到1990年退休。

萨斯早年经历了两次转型：一次是从物理学转向临床医学，接着是从临床医学转向精神病学。他自称第一次转型是想了解“人所栖居的身体是如何运转的”，第二次转型则是意识到，继续从医会淹没自己“对宗教、政治、法律和文学的兴趣，而精神病与精神分析有着更加丰富的社会面向，更符合自己的兴趣”[1]。

萨斯对精神疾病的概念与功能进行了批判性反思，认为“对于多数被归为精神上患病的人来说，更合适他们行为的分类是‘生活中的问题’(problems in living)”[2]，而不是将他们置于科学化、建制化的精神疾病体系内，从而规范他们的言行。他的批评引导了对于现代医学的一般性批评，其中病耻感(stigma)、医学化(medicalization)、药物化(pharmaceuticalization)等议题更是超出医学边界，成为社会普遍关注的问题。我国学者肖巍[3]梳理了萨斯对于精神疾病概念的挑战和围绕它展开的争论，本文从医学思想史的视角出发，进一步在时代语境中回顾萨斯的精神病学批评，以期理解我们当前看待精神疾病和精神病患者的思维方式，启发未来精神卫生服务与健康教育的改进方向，最终为阐释当代医学的特征和困境提供思想资源。

1 精神疾病：科学问题还是社会问题

尽管古希腊时期就有医师看护疯癫者的记载，但精神病学作为一门学科，其专业化从18世纪末才开始发端。美国医学史教授爱德华·肖特(Edward Shorter)[4]9在1997年出版的《精神病学史——从收容所到百忧解》(AHistoryofPsychiatry:FromtheEraoftheAsylumtotheAgeofProzac)将精神病学的发展划分为三个阶段：“它肇始于认为大脑是这种精神疾病基础的精神病医师们；然后，它被弗洛伊德理论的支配地位造成的脑与心分离的半个世纪所中断；伴随着强调大脑首位的观念的重新胜利，它结束于我们的时代。”

20世纪60年代，精神病学发生了重要转型。与弗洛伊德的精神分析学方法相比，此时的精神病学研究更加趋向生物学范式，也更多地使用医学模型，有研究者认为将精神病学看作是认知神经科学的一个应用分支也并无不妥。这一时期的精神病学也被称为“现代精神病学”或“生物精神病学”，其特征是“把遗传性和大脑发育作为病因”“把药物和非正式心理疗法作为治疗手段”[4]315。然而正是这种生物学转向，使得精神病学与“关怀缺失联系在了一起”[4]359。

这种情况引发了医学界与知识分子对精神疾病的反思与批评，来自美国、英国、法国和加拿大等不同国家的学者质疑精神疾病存在的真实性，认为精神疾病是特定政治、社会文化条件下的产物，代表人物有萨斯、精神病学家罗纳德·莱恩(Ronald Laing)、哲学家米歇尔·福柯(Michel Foucault)以及社会学家欧文·戈夫曼(Erving Goffman)。这场反思浪潮被称为“反精神病学运动”(antipsychiatry movement)[5]。然而，萨斯[6]并不认同“反精神病学家”的标签，在1976年的《精神分裂症》(Schizophrenia:TheSacredSymbolofPsychiatry)一书中，他明确拒绝“反精神病学”，因为这一术语“不准确，具有误导性，是一种低廉的自我吹捧” 。

精神病学领域的变化也受到了社会公众的广泛关注，尤其对于身处20世纪60年代末的美国民众而言，“新左派”思想的涌动，性解放运动的兴起，种族对立的加深，反战呼声的高涨，以及第二波女性主义浪潮的裹挟，都加深了人们内心的不安。战后十年繁荣，人们对心理健康的担忧不降反增，部分原因在于大量新兵因为患有精神病无法入伍，而现役士兵中又有很多被认定患有精神疾病[7]。1968年，美国精神病学会(American Psychiatric Association)发布了第二版《精神疾病诊断与统计手册》(TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders)，精神疾病种类由1952年第一版的106种扩充至182种。人们意识到精神病患者的数量可能远比想象的多，“精神疾病据说是美国的头号健康问题。为证明这一点而整理的统计数字令人印象深刻：精神疾病患者住院床位超过50万张，有1 700万人经受有不同程度精神疾病的折磨”[8]xiv。

萨斯对精神疾病的反思从概念开始。他指出：“作为一名精神病学家，我对广泛使用的疾病概念及其推论、诊断、预后和治疗的模糊性和变动不居印象深刻。在我看来，虽然精神疾病的概念有很好的历史意义，但它没有任何理性意义。虽然精神疾病在19世纪可能是一个有用的概念，但在今天，它不仅在科学上毫无价值，而且对社会有害。”[8]xiii

