间歇经口至食管管饲法配合呼吸训练对脑卒中后吞咽障碍的疗效观察

孙 辉，杨 朴，鲁娟娟，陈国强，王 杨，薛 芬

南阳市第一人民医院康复医学科，河南 南阳 473001

脑卒中后患者的吞咽功能障碍常引起呛咳、误咽、误吸等症状，继而并发肺炎、营养不良等，严重影响患者的身心健康和生活质量，甚至危及生命。吞咽和呼吸的联系密切，存在稳定而协调的交互关系[1-5]，脑卒中后神经、肌肉控制的协调机制受到影响，表现出吞咽功能障碍和呼吸功能异常，既往研究表明吞咽功能障碍越重，呼吸功能异常越明显[6]，2 者之间存在正相关。脑卒中后吞咽功能障碍的恢复是医务人员和患者及其家属关注的焦点问题，因此采取有效的治疗方法，对改善脑卒中后患者的吞咽障碍和呼吸功能异常及提高生存质量有重要意义。常规康复治疗多以吞咽功能训练和吞咽障碍治疗仪等为主，但治疗效果有限。近年来，虽也有研究应用间歇经口至食管管饲法（intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE）或呼吸训练配合吞咽功能障碍训练进行治疗，结果显示对吞咽功能的改善有一定促进作用，但鲜有兼顾吞咽功能障碍和呼吸功能异常的治疗研究。鉴于此，本文旨在探讨IOE 配合个体化呼吸功能训练对脑卒中后所致口腔、咽期吞咽功能障碍的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象和随机分组

2018 年1 月—2019 年6 月在南阳市第一人民医院康复医学科住院的脑卒中后吞咽障碍患者30 例，均符合第四届全国脑血管病会议制定的脑血管病诊断标准[7]，并且经头颅影像学资料确诊；经洼田饮水试验初筛和吞咽造影检查提示存在吞咽功能障碍，并且属口腔、咽期；生命体征平稳，神志清楚，有一定理解能力。排除认知障碍，心、肺、肾等重要脏器功能衰竭或行为异常，以及听力、理解障碍患者。本研究经南阳市第一人民医院伦理委员会批准（2018KY0102），患者或其家属（代理人）签署康复治疗计划和知情同意书。

将30 例患者随机分为观察组和对照组，每组各15 例，均采用常规吞咽障碍治疗手段进行治疗，即吞咽功能训练和吞咽障碍治疗仪治疗。此外，观察组采用IOE 配合个体化呼吸功能训练进行治疗；对照组仅采用IOE 进行治疗。

1.2 干预方法

1.2.1 基础治疗

常规吞咽障碍治疗包括吞咽功能训练和吞咽障碍治疗仪治疗。吞咽功能训练：即口周肌肉、舌肌、咽肌的灵活性及协调性训练，以及咳嗽训练等，30 min/次，1 次/d。吞咽障碍治疗仪治疗：根据操作规范，结合患者耐受程度调节治疗强度，20 min/次，1 次/d。

1.2.2 IOE 治疗

置管前做好评估和解释工作，告知患者该治疗的目的和优点，以消除患者的恐惧和顾虑，以取得患者最大程度的配合。

患者取半卧位（床头抬高30°以上）或坐位，头颈稍向前屈曲。操作者清理好患者口鼻分泌物，根据无菌操作原则，将营养管前端15～20 cm进行润滑，随后将营养管缓慢经口腔插入，经过舌根部至咽部时嘱患者配合做吞咽动作，使营养管进入食管。通过观察患者呼吸和有无咳嗽等方法判断营养管的位置，将营养管外口放入水中，无气泡外冒则表示置管不在气管内。置管成功后将其固定，再进行注食。进行患者需要量的注食后，用温水50 mL 冲管，然后封闭营养管外口缓慢拔管。根据患者机体需要调整注食量，一般为250～450 mL/ 顿，按正常3 餐时间进行置管操作。

