经皮穴位电刺激痛阈和耐痛阈与腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术术后不同类型术后疼痛的相关性

陈思佳　杜文文　黄陆平　金文君　王均炉

[關键词] 经皮穴位电刺激;痛阈;耐痛阈;不同类型术后疼痛

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）18-0124-05

Correlation between transcutaneous electrical acupoint stimulation pain threshold and pain tolerance threshold and different types of postoperative pain after laparoscope-assisted vaginal hysterectomy

CHEN Sijia   DU Wenwen   HUANG Luping   JIN Wenjun   WANG Junlu

Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou   325000， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between preoperative transcutaneous electrical acupoint stimulation（TEAS）pain threshold， pain tolerance threshold and different types of acute postoperative pain scores after laparoscope-assisted vaginal hysterectomy（LAVH）. Methods Patients with elective LAVH from the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2018 to December 2019 were selected. TEAS was used to measure and record the pain threshold and pain tolerance threshold of the patients the day before the operation. The Numerical rating scale（NRS） scores were used to evaluate the patients' postoperative acute visceral pain and somatic pain. Pearson correlation method was used to analyze the correlation between TEAS's pain threshold， pain tolerance threshold and different types of acute postoperative pain. Linear regression analysis was performed to obtain the regression equation. Results Among the 202 patients in this study， 99 patients developed moderate to severe visceral pain after surgery， and 86 patients developed moderate to severe body pain after surgery. Pearson correlation analysis showed that pain threshold was significantly negatively correlated with visceral pain （r=-0.319， P<0.05）， pain tolerance threshold was significantly negatively correlated with visceral pain （r=-0.418， P<0.05）， pain threshold was significantly negatively correlated with somatic pain （r=-0.246， P<0.05）， and pain tolerance threshold was significantly negatively correlated with physical pain （r= -0.284， P<0.05）. The regression equations were Y（visceral pain score）=-0.094X （pain threshold）+6.137， Y（visceral pain score）=-0.089X （pain tolerance threshold）+7.013; Y （somatic pain score）=-0.074 X （pain threshold）+4.829， Y （somatic pain score）=-0.061X （pain tolerance threshold）+5.221. Conclusion Preoperative TEAS pain threshold and pain tolerance threshold can predict postoperative acute visceral pain and somatic pain in LAVH patients to a certain extent. Clinically， the pain threshold and pain tolerance threshold of the patient's TEAS can be measured before the operation， and this can be used to objectively predict the different types of acute postoperative pain in the patient.

[Key words] Transcutaneous electrical acupoint stimulation; Pain threshold;Pain tolerance threshold; Different types of postoperative pain

术后疼痛是手术结束后发生的急性伤害性疼痛，通常≤7 d。根据一项美国全国调查，86%的患者在手术后出现疼痛，75%的患者在手术后即刻就出现中度至重度疼痛[1]。这种高发病率的急性术后疼痛在我国也是普遍存在的。急性术后疼痛是一种伤害性刺激[1]，严重影响患者术后康复，增加患者術后并发症，延长住院天数，增加住院费用。在临床上，尽管使用局部麻醉药、阿片类药物或环氧化酶抑制剂等治疗手术后的疼痛，但因为个体差异性等问题，急性术后疼痛仍然未能得到有效控制，是困扰临床最常见的挑战之一[2-3]。关于预测急性术后疼痛的试验方法很多，冷刺激，热刺激，电疼痛试验等[4-6]，但是这些试验均属于伤害性刺激，因会给患者带来一定心理和生理的不利影响，所以无法推广。

腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术（Laparoscope-assisted vaginal hysterectomy，LAVH）本是微创手术，但其术后疼痛的发生率远远高于预期[7]。既往研究发现，LAVH术后急性疼痛包括内脏痛和躯体痛[8]。为此，本研究采用韩式经皮穴位电刺激仪行经皮穴位电刺激（Transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）测定患者的痛阈和耐痛阈，观察其与LAVH术后不同类型急性术后疼痛的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月至2019年12月在温州医科大学附属第一医院全麻下行LVAH的202例患者。本研究为前瞻性观察性研究，研究方法经过温州医科大学附属第一医院伦理委员会审查，并通过临床试验注册审核（注册号为：ChiCTR1900024568）。参考之前关于TEAS的临床研究确定纳入及排除批准[9-11]，纳入标准：①年龄>18岁;②ASA Ⅰ～Ⅱ级;③体重指数在正常范围内;④术前签署知情同意书;⑤择期行LAVH手术。排除标准：①有吸烟、酗酒史者;②慢性疼痛史、长期或1周内使用镇痛药物者;③术前肝肾功能明显异常者;④有严重心血管疾病或者佩戴起搏器者;⑤合谷、内关穴位处的皮肤异常者;⑥有精神神经疾病，不能配合者;⑦有凝血功能异常者;⑧术中手术方式改变者。