萨斯对疾病成因的理解基于鲁道夫·魏尔啸(Rudolf Virchow)的细胞病理学，即细胞的病变致人生病。在他看来，自19世纪中叶开始疾病已经被定义为身体上的畸变，必须以身体的形态和结构在物理和化学上的改变得以证明，大量新疾病的发现和描述都符合这一标准。而心灵不是身体器官，其状态也无法用形态和结构的改变来衡量，因此“严格来说，疾病只能影响身体；并不存在所谓精神上的疾病”[8]267。如果按照生物学进路，将精神疾病确认为脑部疾病，那么它就成了身体疾病，也不再是精神疾病，治疗也将从精神科医生转至神经科医生。因此“‘精神疾病’(mental illness)和‘精神健康’(mental health)的概念在逻辑和经验上都存在严重问题”[9]。

一方面精神病学研究正朝着科学化的方向发展，另一方面精神疾病日益渗透入人们的日常生活，萨斯在这时公然宣称这种疾病并不存在，其所面临的诘难可想而知。精神病学家亨利·戴维森(Henry Davidson)[10]认为萨斯引发了“精神病学界的新战争”。纽约州精神卫生局局长保罗·霍齐(Paul Hoch)甚至要求解除萨斯的教职，时任锡拉丘兹精神病医院主任的马克·霍兰德(Marc Hollender)也奉劝萨斯修正自己的论断，然而萨斯拒绝调和。萨斯与霍兰德[11]曾是非常亲密的同事，曾在“医患关系的历史研究”这一主题中开展过合作，然而在解职风波之后，二人的友谊也走到了尽头。

在与诸多反对者的交锋中，最著名的是与心理治疗师埃利斯(Albert Ellis)在纽约洛克维尔中心(Rockville Center)展开的辩论，辩题是“精神疾病是事实还是神话？”这场发生在1977年10月30日的辩论吸引到超过一千名观众。埃利斯宣称，精神疾病是事实，它会影响患者正常的精神功能，而且社会中的大多数人都相信精神病学，并按精神病学所判定的正常来管理自己的行为。埃利斯强调理性，认为精神病患者是非理性思维者，在对精神病患者的治疗上，提出了“理性情绪行为疗法”(Rational Emotive Behavior Therapy)。

萨斯则指出，埃利斯的精神疾病事实论，没有区分其是科学事实，还是仅仅是一种社会事实。科学事实可能是一个社会事实，但社会事实却不一定是科学事实。科学事实需要得到经验证据的支持，而社会事实则不需要。以与精神疾病的历史紧密联系的女巫为例，充其量只能是一种社会事实，但绝非科学事实。这场辩论并未使双方接受彼此的观点，此后萨斯也再没有回应过埃利斯的观点，然而这场由他开启对精神病学的反思浪潮却在此后回声不断。

2 精神疾病治疗建制化的批评

作为一名精神病学家，萨斯[8]xv-xvi从未否定过那种可以使患者受益的精神病学，“尽管我认为精神疾病的概念是无用的，但我相信精神病学可以是一门科学，我也相信心理治疗是一种有效的帮助他人的方法，不是从疾病中恢复，而是去了解自己、他人和生活”。那么他反对的究竟是什么呢？

《制造疯狂：宗教裁判所与精神健康运动的比较研究》(TheManufactureofMadness:AComparativeStudyoftheInquisitionandtheMentalHealthMovement)中，萨斯回顾了精神疾病“从存在于基督教神学中的理论渊源，到以医学修辞表达，并由治安强权执行的现行实践”。他区分了两种精神病学，建制精神病学(institutional psychiatry)和契约精神病学(contractual psychiatry)，前者是指对非自愿接受治疗的患者施予精神干预，患者完全失去对治疗与否与治疗过程的控制权，成为精神病学的受害者，萨斯把体现这种既包含精神病院一类的实体机构，又涉及制度层面的系统称为“建制精神病学”。而契约精神病学是指患者出于自身困境或苦难而采取的医疗干预，可以在与专家接触的过程中自行控制参与程度[12]xvii。

萨斯反对的是打着“治疗和康复”旗帜的建制精神病学。20世纪上半叶，对精神疾病的治疗普遍采取疟热疗法(malarial fever cure)、电休克疗法(electroconvulsive therapy)、胰岛素昏迷疗法(insulin-coma therapy)等损害健康的疗法，给精神病患者服用的药物以泻剂、吐剂与镇静类药物为主，这些药物对机体有害，致瘾性强，还有着未经探明的副作用。萨斯因此将精神病院称为监狱，患者身在其中，面临的是非自愿服药和酷刑一般的疗法。这些治疗的目的是令患者再次适应社会活动并按照他人的意愿行动，而不是真的帮助患者解决自身的问题。

