“异病同治，同病异治”理论在帕金森病非运动症状中的应用

刘 旺，张弘菁，刘慧瑛，夏兆云，陆征宇

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院神经内科，上海 200437

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是好发于中老年人的神经系统变性疾病，临床表现以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势平衡障碍等运动症状为主[1]。在PD 的疾病进展过程中，多数患者还会出现嗅觉障碍、自主神经功能障碍和认知功能障碍等非运动症状（non-motor symptom，NMS），被称为PDNMS。研究显示，PDNMS 很常见，其中自主神经功能障碍的发生率甚至可高达97%，并且与性别、年龄和疾病严重程度密切相关，对生活质量的影响较运动症状更为显著[2]。PDNMS 可在疾病早期，甚至在运动症状之前出现，可能对PD 早期诊断和治疗有所帮助[3]。

目前，西医对于PDNMS 的治疗局限于分科对症治疗，缺乏整体认识和灵活施治。“异病同治，同病异治”是中医基础理论，是中医辨病与辨证理论相结合的精髓，长期以来指导中医的临床实践。中医理论指导下的中医药应用能有效突破西医治疗的局限性，增加PDNMS 临床治疗的灵活性。本文从“异病”有相同病机以及“同病”有不同分期的角度出发，探讨该理论在PDNMS 中的应用。

1 中医对“异病同治”理论的认识

“异病同治”在《简明中医辞典》中的定义:“不同的疾病，若发病的病机相同，可用同一种方法治疗”[4]。“异病同治”一词最早出现在清代陈士铎《石室秘录》中：“同治者，同是一方而同治数病也”。东汉张仲景在《伤寒论》中虽然没有明确提出“异病同治”，但其在病证结合的理、法、方、药应用上，充分体现了“异病同治”的精神，其在《金匮要略》中提到百合病与下血病虽然病因、病名和病症不同，但病机相同，均为热蓄血分、湿毒不化，所以同用赤小豆当归散渗湿清热、解毒排脓和活血化瘀，以达到平衡机体的目的，体现了中医治病的机动灵活性，更见证了“异病同治”的魅力[5]。

2 “异病同治”理论在PDNMS 中的应用

帕金森病属中医学“颤病”范畴，基本病机总属本虚标实，本为气血阴阳亏虚，标为风、火、痰、瘀成患。PDNMS 虽症状众多，但各症状之间存在病机的共通点，在临床上可做到“异病同治”。

2.1 精神症状

PDNMS 的精神症状如抑郁，通过辨证可归为中医学“郁证”范畴。李若瑜等[6]认为PD 抑郁的病机多以少阳不和、脏腑不和及营卫不和为主，结合中医“和”法，提出和解少阳、调和脏腑及调和营卫的治则。陈弘婧等[7]指出阳虚水寒为其发病之根本，肝木郁滞为其发病之肇始，认为应注重肝肾同调，既要疏肝解郁以散结，还应温补肾阳以培元。

2.2 睡眠障碍

PDNMS 的睡眠障碍如失眠，辨证可归为中医学“不寐”范畴。有研究认为，本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见，肝肾亏虚、气血不足、心失所养、心神不安而致不寐，久则因虚致实、虚实夹杂[8]。也有研究认为，本病病机总属肝气郁滞、化热化火、阴虚阳亢、心神失养，病程多长，病位可累及心、肝、肾等脏腑，总属本虚标实之证，临床上采用柴胡疏肝散合镇肝熄风汤以疏肝解郁、滋阴潜阳、标本兼治[9]。

2.3 感觉异常

感觉异常如疼痛，其基本病机为：痰、热、瘀阻滞，不通则痛或气血阴阳虚，不荣则痛。有研究指出，PD 之疼痛，因患者先见颤病而后肢体疼痛，故其疼痛的病因显然与颤病的病机有极为密切的关联[10]。气血亏虚、肝肾阴虚均可导致气机不能舒达四肢、肝血不能濡养筋脉，从而造成肢体筋脉拘急挛缩，疼痛不止。基于六经辨证的六经气化学说认为，PD 相关疼痛以少阴本虚、太阳标寒为主[11]，主张从太阳经论治，以固护少阴、温通太阳为法治疗PD 相关疼痛，以桂枝加葛根汤为基础，根据病位、邪伤程度而酌加温补少阴肾气之品，以振奋阳气、祛邪外出、补虚扶正[12]。