1.2 方法

1.2.1 痛阈与耐痛阈的测定方法  在术前1 d访视中，待患者签署知情同意书后，让患者熟悉测定的整个流程，使患者能准确区分痛阈和耐痛阈。使用HANS-200A型韩氏穴位神经刺激仪（南京济生医疗科技有限公司）对所有患者进行测定，在整个测试过程中，每个参与者都坐在房间的扶手椅上。受试者取坐位，背部支撑，前臂弯曲和仰卧90°。评估人员使用75%酒精消毒非优势手的合谷、内关穴位皮肤，待皮肤干燥后在相应穴位贴上电极，刺激频率5 Hz[12]，电流强度从0 mA开始，每次递增1 mA，逐渐调大输出电流强度并询问和观察患者反应。当他们感觉到有压力感时，被要求回答“有感觉”，记录为感觉阈值;继续增加电流强度，压力感变为轻微疼痛时，被要求回答“疼痛”，记录为痛阈;继续增加电流强度，疼痛感不能忍受时，被要求回答“难以忍受”，记录为耐痛阈。如果达到最大输出强度（50 mA），刺激将自动停止[6]。重复测定2次取其平均值。

1.2.2 不同类型急性术后疼痛评分  使用从0～10的数字评分法（Numerical rating scale/score，NRS）评估疼痛强度，0分代表无疼痛，10分代表可想象的最差的疼痛。研究小组分别于术后第1天和第2天下午的18∶00去病房随访患者，回顾性评估患者术后最大疼痛评分[13-14]。术后随访人员与术前预测人员不同。腹内疼痛（内脏痛）定义为腹部疼痛，可能是深部的，难以定位的，但主要位于下腹部的疼痛。躯体痛是在伤口、腹部表面和躯体的疼痛，人们可以“触摸”[7-8]。

1.2.3 麻醉、手术、镇痛方案[2]  在手术当天，所有患者均接受类似的全身麻醉和预防性镇痛方案，均未使用术前用药。患者入室后进行常规的生命体征监测，包括心电图、血压、血氧饱和度。常规开放静脉通道，向所有患者手背处置入18 G的静脉留置针。脑电双频指数（BIS）监测被用于监测患者的麻醉深度。使用舒芬太尼（宜昌人福，181175，75 μg/1 mL/支）0.4 μg/kg和丙泊酚[阿斯利康，RJ454，规格：500 mg/（50 mL·支）]2～3 mg/kg静脉诱导麻醉。然后用罗库溴铵[荷兰欧加农，T001716，规格：50 mg/（5 mL·支）]6～8 mg/kg促进气管插管。在氧气∶空气（1∶2），丙泊酚，瑞芬太尼和七氟烷维持下麻醉，间断性的追加罗库溴铵。术中呼吸机参数设置为：潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～14次/min，吸呼比1∶2，维持PETCO2为35～45 mmHg。气腹压力维持在10～12 mmHg，BIS 数值在40～60。手术结束前30 min，给予吗啡0.1 mg/kg iv和帕洛诺司琼0.25 mg iv，并停用吸入麻醉剂。在开始皮肤缝合时，停止输注瑞芬太尼和丙泊酚。皮肤缝合后，在患者切口处用0.75%罗哌卡因75 mg im进行局部浸润麻醉。所有患者出现自主呼吸后均常规予以新斯的明和阿托品拮抗残余肌松。

所有手术均由经验丰富的妇科医生根据标准化方案进行或监督，该方案具有一个10 mm和两个或三个5 mm腹腔镜Trocar，通过阴道去除子宫。在手术期间，腹内压保持在12～13 mmHg。手术结束时，通过手动压腹部并打开腹腔镜Trocar，将CO2排空。

在术后麻醉恢复室（Postanesthesia care unit，PACU），若患者出现疼痛评分>3分，麻醉医师使用静脉吗啡滴定镇痛，即每5分钟询问一次疼痛强度，并给予1～2 mg剂量的吗啡，直到达到足够的镇痛（NRS<4分）。1 h后，患者移至病房，当NRS≥4/10时，患者肛门给予吲哚美辛栓剂50 mg，如果NRS≥4/10，则肌肉注射哌替啶50 mg iv以缓解疼痛[15]。

1.3 观察指标及评价标准

测定患者的痛阈和耐痛阈，评估患者术后急性内脏痛和躯体痛的视觉模拟评分（Visual analogue score，VAS），并分別探讨患者的痛阈、耐痛阈与术后内脏痛、躯体痛之间的相关性。

1.4 统计学方法

1.4.1 样本量计算  根据预实验结果，R2值为0.04，取α为0.05，1-β为0.8，计算出需要至少191例患者。考虑到容许10%的失访率，预估需要213例患者。

1.4.2 统计处理  使用Stata 15统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）或者四分位距（IQR）表示，计数资料以构成比或率表示。用Kolmogorov-Smirnov试验测定正态性。本研究使用箱图或散点图来检测异常值。将痛阈、耐痛阈分别与术后内脏痛和躯体痛进行Pearson相关性检验，并行线性回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入排除的情况