1.2.3 呼吸训练

训练前先对患者进行讲解和沟通以取得其配合，做好相应示范动作，使患者掌握相应要领。个体化进行腹式呼吸、深呼吸、缩唇呼吸、口鼻分离呼吸等训练，强调患者用意念进行呼吸运动，反复体会相关技巧要领，把注意力集中在呼吸动作上，强化正常的呼吸运动模式，30 min/次，2 次/d。

1.3 评定方法

由经过专业培训的同一位康复医师对入组患者进行评估，包括洼田饮水试验、吞咽造影、呼吸功能和并发症情况[8]，以及采用中文版吞咽生命质量（Swallowing Quality of Life，SWALQOL）量表[9]进行评价。

吞咽功能评估包括洼田饮水试验和吞咽造影检查。（1）洼田饮水试验：患者取端坐位，1 次喝下30 mL 温开水，观察其吞咽所需要的时间和呛咳及完成情况；评估结果分为1～5级：1 级正常，2 级可疑，3、4、5 级异常。（2）吞咽造影检查：采用吞咽造影录像检查（video fluoroscopic swallowing study，VESS），患者取坐位，在医务人员指导下服用特定食物（200 mg 硫酸钡溶于300 mL 水中，并加入米粉和增稠剂搅拌至糊状），观察其吞咽时间和误吸及残留情况，分析造影录像，判断吞咽障碍严重程度；结果分为1～10 分，分数越高代表吞咽功能越好。

利用便携式肺功能测试仪评估呼吸功能，测定患者的用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）。

并发症评估包括以下3 个方面。（1）误吸：先进行初步筛查（饮水试验等），再通过仪器检查进行确诊，如吞咽造影检查等[10]。（2）肺炎：医务人员进行初步临床判断后，使用胸部CT 进行验证，并评估其严重程度。（3）营养不良：测量肱三头肌皮褶厚度与上臂肌围以评估皮下脂肪及肌肉组织的能量储存，判断患者的营养状况[11]。

采用SWAL-QOL 量表评估患者生命质量，该评分涵盖11 个维度，包括心理负担、进食时间、食欲、食物选择、语言交流、进食恐惧、心理健康、社会交往、疲劳、睡眠和吞咽症状频率。量表共包含44 个条目，每个条目评分为1～5 分，总分为44～220 分，评分越高代表生命质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

2 组患者的一般情况见表1，性别、年龄、疾病分类、病变部位和病程的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2 组脑卒中后吞咽障碍患者一般情况的比较

2.2 吞咽功能恢复情况的比较

治疗前2 组患者吞咽功能的差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2 周后观察组吞咽功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2 组脑卒中后吞咽障碍患者洼田饮水试验和吞咽造影检查结果的比较（）

表2 2 组脑卒中后吞咽障碍患者洼田饮水试验和吞咽造影检查结果的比较（）

注：观察组使用间歇经口至食管管饲法配合个体化呼吸功能训练治疗，对照组使用间歇经口至食管管饲法治疗；＊P ＜0.05，与治疗前比较。

组别 例数 评估时间 洼田饮水试验 吞咽造影检查观察组 15 治疗前 3.79±1.21 3.95±1.21 15 治疗后 2.25±0.69＊ 8.89±1.81＊对照组 15 治疗前 3.86±1.14 4.03±1.15 15 治疗后 3.05±0.75＊ 7.16±2.12＊

2.3 呼吸功能恢复情况的比较

治疗前2 组患者吞咽功能的差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2 周后观察组吞咽功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2 组脑卒中后吞咽障碍患者呼吸功能的比较（）

表3 2 组脑卒中后吞咽障碍患者呼吸功能的比较（）

注：观察组使用间歇经口至食管管饲法配合个体化呼吸功能训练治疗，对照组使用间歇经口至食管管饲法治疗；＊P ＜0.05，与治疗前比较。FVC：用力肺活量；FEV1：第1 秒用力呼气容积；PEF：呼气流量峰值。

组别 例数 评估时间 FVC V/L FEV1 V/L PEF/(L·s-1)观察组 15 治疗前 2.12±0.63 1.25±0.51 3.29±0.55 15 治疗后 3.32±0.43＊ 2.17±0.32＊ 4.53±0.63＊对照组 15 治疗前 2.13±0.59 1.27±0.45 3.31±0.53 15 治疗后 2.71±0.50＊ 1.86±0.26＊ 3.89±0.61＊