更重要的在于，精神疾病是一种隐喻性的疾病，将常规的、可预见的行为标识为正常，与此不符的则被视为疾病，这使得它可以轻易地转化为一种社会控制的手段，成为庞大社会控制体系的一部分。在1974年出版的文集《疯狂时代：非自愿精神病院看护史》(TheAgeofMadness:TheHistoryofInvoluntaryMentalHospitalizationPresentedinSelectedTexts)中，萨斯收集整理了文学家、新闻记者和科学家的作品，选录文章跨越两个多世纪。英国最早批评疯人院的是小说家笛福(Daniel Defoe),他在自己1728年的作品中谴责了那些将妻子送进精神病院，自己却过着放荡生活的男人们，在萨斯[13]看来，“通过建造医院和精神病院来进行强制治疗”无异于“通过科学的垄断以实现权力的控制”。

萨斯[12]283对比了建制精神病学与宗教裁判所，指出这两种社会制度之间存在着深远的结构相似性，且社会意义也相同，都是通过定义罪恶或偏常的个人或群体来确认善良和正常。如果说精神病患者会对社会的正常秩序造成扰动，引发骚乱，那么受雇于国立精神病院、大学里的健康服务中心、军事组织、法庭、监狱等的精神科医生就承担起“拨乱反正”的角色，成为社会秩序的捍卫者[12]xxvii。历史上，精神疾病的判断标准始终与社会主流价值保持一致，这种“不正常的联盟”(unwholesome alliance)一方面出于维护自身权威地位的考虑，另一方面意味着其本身就肩负着维护社会稳定和主流群体利益的使命，“将精神病患者限制在医疗机构中反映了人们对社会混乱的恐惧，以及对生产力没有贡献的人进行惩罚的愿望”[14]。

萨斯认为，精神病学于20世纪初开始出现建制化的诸多特征：精神病医院的建立、国家监管机构的设置、医生对待与处置精神病患者的行为规范、精神病学相关专业(如心理学和精神病护理)以及精神科医生及其专业组织的出现。精神病学家向精神科医生的身份转变，是一个获得权威的过程，“任何人都可以说别人疯了，但只有精神科医生可以做出诊断”[15]。一般情况下，诊断不仅是医生对患者症状做出的主观判断，而且需要通过相应的检验手段证明疾病存在。然而在精神疾病的情况下，没有客观的标准可以证明医生的诊断正确与否，当医生和患者对诊断结果产生分歧时，只能通过两者之间的权力差异来解决问题。

在萨斯看来，“社会建制”不能被简单地理解为事物或组织，“它是一种在个人和群体行为中体现出的抽象概念,意味着常规、故而可预测的行为，这些建制构成了更大的社会控制系统的一部分”[15]。在一个不充分尊重法律的社会中，建制精神病学可能“以医院和诊所的建筑、治疗的修辞和医学职业声望为掩饰，实施暴力和欺诈”[12]21。

3 契约精神病学的倡导

萨斯反对建制精神病学对个人的控制，意在建制精神病学的辖制下，创造属于契约精神病学的空间[15]。相较于建制精神病学对社会秩序的维护，契约精神病学服务于独立的个体，是对个人的困难与痛苦进行的精神干预，属于自主心理治疗(autonomous psychotherapy)范式，旨在维护个人权益，突破社会禁忌的约束[12]xvii。契约精神病避免使用强制力，由精神科医生和患者自由签订契约，也可自由终止契约，费用由患者自己支付[12]xxvii。同时，还可以“采用多种人道、理性的方案来替代非自愿精神治疗”[16]233。

萨斯对契约精神病学的提倡，包含着对精神病患者处境的关照，体现了医者的人道主义精神。历史上的精神病患者一直处境堪忧，他们会被家人幽禁或遗弃。从中世纪开始，对精神失常人群的管控有所加强，当时普遍的看法是这些人被撒旦附身，需要神的力量来惩戒他们。随着社会控制能力渐强，人们意识到精神疾病可能是政治迫害的借口。失去理智、古怪或疯狂的人，不仅是政治的牺牲品，也成为医学实验的对象。精神病患者在无法充分知情同意的情况下，被安排接受带有实验性质的手术，在历史上屡见不鲜。而病耻感也如影随形，在不同的时代，精神病患者被当作触怒上帝的罪人，或是僭越社会规范的狂人。