本研究中共纳入213例患者，其中11例患者被排除，7例患者术前存在慢性躯体痛，2例患者术中转为开腹下子宫切除术，2例患者拒绝参与。共有202例患者被纳入最终的数据分析中。

2.2 患者一般情况和术后疼痛评分情况

202例患者的平均年龄为（47.3±7.6）岁，BMI为（23.7±3.2）kg/m2。本研究中有99例（49.0%）患者术后出现中至重度内脏痛，86例（42.6%）患者术后出现中至重度躯体痛。

2.3术前痛阈、耐痛阈与急性术后内脏痛的Pearson相关分析

经Pearson相关性分析，痛阈与内脏痛呈显著负相关（r=-0.319，P<0.05），耐痛阈与内脏痛之间也具有显著负相关性（r=-0.418，P<0.05）。见表1、图1～2。

2.4 术前痛阈、耐痛阈与急性术后躯体痛的Pearson相关分析

痛阈与躯体痛呈显著负相关（r=-0.246，P<0.05），耐痛阈与躯体痛之间呈显著负相关性（r=-0.284，P<0.05）。见表2、图3～4。

3 讨论

急性术后疼痛是一种伤害性刺激[3]，使患者产生应激反应，从而导致心血管系统、中枢神经系统、凝血功能、内分泌系统等发生剧烈变化，严重影响患者术后康复，增加患者术后并发症，延长住院天数，增加医疗费用。疼痛敏感度是目前预测术后疼痛价值最高的指标，其包括痛阈和耐痛阈。目前关于痛阈、耐痛阈测定方法的研究很多，但是这类刺激方法大多采用冷刺激、热刺激、化学刺激、针刺激等有创性的试验操作，在进行预测术后疼痛的同时，也给患者带来了一定的伤害[4-6]。TEAS具有镇静、镇痛、止吐以及促进术后康复等诸多优点[16-18]，所以本研究选用经皮穴位电刺激仪对患者的痛阈和耐痛阈进行测量。以期开拓TEAS临床应用范围的新思路。

TEAS是一种应用无创电极，是与穴位相结合的新型针刺疗法，它降低了创伤刺激，起始快、终止快，时间易于控制，操作简单，可重复性强，可以定量，是较为理想的测定患者的痛阈和耐痛阈的方法[19-20]。本研究电刺激部位均选择非优势手的合谷穴（在手背，第1、2掌骨间，当第二掌骨桡侧的中点处）和内关穴（腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间），统一标准进行比较。

腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术本是微创手术，但是现实中其术后疼痛的发生率远远高于预期。既往研究发现，腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术后急性疼痛包括内脏痛和躯体痛，其由于内脏痛和躯体痛的神经传导通路、炎症介质不同，投射至大脑位置不同，而且临床上不同的镇痛药，针对不同类型的疼痛治疗效果也不同。因此本研究尝试将急性术后疼痛的类型进行分类，分别研究痛阈、耐痛阈与术后内脏痛、躯体痛的相关性。本研究结果显示，躯体痛和内脏痛两者无显著相关性（P>0.05）。痛阈与内脏痛呈显著负相关（r=-0.319，P<0.05），耐痛阈与内脏痛之间呈显著负相关性（r=-0.418，P<0.05）。痛阈与躯体痛呈显著负相关（r=-0.246，P<0.05），耐痛阈与躯体痛之间呈显著负相关性（r=-0.284，P<0.05）。进一步证明TEAS痛阈和耐痛阈不仅可以预测术后内脏痛，也可以预测术后的躯体疼痛。

与既往研究不同的是，本研究选择了合谷、内关穴位进行测定痛阈和耐痛阈，而非三角肌中部。一方面这与TEAS治疗的部位保持一致，另一方面是因手位置的灵敏度高，且操作方便，易被患者接受。且本研究针对不同的术后疼痛类型进行了相关分析，也是与既往研究不同的方面之一。

本研究使用单一的经皮穴位电刺激TEAS方法测定痛阈和耐痛阈，而不评估其他测定方式，如没有冷热刺激与术后疼痛的相关性更高，这可能是本研究的局限性。但是在享用TEAS治疗带来的镇痛等临床效应的同时，能不能让TEAS在术后疼痛乃至不同类型术后疼痛预测方面有一定的临床应用价值，此点也是本研究的立题之本。所以，本研究在纳入标准和排除标准以及穴位选择方面参考了既往TEAS的相关临床研究的标准[21-22]。本研究主要针对术后疼痛发生率高的女性患者，而未研究男性，是否适用于男性有待进一步研究。

综上所述，患者术前经皮穴位电刺激的痛阈和耐痛阈可以预测术后内脏痛和躯体痛。术前痛阈或者耐痛阈越低，术后疼痛评分越高。临床上可以通过术前测定患者经皮穴位电刺激的痛阈和耐痛阈，客观地评估患者术后不同类型的急性术后疼痛并可以做出相应的针对性预防措施。

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（收稿日期：2020-12-17）