2.4 自主神经功能障碍

自主神经功能障碍如便秘、多汗，辨证可归为中医学“便秘”“汗证”范畴。李悠悠等[13]认为脾胃虚弱，气血失之生化，运化失常，湿邪所困，推动运化无力，肠道失润，大便难解，发为便秘。故治疗PD 功能性便秘，首以补益肝脾肾以荣其本亏，后而调和气血阴阳以治便秘。张丽萍等[14]认为，颤证合并汗证以虚证居多，肺卫不固、心血不足、阴虚火旺临证时多见，而邪热郁蒸型少见。治疗时予以益气、养阴、补血、调和营卫，适当加用麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、鲁豆衣、牡蛎等固涩敛汗之品。

综上可见，PDNMS 多数为本虚标实之证，标以痰火瘀滞成患，而出现诸多实证表现，但其根本还是离不开一个“虚”字。因此，本团队认为“诸脏亏虚”是PDNMS 总的发病病机基础。无论是何种PDNMS 都应从治病求本的角度，分清标本虚实，以先调整脏腑阴阳、调和气血作为治疗大法，在此基础上再针对诸症状分别采取疏导气机、清热安神、舒筋止痛、祛湿助运、祛邪固卫等治法。

3 中医对“同病异治”理论的认识

“同病异治”在《简明中医辞典》中的解释为:“同一病证，可因人、因时、因地的不同，或病情的发展、病型的各异、病机的变化以及用药过程中正邪消长等差异，而在治疗时采取不同的治法”[4]。“同病异治”一词首见于《黄帝内经》。《素问•异法方宜论》曰：“西北之气，散而寒之；东南之气，收而温之，所谓同病异治也。”指出同一疾病，可因发病地理位置不同，而应用不同的治疗原则。《素问•病能论》云：“有病颈痈者，或石治之，或针治之，……此所谓同病异治也”。也指出同一疾病，可因人不同、因病势不同，而应用不同的治疗工具。张仲景在《伤寒杂病论》中广泛应用了“同病异治”的治则，指出在水气病、溢饮病、支饮病、胸痹病等的治疗中，或因病因不同、或因病位不同、或因疾病发展阶段不同、亦或因虚实之分，而采取不同的治则和方药，并加减化裁，充分体现了“同病异治”法则。

4 “同病异治”理论在PDNMS 中的应用

Braak 病理分级提示PD 的关键病变在出现躯体运动功能障碍之前相当长的时间就开始发展，并且认为PD 的病理改变并不局限于黑质区，而是起始于嗅球及延髓，并且按照延髓-中脑-新皮质的顺序不断向上呈阶段性发展，因累及位置不同而在各个分期出现不同的症状。该分级不仅解释了PD 患者在运动症状显现之前即有嗅觉减退、自主神经功能障碍、睡眠障碍等非运动症状的出现，也为PD 患者晚期出现幻觉、抑郁、认知障碍等症状提供了病理基础。有学者指出神经变性疾病的证候分类与其疾病病理生物学变化有一定的内在联系，辨证论治不仅在改善患病个体的自身感受及整体表现信息方面有其优势，同样可有效改善与疾病病理实质变化相关的生物学指标[15-16]。

自古以来中医重视疾病的脏腑分期辨治，颤病在不同的病程阶段也存在着因病机改变、邪正消长而出现不同的表现，与Braak 病理分级存在相关一致性。本团队认为Braak 病理分级的不同分期表现能够对应不同的脏腑病机改变，可以通过分析不同病程发展阶段的PDNMS 而做到“同病异治”。分级初期阶段因损伤延髓和脑桥而出现的嗅觉障碍、自汗、便秘等症状可以从肺论治；分级中期阶段因损伤中脑和边缘系统而出现的失眠、流涎、食欲减退等症状可以重治心脾；分级后期阶段累及新皮质层而出现的郁证、痴呆等症状可以责之于肝肾。