2.4 并发症发生情况的比较

治疗2 周后，观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2 组脑卒中后吞咽障碍患者并发症情况的比较

2.5 生命质量评价情况的比较

治疗前2 组患者的吞咽生命质量差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2 周后，观察组吞咽生命质量明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 30 例脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后吞咽生命质量比较（）

表5 30 例脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后吞咽生命质量比较（）

注：观察组使用间歇经口至食管管饲法配合个体化呼吸功能训练治疗，对照组使用间歇经口至食管管饲法治疗；＊P ＜0.05，与治疗前比较。

组别 例数 评估时间 中文版吞咽生命质量量表评分观察组 15 治疗前 96.72±12.21 15 治疗后 165.37±15.93＊对照组 15 治疗前 97.34±11.96 15 治疗后 143.29±16.32＊

3 讨论

脑卒中患者因中枢神经系统功能受损，常合并不同程度的吞咽障碍，致使食物和水摄入障碍，易引起误吸、吸入性肺炎、营养不良、体质量下降和水电解质紊乱等并发症，而这些并发症又可加重患者吞咽障碍的程度，进而影响整体功能的恢复及心理状态，严重影响生活质量。因此，对于脑卒中后吞咽障碍患者开展功能训练和营养辅助支持尤为重要[12]，其治疗是一个科学专业的综合过程[13-14]，强调早期制订针对性系统化的治疗策略[15]，同时注意肺部感染及营养不良等并发症的预防和治疗，各种治疗方法相互配合，各有利弊。

虽然吞咽功能训练和吞咽障碍治疗仪对脑卒中后吞咽障碍的改善有促进作用，但受限于技师技术和设备等因素的影响。IOE 符合正常吞咽的生理过程，其插管过程能够对口腔及咽喉部吞咽相关肌肉进行感觉和运动刺激，以及诱发患者吞咽反射，促进神经功能恢复，改善吞咽障碍；在维持人体食物和水摄入的同时，还可以避免因长期留置胃管造成的感染和不适等问题，既美观又安全，并可减轻患者心理负担，方便日常护理和治疗；可提高脑卒中吞咽障碍患者的鼻咽喉舒适度，改善吞咽功能[16]。在吞咽训练的基础上配合呼吸训练，可改善脑卒中后吞咽功能及肺功能[17]。研究也证实，呼吸训练有助于改善吞咽功能和呼吸功能，并且预防并发症[18-19]。呼吸训练便于操作且安全有效，特别是徒手呼吸训练，不受特殊场地和专业设施等的限制，强调患者主动参与和掌握动作要领及技巧方法，根据患者的不同情况，设定相应的训练内容，患者在技师指导下可反复进行自我练习，有助于巩固疗效，促进功能恢复。

本研究从吞咽功能、呼吸功能、并发症发生率以及吞咽生命质量评分等方面进行评估，发现IOE 配合呼吸训练对脑卒中后吞咽障碍患者功能恢复的益处是多方面的，究其原因可能在于针对性训练吞咽和呼吸功能，在改善其协作机制的同时，也反向影响了神经和肌肉对机体的控制，通过调节吞咽来改善呼吸或通过调节呼吸来改善吞咽都是可行的[20]。吞咽和呼吸运动均受延髓调控，且有交叉的咽部通道，正常的吞咽过程中呼吸短暂性停止。脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽延迟或食水残留和不正确的呼吸形式或过早换气，可破坏吞咽和呼吸的协同机制，吞咽与呼吸运动在出现障碍时可相互影响。因此，在脑卒中吞咽障碍的治疗中，应注重吞咽功能和呼吸功能的兼顾性治疗，最大限度改善功能障碍和减少并发症，提高生活质量。

4 结论

在脑卒中后患者口腔、咽期吞咽障碍的治疗中，在常规吞咽功能训练治疗的基础上，应用IOE 配合个体化呼吸功能训练，能够明显促进患者吞咽功能的恢复、改善呼吸功能、减少并发症、提高生活质量。