事实上，萨斯[12]xxvii-xxviii也践行着契约精神病学的治疗原则。20世纪60年代的典型精神病患者被认为是给社会制造麻烦的人，必须施行强制的治疗或监禁，萨斯反对对这类群体的控制，对前来就诊的患者采取开放、平等的态度，不赞成对精神病患者用药，反对施于患者的强行治疗，也拒绝接诊非自愿就诊的患者[17]。萨斯提醒医生审慎对待诊断结果，尽管这属于个人隐私，但考虑到某些疾病的特殊性质，医生往往会面临道德上的选择。而对于精神疾病来说，除了道德考量，还需要重视“医疗诊断的社会与法律后果”，尤其在会损害当事人声誉与地位的情况下[16]224。

此外，萨斯[18]11还参与到涉及精神病患者的案件审理当中，为被告进行精神状况评估，以判断其是否适合受审，并出庭作证，他认为以精神不健全为由剥夺其审判权，是对正义的歪曲，因为大多数被认为是精神病患者的被告，在正式接受审判之前就已经开始“服刑”(即强制治疗)了。同样，对于那些因“精神错乱”而被宣判无罪释放的案例，公众往往会将其视为一种“脱罪”的行为而大加讨伐。萨斯提醒人们：以“精神错乱”之名免责的行为也极大地损害了精神病患者的权益，致使他们从一开始就得不到良好的辩护，更容易受到攻击与歧视。对精神状态的判定，往往具有司法与医学上的双重效力，即使法庭宣判其无罪，也依然面临着精神病院的终身“监禁”[18]254。

萨斯对精神病患者的尊重和保护，使得他在人权工作方面也产生了深远影响。他抗议精神病患者在司法领域中受到的不公正待遇，反对对精神病患者滥施监禁，捍卫精神病患者的自主决定权。1970年，他与社会学家戈夫曼等人共同创立了“美国废除非自愿精神病住院协会”(American Association for the Abolition of Involuntary Mental Hospitalization)，1973年，他获得了美国人道主义者协会(American Humanist Association)的年度人道主义者奖。对精神病患者的平等态度，促使公民人权委员会设立了“托马斯 S.萨斯奖”(“Thomas S.Szasz Award,” Citizens Commission on Human Rights,Los Angeles)，美国公共服务研究所授予他“第二届年度最佳惠及弱势群体公共服务独立日奖”(Second Annual Independence Day Award for the Greatest Public Service Benefiting the Disadvantaged from American Institute for Public Service)。

萨斯于1983年获得美国精神病学会授予的终身研究员荣誉称号，同年成为国际法医心理学学会院士。他的著述和实践对非自愿治疗的立法进程产生了重要影响，如今在美国的大多数州和许多欧洲国家，被视为社会威胁的精神病患者即便被收治入院，也只有在得到法院批准的情况下，才会被施以治疗[19]。《英国医学杂志》(TheBMJ)认为萨斯是“全世界病人权益倡导者心目中的英雄”[20]，当然，也有人质疑萨斯的心理分析和咨询疗法只适用于轻症患者，对于那些判断力受损、丧失理性的重症患者，萨斯的“神话”无法拯救他们[17]。

2012年，萨斯去世，《精神病学史》(HistoryofPsychiatry)杂志登载了他的讣告，认为他对于精神病学的挑战是“一种发自内心的呐喊，以不可抑制的政治自由主义进行的一种非常个人化的抗争”[21]。《柳叶刀》(TheLancet)的纪念文章引用了伦敦大学学院心理健康科学系的精神病医生乔安娜·蒙克里夫(Joanna Moncrieff)对萨斯的评价：“他比其他任何人都更清楚地阐明了精神病学的概念和哲学问题”，成功地促成了有关精神病学的争论，这些争议不会因为他的离开而终止[22]。

4 结语

从对精神疾病概念的反思，到对建制精神病学的批评，再到对契约精神病学的倡导与践行，萨斯拉开了20世纪60年代的医学批评浪潮的帷幕。对“何为精神疾病”的反思引导了对“何为疾病”的一般性反思，尤其在医学的建制化、科学化特征日益凸显的今天，人们见证了疾病种类的迅速扩张，人类的众多生命过程和情绪体验皆被冠以“综合征”之名加以治疗，病与非病之间的边界越来越模糊。在萨斯[12]xxix看来，“建制精神病学是医学滥用的代表”，将个体在社会生活中遇到的问题医学化，是一种自上而下的控制，使“一些人获益的同时使另一些人受损”，一方面为追求“名声、金钱、权力和逃避责任等动机提供了可能性”，另一方面造成个体“丧失了自我拥有权和自我医治权”[23]。

萨斯的研究有着丰富的主题，自杀、毒品和性都是他曾探讨过的内容，然而贯穿其中的精神内核始终是对生命的敬畏与对自由的呼唤。医学的目的不应局限在治病救人，也需要维护病患的尊严，给予病患关怀与安慰，更需要思索生命的价值。

(致谢：感谢北京大学医学人文学院张大庆教授对本文的批评指正。)