4.1 初期治肺

PDNMS 早期邪气轻浅，尚未入络，震颤未发。邪气渐进卫表，肺气亏损，气血运行不利，重在益肺祛邪。蔡鑫昆等[17]认为肺为帕金森病的关键病变脏器，从肺的生理功能、经脉表里及金水相生等方面阐述肺部受损影响全身脏腑气血的运行。朱冬雨等[18]指出早期帕金森患者使用补肺药物对延缓帕金森病的进展具有一定的疗效，并认为从肺论治帕金森病体现了“治未病”思想，可以起到防患于未然、延缓疾病进展作用。本团队认为PD 患者早期外邪侵袭肺卫肌表，卫外不固则出现自汗；肺与大肠相表里，肺部气道不顺则肠府之气亦不通，久之则发为便秘；肺宣发肃降失司，则水液输布不利，出现尿频，亦或出现癃闭等症状；肺通窍于鼻，肺气宣畅，则鼻窍通利、嗅觉灵敏。肺失宣发，则鼻塞不通、嗅觉亦有损伤，故临床上可见有一半以上的PD 患者存在嗅觉障碍[19]。Braak 病理分级提示嗅觉障碍可能作为PD 患者的首发症状出现，并贯穿于疾病发展的始终，亦为中医早期治肺提供佐证。

4.2 中期治心脾

中期邪实正虚并见，以风、痰、瘀走窜经络，心脾两虚为主，宜祛邪止颤、重治心脾。龚夏雨等[20]从症状表现、现代实验研究、病因、病理特点等方面探究PD 发展与脾胃的关系，认为强健脾胃应当是帕金森病治疗的关键点之一，指出不论在帕金森病的预防方面，还是治疗方面，都应当重视脾胃的调理。郑圆圆等[21]认为脾阴作为后天阴液的根本，随着年龄的增长，阴精阴血耗损不足，脾阴虚无以化生，久之必累及五脏，提出脾阴虚是PD 的病机关键。一些临床研究指出，通过健脾养心安神治法，应用归脾汤可有效缓解PD 患者的失眠症状，帮助患者提高睡眠质量[22-24]。本团队认为，患者在该阶段正气渐亏、邪气当盛。心血不足，神不得养亦或思虑伤脾，脾血亏损，则经年不寐，发为失眠。脾主运化，脾胃虚弱，运化功能失司则出现消化道症状，如食欲不振、流涎、吞咽困难等。再者，脾虚湿盛，痰浊内蕴，与外邪相合壅滞经络，亦会加重患者运动症状。这些病机所对应的病情变化与Braak 病理分级中非运动症状逐年显现以及运动症状不断加重的病理改变表现相吻合。

4.3 后期治肝肾

PD 患者后期多因患病日久、年岁过半，肝肾亏虚之象尤为突出，重在滋补肝肾。有研究认为，帕金森病的主要病因病机为本虚标实，肝肾亏虚为本，风火痰瘀为标，临证应以滋补肝肾为治疗大法，临床多采用地黄饮子辨证施治[25]。也有学者认为，肝肾阴阳失调是帕金森病的基本病理基础，以补肾养肝之法治疗帕金森病，可以有效延缓患者病情的进展[26]。本团队认为，患者患病日久，肝失疏泄，肝气失于调达，则会出现焦虑、抑郁等精神症状。肾藏精，主生殖，肾精不足，命门火衰则见阳痿。若肝肾久亏，导致肾精渐消，髓海不足，则出现痴呆、幻觉之象。脑为髓之海，Braak 病理分级后期病理损伤累及大脑新皮质层，特别是额叶认知损害（情感淡漠或盲目欣快、智能低下、记忆力丧失等认知障碍症状），与患者肝肾不足，髓海空虚的所致抑郁、痴呆相一致，也可见病理病机上的相关一致性。

5 小 结

“异病同治，同病异治”理论与现代医学中所发展的精准医学有异曲同工之妙，都注重在多种疾病中寻找出矛盾的共性，或从一种疾病中分析其矛盾特殊性。随着精准医学概念的引入，诸多中医医疗体系开始重新审视“异病同治，同病异治”的临床价值，根据患者症状或主诉为中心进行个体化的中医辨证论治，取得了非常好的临床效果[27-28]。

“异病同治，同病异治”理论体现了疾病治疗的普遍性与特殊性，反映了疾病的内在联系，使中医医疗工作者既能对PDNMS 诸症状“诸脏亏虚”的总病机有整体把握，通过调整脏腑阴阳、调和气血的治疗大法以解决各症状分科而治的难题，又能考虑患者所处的病程病理阶段的不同加以脏腑分期辨治，早期治肺、中期重治心脾、后期主治肝肾，最终得以发挥中医药的优势，缓解患者的症状，减轻患者的痛苦，改善患者的预期，充分显现了中医中药在帕金森病诊治中的优势。